I. — PRIMO-INFECTION RÉCENTE ET PHTISIE

La connaissance de la primo-infection de l’adolescent et de l’adulte jeune est suffisamment établie et ne nous arrêtera pas longtemps. Voici, rapidement évoqués, les faits sur lesquels elle se fonde.

Le recul de l’index tuberculinique.

A l’époque même où les grandes séries d'épreuves tuberculiniques pratiquées sur l'enfance des villes montraient 1a quasi-universalité de l'infection à la puberté (Mantoux, von Pirquet, Ganghoffer, Grysez et Letulle) quelques auteurs avaient trouvé chez des adolescents ou des adultes jeunes un taux d’infection

EEE CSS moins élevé (variant entre 43 et 61 %, Andersen, Æverland, Arnfinsen). Ce n’est toutefois qu’en 1927 à la suite des publications de Phélébon et de Heimbeck que cette notion s’imposa. Phélébon trouve chez les ruraux du Loir-et-Cher un taux de cuti-réactions positives de 25 % à 18-19 ans et de 62 % à 25 ans. Heimbeck chez les élèves infirmières de l'hôpital

d’Ullvaal, âgées d'environ 20 ans trouve 48 % de

résultats positifs contre 52 %, de négatifs.

Dans les années qui suivent de nombreuses statistiques confirment les observations de Phélébon et de Heimbeck : en France, Vaucher sur des étudiants (70 % de résultats positifs), Courcoux et ses élèves

sur des étudiants (69 %) et des infirmières (80 ©),

Debenedetti et Foret, dans l’armée (52,7 %), Troisier, Bariéty et P. Nico chez les étudiants en :médecine (84%) chez les soldats (77 %) et chez les infirmières (71,9 % de 19 à 23 ans, 85 % de 23 à 30 ans). Par ailleurs, divers travaux montrent que le taux de réactions positives à la tuberculine dépend du milieu social (Heimbeck) et de la vie à la campagne ou à la ville (Arborelius), ou en collectivité (travaux américains sur les étudiants des universités de Pensylvanie, et de Yale). La plupart de ces faits ont d’ailleurs été analysés en détail dans le rapport de Scheel au Congrès de Lisbonne de 1937. Ils démontrent qu’une proportion notable d'individus variable suivant les milieux atteint l’âge adulte sans présenter les signes

tuberculiniques de l'infection tuberculeuse.

AU es

Les manifestations cliniques de la primo-infection de l'adulte.

La fréquence des manifestations pathologiques dues à la primo-infection de l'adulte ressort des statistiques de morbidité comparée chez les individus anergiques et allergiques exposés à la contagion.

Chez les élèves infirmières de l'Hôpital d’Ullvaal observées de 1924 à 1933, Heimbeck trouve une morbidité nettement plus fréquente (34,3 %) chez les anergiques que chez les allergiques (4,3 %). Les autres statistiques dans différents milieux concluent dans le même sens (Scheel chez les étudiants en médecine, Heimbeck chez les habitants d’Oslo, Ustevedt chez les écoliers de Trondheim, Anders Kristenson chez les élèves infirmières d'Upsala, etc...). Elles montrent toutefois dans l’ensemble des taux de morbidité moins élevés. Ces manifestations cliniques, lorsqu'elles existent, sont précoces, diverses dans leur forme et leur gravité. Elles ont été mises en évidence dans les pays Scandinaves par Heimbeck, Kristenson, Ustvedt, Wallgrenn, Arborelius, en France, par Troisier et Bariéty, avec leurs élèves T. de Sanctis Monaldi et surtout Nico (en 1933, 1932 et 1937), par Courcoux et Alibert en 1935 ; en Amérique par Lees et Myers. Elles consistent en érythème noueux, symptôme précoce par excellence, en pleurésie, en lésions pulmonaires du type infantile ou d'aspect banal.

su

HMS ie

Primo-infection et phtisie.

Des lésions pulmonaires d'aspect banal peuvent donc être une des modalités cliniques de la primoinfection. Le fait signalé par Heimbetk (1933), Anders Kristenson (1933), Arborelius (1930), Opie (1935), Courcoux et Alibert (1935), est peu fréquent, mais non exceptionnel.

Dans le travail de Courcoux et Alibertil est signalé 3 fois sur 13 cas avec manifestations pathologiques et sa fréquence égale celle des autres manifestations. Toutefois dans ces travaux il s’agitavant tout de caractériser la primo-infection et les faits ne sont pas envisagés sous l’angle de la phtisie.

Mais, en 1937, Troisier et Bariéty rapportent deux observations indubitables de tuberculose pulmonaire de type « adulte » après virage de la cuti-réaction chez de jeunes adultes. Ils rappellent que des faits analogues ont été signalés par Willard, B. Lopez, I. L. Wilson. Enfin, Scheel, la même année au Congrès de Lisbonne admet que le problème de la phtisie doit être rattaché pour une bonne part à celui de la primoinfection. Son opinion se fonde à la fois sur les faits cliniques et sur les données statistiques (Heimbeck) montrant que les courbes de la primo-infection et de la morbidité tuberculeuse ont leur point culminant à des âges voisins : entre 15 et 20 ans pour la primo infection, entre 20 et 30 ans pour la morbidité tuberculeuse. On peut donc penser que l’une dépend di-

AO

rectement de l’autre. Cette opinion paraît discutable à Etienne Bernard et Weil ; la phtisie est particulièrement fréquente de 20 à 30 ans, mais observent-ils très justement, il en était déjà ainsi alors que le taux de l'infection dans l'enfance était plus élevé. Mise à part la question de terrain, l'explication en serait, d'après L. S. T. Burrel, la résistance différente opposée à l’agression bacillaire par les lymphatiques pulmonaires de l'enfant (résistance faible, diffusion du processus tuberculeux) et ceux de l’adulte (résistance plus forte, localisation du processus). On peut aussi reprocher aux statistiques d’être assez vagues, et de ne pas tenir compte, par exemple de l'influence du milieu, et de l’exposition à la contagion, ce qu’avaient méconnu en somme les statistiques de réactions tuberculiniques qui établirent autrefois l'universalité de l'infection de l'enfance. ao

Si nous manquons de données statistiques sûres en revanche un travail récent de Malmros et Hedvall, s’ajoutant aux observations de Troisier et Bariéty, et au travail de Courcoux et Albert, verse des faits intéressants au débat. Ce travail concerne 47 étudiants où élèves infirmières âgés de 21 à 22 ans environ, et ayant d’abord réagi négativement à la tuberculine. Les manifestations pathologiques survenues chez ces sujets après virage de la cuti-réaction ont été suivies minutieusement. En particulier, dans 19 cas la radiographie a mis en évidence de petites taches siégeant au sommet, assez souvent bilatérales ; 8 de ces foyers ont eu une évolution progressive et les auteurs les