OBSERVATION II

P... (Catherine), 14 ans et demi, entrée à la Clinique le 8 février 1869, sortie le 15 avril 4869, n° 23, salle des femmes.

Le médecin qui l’a adressée à M. Richet, M. le D'' Spiral, avait constaté, il y a déjà trois ans, la présence d’une tumeur dans la narine gauche, ainsi que la déformation de la joue de ce côté. U y a deux mois, il eut l’occasion de revoir la malade; la tumeur avait augmenté de volume, pas cependant d’une manière bien notable.

La jeune fille, d’un tempérament lymphatique, s’était développée dans cet intervalle ; ses règles étaient apparues et venaient régulièrement tous les mois. Ce qui a décidé cette jeune fille à venir à Paris, c’est le désir d’être débarrassée de sa difformité.

En effet, si on l’examine de face, on s’aperçoit que le nez est dévié de gauche à droite de plus d’un centimètre à sa pointe, d’un demicentimètre à sa base. Il y a une déviation très-prononcée de la cloison. De plus, au lieu de la gouttière normale qui existe entre les faces du nez et la joue, on voit une saillie qui fait que la face gauche du nez se continue sans ligne de démarcation, avec le plan de la joue du même côté. La joue est par suite, ainsi que la pommette et la fosse canine du côté gauche, un peu plus saillante que les parties correspondantes du côté opposé.

L^œil gauche est un peu repoussé en dehors, sans qu’on puisse dire qu’il y a véritablement exophthalmie ou strabisme. Si l’on passe le doigt sur l’arcade orbitaire, on trouve, vers le sac lacrymal, une tumeur dure ayant à peu près le volume d’un noyau de prune. Le sac lacrymal lui-même est ordinairement distendu, soit par du mucus, soit par de l’air que l’on fait sortir par la pression.

En relevant la pointe du nez, on aperçoit dans la narine gauche une petite tumeur rosée, qu’il est facile d’atteindre avec le doigt. On éprouve d’abord, en la touchant, une sensation de mollesse; mais bientôt le doigt est arrêté par une tumeur dure qui crépite légèrement à une pression un peu énergique. Sondée avec une aiguille à acupuncture, elle ne s’est laissé pénétrer que tout à fait à la surface. L’examen amène un écoulement de sang assez notable. A gauche, la voûte palatine bombe légèrement du côté de la bouche et ne peut être déprimée.

L’arcade alvéolaire et les dents sont complètement saines. Le voile du palais est normal. On n’aperçoit pas la tumeur dans le fond de la bouche; mais le doigt introduit et recourbé en crochet derrière le voile du palais retrouve la tumeur avec les caractères que nous avons signalés à l’orilice antérieur des fosses nasales, et ne permettant pas au doigt de passer entre elle et la colonne vertébrale. Un stylet introduit dans les fosses nasales a pu parcourir toute la circonférence de la tumeur, excepté en haut.

La malade n’a jamais éprouvé de douleurs; rien du côté de la vision ni du cerveau ; pas d’étourdissements, sensibilité de la face partout conservée. Mastication et déglutition parfaitement régulières. Seule, la respiration est un peu gênée, et la malade obligée de respirer par la bouche. Jamais d’épistaxis. En présence de ces symptômes, M. Richet posa le diagnostic d’exostose des fosses nasales, sans oser alfirmer qu’elle eût ou non un pédicule, qu’elle fût celluleuse ou éburnée, penchant cependant plutôt pour cette dernière opinion.

L’extirpation fut décidée et pratiquée le 22 février de la manière suivante ;

Une incision est menée à gauche, du grand angle de l’œil à la cloison, en suivant le sillon naso-génien et contournant l’aile du nez, divisant ensuite la lèvre supérieure un peu à gauche de la ligne médiane. Les lèvres de la plaie une fois disséquées, M. Richet, avec la rugine d’Ollier, sépare le périoste des os du nez et du maxillaire [ jusqu’au trou sous-orbitaire, puis, avec la pince de Liston, coupe les os du nez, sans enlever la branche montante du maxillaire.

Jugeant dès lors la voie assez large pour extraire la tumeur, il a 1 cherché à appliquer un instrument en forme de forceps qu’il avait I imaginé pour cette circonstance, mais, ne pouvant parvenir à appli--| quer la seconde branche de cet instrument, il a demandé un ciseau I qu’il a glissé sur le plancher des fosses nasales; en cherchant par un I mouvement de levier à repousser la tumeur au dehors, la tumeur I s’est brisée en plusieurs fragments dont l’antérieur a pu être extrait I sans efforts. Restait toute la partie postérieure; un doigt introduit I par le pharynx l’a repoussée facilement en avant, et il a suffi de la I saisir pour l’enlever. Immédiatement introduit dans la vaste caverne-i occupée par la tumeur, le doigt a trouvé partout une membrane lisse I sans rugosités osseuses, qui pussent indiquer le point d’implantation I de la tumeur. Il est alors sorti un tlot de sang qui a été arrêté par'] une éponge introduite dans la cavité. Quelques artérioles seulement I ont été liées.

La lèvre supérieure a été réunie par quelques points de suture entrecoupée faite avec des aiguilles très-fines et des fils de soie. La partie supérieure de l’incision est rapprochée par une bandelette de diachylon.

Le 23. L’éponge est enlevée ; l’hémorrhagie se reproduit alors et est arrêtée par une irrigation froide pratiquée pendant quelques instants. Puis les lèvres de la plaie qu’on avait laissée béante pour pouvoir ôter l’éponge sont réunies par la suture entrecoupée. On fait dans la journée plusieurs irrigations froides dans la fosse nasale. Une compresse imbibée d’eau fraîche et appliquée sur la plaie forme tout

le pansement. , ^

23 février. On retire tous les fils, il n’y a point de réaction inüammatoire. Seulement, il se forme sur les bords de la plaie un exsudai plastique qui retarde un peu la guérison. Un moment même on put craindre un peu d’érysipèle; les bords de la plaie étaient rouges et

tuméfiés.

Cette tuméfaction qui envahit la joue et la po^tilin gauche de lèvre supérieure, persista quelque temps, ce qui faisait paraître la portion gauche de la lèvre un peu plus basse que la moitié droite.

Très-affaiblie par l’opération, et sans doute aussi par son séjour

l’hôpital, la jeune fille a été soumise aux toniques jusqu’au 16 avril 1869, date de sa sortie. A ce moraent-là, la joue gauche est encore un peu plus saillante que celle du côté opposé.

Description de la tumeur. La tumeur reconstituée après son ablation a à peu près le volume d'une grosse noix. Elle est partout envc-

loppée d’une membrane lisse et rosée tout à fait semblable à la membrane de Schneider. A la surface de cette membrane on voit de petites taches pellucides. Elle peut être facilement divisée en deux feuillets. Au-dessous d’elle se trouve le tissu même de la tumeur. Elle est composée d’un tissu aréolaire formé d’aiguilles, de trabécules osseuses, démontrées telles par le microscope, et qui semblent toutes converger et rayonner vers un centre commun. Dans l’intervalle de ces cannelures osseuses, se trouve une matière gélatineuse rougeâtre plus abondante à mesure que l’on s’avance vers le centre de la tumeur qui est creusé d’une véritable cavité. Si on comprime cette tumeur entre les doigts, on perçoit nettement la crépitation que l’on avait déjà sentie sur le vivant, et qui est manifestement due à la collision des aiguilles osseuses.

Le 15 octobre 1869, M. le D' Spiral, le médecin de la malade, a bien voulu nous transmettre par écrit les renseignements suivants sur ce qui s’est passé depuis le retour de cette jeune fille dans son pays :

a Sa santé a été généralement bonne, un peu anémique. Je lui ai fait suivre un régime fortifiant : viandes de boucherie, vin de quinquina et quelques ferrugineux.

«Pendant environ deux mois, elle mouchait quelquefois un peu de sang Les mucosités aujourd’hui ne sont plus sanguinolentes; mais quelquefois sont accompagnées de matières épaisses et dures, quoique sans odeur. La respiration est parfaitement libre, et rien ne peut faire supposer quelque lésion des fosses nasales. La santé générale est excellente aujourd’hui. La déformation de la joue a beaucoup '.diminué. (15 octobre 1869.) »

Une chose nous frappe tout d’abord dans ces deux observations, c’est que la tumeur a été enlevée par frag’ments,dans les deux cas. Un des caractères de ces tumeurs en effet est leur friabilité, elles s’écrasent pour peu qu’on les presse avec force. Ce caractère avait été noté sur le malade par M. Dolbeau qui sigmalait une certaine élasticité tenant, dit-il, à la texture de la tumeur. Il était plus frappant encore dans l’observation de M. Richet qui en examinant sa malade sentit dans

18G9 — Olivier.

la tumeur une crépitation qu’il crut devoir rapporter à un épanchement sang-uin à sa surface. Lorsque la tumeur fut enlevée, il n’y avait pas de sang* épanché et l’on retrouvait la même crépitation que sur le vivant. Il fut bien vite reconnu que cette crépitation tenait à la collision des aig-uilles osseuses les unes contre les autres. On pouvait après la reconstitution de la tumeur lui assig'ner dans les deux cas la forme à peu près et le volume d’une g’rosse noix. Elle était composée de la périphérie au centre d’une membrane rosée qu’on pouvait dédoubler en plusieurs feuillets, d’une coque osseuse, et eiiQn d’un tissu spong*ieux central. Revenons un peu sur chacune de ces parties.

1° La membrane enveloppante : la première couche est composée de cellules d’épitbélium cylindrique à plusieurs couches, présentant toutes un noyau volumineux, avec un ou plusieurs nucléoles. Sur une de ces cellules on a trouvé des cils vibratils. Au-dessous de celte couche épithéliale, du tissu conjonctif ondulé tel qu'on le retrouve dans la muqueuse normale.

Dans l’observation de M. Richet, la membrane enveloppante avait tout à fait l’apparence de la membrane de Schneider.

2" Coque osseuse. — Au-dessous de cette membrane, se trouvait la coque osseuse du tissu compacte présentant une épaisseur et une résistance un peu différente, suivant les différents points de la tumeur, et enfin au centre un tissu osseux, spongâeux, roug’eâtre, et présentant par places une g-rande mollesse. La disposition était un peu différente dans le cas de M. Richet; la coque osseuse très-peu résistante semblait comme percée d’une infinité d’orifices apprécial)les à la surface de

la tumeur à travers la membrane enveloppante, et si Ton divisait la tumeur, on la trouvait composée d’une série de colonnes, de trabéc'ules osseuses converg’eant, rayonnant toutes vers une cavilé située au centre de la tumeur; les intervalles que laissaient entre elles ces cannelures ainsi que le centre de la tumeur étaient remplis de cette matière roug’e, comme g-élatineuse, sigmalée dans l’observation de M. Dolbeau. Au microscope, la coque osseuse était à un deg*ré d’ossification aussi complète quecelledu frontal lui-même; quant à la matière roug’eâtre interposée, elle a été démontrée au microscope être composée des éléments de la moelle, médullocèles, myéloplaxes, et des éléments conjonctifs à l’état fusiforme. Dans aucun pointde la tumeur on n’a trouvé de cartilag*e.

Telle a été la structure de ces deux tumeurs ; voyons actuellement les tumeurs éburnées.

Tumeurs osseuses éburnées. — Nous les trouverons plus simples encore pour ainsi dire; comme pour les tumeurs osseuses celluleuses, je crois qu’il est utile de rapporter auparavant une observation que j’ai rédig’ée d’après des notes prises par moi au lit du malade et aux cliniques du professeur Richet.