DES DIFFÉRENTES FORMES DE LA TUBERCULOSE CUTANÉE

L'histoire de la tuberculose cutanée ne date que d'hier : elle ne remonte pas à plus de quinze ans. Jusqu'à cette époque, on ne trouve dans la littérature médicale que quelques données éparses sur ce sujet. C'es^t ainsi que nous voyons, dès 1844, Guersantpère (i] discuter la question du rapport à établir entre certains abcès dits scrofuleux du tégument externe et la tuberculose. De même, en 1861, Bazin (2) décrit de petites tumeurs cutanc^es, susceptibles de s'ouvrir en laissant échapper un peu de pus, et signale leur ressemblance avec les tubercules pulmonaires. Mais ce ne sont là

(1) Dictionnaire de médecine,

(2) Bazin, Leçons sur la Scrofule. 18G1.

que des vues isolées, des observations sans retentissement, et nous lisons dans l'ouvrag-e de Wirchow (i) : « La tuberculose se rattache si c'troitement à la scrofulose, qu'on ne trouve entre elles d'autres différences essentielles que la fréquence proportionnelle des inflammations dans des points (peau, conjonctive oculaire, muqueuse pharyngée) où le tubercule ne se voit que par exception ou pas du tout. » La possibilité de l'évolution d'un processus tuberculeux au sein du tissu dermique n'était donc apparue qu'à quelques rares esprits, et la chose se comprend aisément, si l'on se reporte aux notions de pathologie générale qui avaient alors cours dans la science.

D'une part, en effet, la loi de Louis régnait en maîtresse, et quiconque parlait de tuberculose avait en vue la tuberculose pulmonaire. Le poumon était, a priori, le théâtre des premières et principales manifestations morbides, et il ne serait venu à l'idée de personne de chercher ailleurs que dans la cavité thoracique les traces de la diathèse tuberculeuse. Du reste, il faut bien reconnaître que les moyens d'investigation directe, permettant d'affirmer un diagnostic en dehors des allures générales de la maladie, faisaient absolument défaut.

Il existait, d'autre part, une affection dont le cadre, élargi outre mesure, avait acquis une compréhension énorme, et englobait toutes les lésions cutanées un peu douteuses : j'ai nommé la scrofule. Toute maladie de la peau, survenant chez un sujet qui n'était manifestement ni syphilitique ni herpétique, revenait de droit

(i) Wirchow, Path, des tumeurs. Trad. franç. d'Aronsshon.

à la diathèse scrofuleuse. Cette dernière était, suivant une comparaison célèbre, le panier dans lequel on jetait tout ce qui était indéterminé. Le mot de Henle était vrai, surtout en dermatologie.

Une réaction violente ne tarda pas à se déclarer contre ces idées de pathologie générale. Les travaux de Brouardel, de Reclus sur la tuberculose des organes génitourinaires, de Wolkmann, de Lannelongue sur les tuberculoses osseuses et articulaires, en un mot, l'étude des tuberculoses localisées, fortement établie sur des preuves irréfutables, portèrent un coup fatal à la loi de Louis. En même temps, les recherches anotomo-pathologiques de Friedlander, Kœster, Charcot sur le follicule tuberculeux, la découverte du bacille de Koch, les inoculations expérimentales de Villemin, Chauveau, H. Martin, donnaient aux études actuelles un caractère de précision inconnu jusqu'alors. A l'aide de ces mo3^ens nouveaux d'investigation, la scrofule était vigoureusement attaquée et démembrée; son champ, jadis si vaste, se rétrécissait peu à peu, chaque jour lui enlevant, pour ainsi dire, une parcelle de son domaine primitif, tellement qu'aujourd'hui, par un renversement d'idées peut-être exagéré, elle en est réduite à défendre son existence comme entité nosologique.

Du moment où les notions nouvelles avaient pénétré dans les esprits, on peut dire que la tuberculose cutanée avaitpris naissance et s'était établie, au même titre qu'elles à côté de toutes les tuberculoses locales.

A. — La première lésion cutanée dont la nature tuberculeuse ait été reconnue, est constituée par des ulcérations survenant chez certains phtisiques, et dont le

siège de prédilection est le pourtour des orifices naturels, la bouche et l'anus. Leur mode d'apparition chez des sujets d'ailleurs manifestement tuberculeux, explique comment elles ont, les premières, éveillé les soupçons des observateurs : ce sont les idcératio?îs tuberculeuses proprement dites. Elles constituent la forme la plus rare de tuberculose cutanée. Nous n'y insistons pas davantage, car c'est celle que nous aurons spécialement en vue dans cette thèse.

B. — Bientôt on reconnut que certaines lésions serpigineuses, siégeant surtout à la face et au cou, et constituées par des masses qui, primitivement dures, ne tardaiènt pas à se ramollir par la fonte purulente de leurs produits, devaient être rattachées à la tuberculose. Les anciens dermatologistes les décrivaient sous les noms de phymata, d'abcès scrofuleux, de scrofulides serpigineuses, malignes, etc. C'est à propos de ces masses caséeuses intradermiques que Guersant pèrej^ Bazin avaient émis les opinions que nous avons rapportées plus haut. Mais c'est seulement en 1879 que Brissaud et Josias(i) établissent nettement, au point de vue histologique, la nature tuberculeuse de ces gommes scrofuleuses^ comme les avait appelées, dès 1868, Arm. Desprès dans son Traité de diagnostic chirurgical. Besnier leur consacre un excellent article dans le Dictiontiaire encyclopédique des sciences médicales.

Les recherches bactériologiques et expérimentales

(1) Brissaud et Josias, Des gommes scrofuleuses et de leur nature tuberculeuse, iîev. mensuelle de médecine et de chirurgie. Octobre-Novembre

(2) Besnier, Art. Gommes. Dictionnaire Dechambre.

vinrent bientôt confirmer les données de l'anatomic pathologique. Demme, Koch, Bouilly et Debove, Pellizari, LetuUe, trouvèrent des bacilles dans le pus des gommes scrofulo-tuberculeuses. Les inoculations fournirent aussi des résultats positifs à maints expérimentateurs.

En i885, au Congrès de la Société allemande de chirurgie, Wolkmann fait une communication sur la tuberculose de la peau : il parle des gommes scrofuleuses et de leur traitement. Dans la discussion qui s'ouvrit ensuite, Doutrelepont range formellement la gomme, qu'il appelle scrofulo-dermie, parmi les formes de la tuberculose cutanée.

C. — Mais on alla plus loin encore. Pour la plupart des dermatologistes, le lupus était regardé comme une des manifestations les plus caractéristiques de la scrofule, lorsque Friedlander affirma qu'il n'est autre chose qu'une forme de tuberculose cutanée. Tous n'acceptèrent pas l'idée nouvelle, et la lutte se poursuit encore aujourd'hui entre les partisans et les adversaires de la nature tuberculeuse du lupus. Les premiers, cependant, s'appuyent sur un faisceau de preuves véritablement imposant (i). Ces preuves sont empruntées à l'anatomie pathologique, à la recherche des bacilles de Koch, aux inoculations, enfin à la clinique.

a) Les lésions histologiques du lupus sont des lésions

(i) Voir Renouard, thèse de Paris, 1884.— Schachmann. Portes d'entrée et voies de propagation des bacilles de la tuberculose. Arch. génér. de médecine, mai i885. — Lupus et tuberculoses cutanées, par Ch. Laillier et A. Mathieu, Arch. gén, de médecine, juillet et août 1886.

tuberculeuses. MM. Ghandelux et Larroque (i), M. le professeur Renaut (2) l'ont surabondamment démontre. Le follicule du lupus, avec sa double tendance à la transformation fibreuse d'une part, caséeuse de l'autre, l'inflammation diffuse intercalée entre les nodules, sont tout à fait identiques à leurs similaires tuberculeux légitimes. L'atmosphère réticulée du follicule du lupus, découverte par Colomiatti, et donnée par lui comme un signe distinctif entre le lupus et la tuberculose, cessa d'être regardée comme telle, lorsque M. Champeil (3) eut démontré sa présence autour des gros follicules tuberculeux, se développant secondairement dans les nappes de sclérose pulmonaire, c'est-à-dire dans un tissu très analogue à celui du derme. Or, « ce qui, en anatomie pathologique, doit être considéré comme caractéristique, c'est l'évolution des lésions. Si deux néoplasies, construites sur un plan identique, offrent les mêmes caractères évolutifs, elles doivent se confondre dans une même désignation anatomique. Le nodule du lupus, qui naît, évolue, se propage comme le tubercule légitime, est un cas particulier de la tuberculose de la peau (4). »

b) Dès i883, les bacilles de la tuberculose ont été vus par Pfeiffer dans un lupus de la conjonctive. Demme les trouve dans trois cas. Cornil et Leloir les signalent également, mais en petit nombre.

L'année suivante, Doutrelepont rencontre des bacilles

(1) Anatomie et signification pathologique du lupus. Paris, A. Delahaye,

(2) Art. Dermatoses, Dictionn. Dechambre.

(3) Champeil, Arch. de physiologie, mars 1881.

(4) Renaut, loc. cit., V série, t. XXVIII, p. 254.

non seulement au niveau de la lésion locale, mais encore dans le sang d'une jeune fille atteinte d'un lupus facial et morte de méningite tuberculeuse.

Enfin, Richard Hebb (i) a trouvé aussi des bacilles dans un cas de lupus hypertrophique.

c) Un grand nombre d'inoculations ont été faites; quelques-unes seulement ont donné des résultats positifs.

Schuller et Hueter en i883, et après eux Cornil et Leloir, H. Martin, Koch, Doutrelepont ont eu des succès.

Pick (2) a obtenu un résultat important en reproduisant, à la suite de ses inoculations de lupus, des tuberculoses localisées à la peau.

dj A l'aide de la clinique, on a cherché à établir les rapports du lupus et de la tuberculose, soit en recherchant chez les lupiques l'existence d'antécédents tuberculeux héréditaires ou personnels, soit en démontrant la possibilité d'une infection générale consécutive à la lésion locale.

Renouard a donné dans sa thèse une statistique portant sur un nombre considérable de faits recueillis dans les services de MM. Besnier et Laillier. D'après ces statistiques, 20 à 21 °/odes lupeux sont en même temps tuberculeux d'autre part.

Doutrelepont arrive à un chiffre plus considérable. i5 de ses malades sur 35 lui ont signalé la tuberculose chez leurs ascendants, et il a pu constater plusieurs cas

(1) Briiish med. Journal, mars 1886, p. Sqo.

(2) Wien., med. Press , n» 49, 1884.

de transmission héréditaire du lupus. Il cite l'observation d'une jeune fille atteinte de lupus facial et d'abcès du cou, et qui mourut de tuberculose méningée et pulmonaire : d'après lui, le lupus a été la source de l'infection.

Leloir (i) a rapporté des observations dans le même sens. Un foyer lupique de la main devient l'origine de l3anphangites tuberculeuses, avec productions de gommes scrofulo-tuberculeuses développées le long du trajet des lymphatiques atteints, et détermine finalement, par absorption du virus tuberculeux par les lymphatiques du membre supérieur, une tuberculose pulmonaire du côté correspondant. Dans 4 autres cas, il a vu des lymphangites réticulaires érysipélatoïdes partir des foyers lupiques et être suivies d'infection générale. D'après lui, les faits se succéderaient de la façon suivante : le virus, parti du foyer lupique, détermine ces érysipèles, envahit les ganglions cervicaux et gagne finalement les poumons.

Bien que des objections sérieuses aient été élevées contre cette série de démonstrations, le lupus a cependant pris sa place parmi les formes de tuberculose cutanée.

C'est l'opinion de Besnier, Leloir, Renouard, Cornil, Renaut, en France ; de Doutrelepont, Demme, Pick, en Allemagne ; Hyde (2), White (3), Hebb, en Amérique et en Angleterre ; d'Ambrogio Bertarelli (4), en Italie.

(r) Leloir, Sur les rapports qui existent entre le lupus vulgaire et la tuberculose. Ann. de Dermat. et de Syphilis., 25 juin 1886.

(2) Journal of cutaneous and venereal diseases. Nov. et de'c. i885.

(3) The Boston medic. and surgical Journal. Oct. i885.

{^)Compte rendu de l'hôpital de Milan de iSjgà 1884. Milan, i885.

D. — Enfin nous devons signaler une dernière forme de tuberculose cutanée, décrite en i885, par Riehl (i), sous le nom de tuberculose verruqueuse de la peau. Elle se présente sous forme de placards de dimensions variables, siégeant à la face dorsale de la main et des doigts. Chacun de ces placards est constitué par trois zones concentriques : à la périphérie, un simple liséré érythémateux, en dedans une zone caractérisée par la présence de petites pustules superficielles, enfin, au centre, un massif saillant, à surface irrégulière et recouvertes d'excroissances papillomateuses et cornées. Dans l'intervalle des papillomes se voient des rhagades, des érosions, et la pression en fait sourdre, comme d'une écumoire, de petites gouttelettes de pus. La lésion s'étend par sa périphérie, tandis qu'au centre, elle est en voie de rétrocession et de guérison : finalement, les papillomes disparaissent, laissant à leur place une cicatrice squameuse, mince et superficielle.

Cette affection se rencontre chez des sujets vigoureux, ayant des occupations qui les mettent en rapport avec les animaux domestiques ou les substances animales.

La nature tuberculeuse de cette lésion est établie par l'examen anatomo-pathologique, qui y révèle des altérations identiques à celles du lupus, et par l'existence constante des bacilles de la tuberculose.

Après une durée variable de 2 à i5 ans, l'affection guérit spontanément. C'est une tuberculose absolument locale, qui jamais n'a déterminé d'infection générale.

(i) Viertel. Fûr Dermat, und Syphilis. 1886. Heft. i. Voir Merklen, Ann. de Dermat. et de Syphil. 1886. P. lyS.

Il convient de rapprocher de la lésion décrite par Riehl le tubercule anatomique vulgaire. On sait que depuis longtemps déjà MM. Vidal, Besnier, Verneuil le considèrent comme un accident tuberculeux, dû à une inoculation accidentelle. Les preuves directes, celles que pouvaient fournir l'anatomie pathologique et la recherche des bacilles spécifiques, manquaient encore, lorsque parut le mémoire de Riehl. On ne tarda pas à admettre l'identité absolue de la- tuberculose verruqueuse et du tubercule anatomique, et, appliquant à ce dernier les constatations anatomiques et bactériologiques de l'auteur allemand, on regarda comme démontrée la nature tuberculeuse du tubercule anatomique. Riehl et Paltauf, d'ailleurs, sans conclure d'une façon formelle à l'identité des deux lésions, avaient néanmoins signalé leur ressemblance. Ils apportaient, en outre, dans le mémoire même où la tuberculose verruqueuse était décrite, une preuve en faveur de la nature -tuberculeuse du tubercule des anatomistes. Ils avaient pratiqué l'examen d'un tubercule enlevé au D'' Kolisko, et y avaient trouvé les lésions anatomo-pathologiques caractéristiques de la tuberculose, ainsi que les bacilles spécifiques. Depuis lors, M. Raymond (i) a également décrit des tubercules anatomiques, avec lésions tuberculeuses et bacilles de Koch(2).

(1) Raymond, Contribution à l'étude de la tuberculose cutanée par inoculation directe. France médicale, n" gg, loo, loi. 1886.

(2) Nous n'admettons pas, pour notre part, la nature tuberculeuse de tous les tubercules anatomiques. Notre excellent ami le D' Auguste Pollosson, a bien voulu nous donner communication d'un travail, encore inédit, où est relaté l'examen anatomo-pathologique de quatre tubercules anatomiques dont trois appartenaient à des médecins et un à un garçon

Ainsi, nous trouvons décrites jusqu'à ce jour quatre formes de tuberculoses cutanées : les ulcères tuberculeux, les gommes scrofulo-tuberculeuses, le lupus, et enfin la tuberculose verruqueuse de Riehl, à laquelle il faut rattacher au moins certains tubercules anatomiques. Ces préliminaires posés, nous allons aborder l'étude de la première de ces variétés , les ulcérations tuberculeuses proprement dites.

Notre maître, M. le professeur Poncet, dans le service duquel nous avons recueilli les cas qui nous ont servi d'objets d'étude, a bien voulu accepter la présidence de notre thèse. Nous sommes heureux de saisir cette occasion pour le remercier ici publiquement de la bienveillance qu'il n'a cessé de nous témoigner pendant le cours de nos études médicales et de notre internat.

C'est M. le professeur Renaut qui a examiné nos préparations microscopiques et contrôlé nos résultats. Sa haute compétence en dermatologie nous a été d'un précieux secours. Nous lui adressons nos plus vifs remerciements pour la complaisance avec laquelle il s'est mis tout entier à notre disposition.

d'amphithéâtre. Les lésions observées ne rappellent nullement celles de la tuberculose. Il s'agit d'une inflammation, sans caractères spécifiques, distribuée autour des vaisseaux sanguins, et dessinant exactement le réseau vasculaire de la peau. Ces lésions dermiques sont accompagnées d'une hypertrophie considérable du système papillaire. Les bacilles de la tuberculose n'ont pas été constatés. Enfin^ les personnes auxquelles ces tubercules ont été enlevés il y a 5 ans, sont toutes, à l'heure actuelle, dans un état de santé excellent. Il nous semble donc qu'on ne saurait affirmer d'une façon absolue et générale la nature tuberculeuse du tubercule anatomique. Il est possible que cette affection constitue une lésion réactionnelle, en quelque sorte banale, susceptible d'être engendrée par la pénétration au sein du tissu cutané de plusieurs microbes différents; le bacille de la tuberculose ferait partie de ce groupe.

Nous remercions également M. le professeur Arloing, qui nous a généreusement ouvert les portes de son laboratoire, soit à la Faculté, soit à l'Ecole vétérinaire.

Enfin — car nous avons mis à contribution toutes les complaisances — que nos amis M. le D'' G, Roux, chef des travaux du laboratoire de M. le professeur Lépine, et M. le D"" Honorât, préparateur du cours d'anatomie générale, reçoivent l'expression de notre sincère reconnaissance pour les services qu'ils nous ont rendus.