A NOS MAITRES A L'HÔPITAL DE SAINT-NAZAIRE

MM. ces Docreurs MÉLOCHE, VERDIER, LETELLIER, POUSSIÉ, JAGOT Er DUBOIS.

Dont nous avons eu l'honneur d'être l'interne.

Introduction.

Le but de cette étude est sans prétentions. Pendant notre passage dans le service du professeur Bezançon à la Clinique de la Tuberculose, nous avons eu l’occasion d’observer quelques malades atteints d’amylose rénale.

Mais nous avons été surpris des différences cliniques que présentaient ces cas avec les formes classiques de cette affection et nous avons pensé à faire des formes frustes de l’amylose rénale le sujet de notre thèse inaugurale.

D’autre part, la fréquence très relative de cette maladie chez les tuberculeux pulmonaires avérés nous a conduit à reprendre l'étude des causes et des facteurs pathogéniques de cette dégénérescence.

Nous avons été aidés dans cette tâche par notre Maître M. le professeur Bezançon; il nous a guidé avec sa grande expérience clinique et nous a inspiré les meilleures de nos idées. Qu'il reçoive ici assurance de toute notre gratitude pour l'accueil toujours si aimable qu’il nous a réservé dans son service.

Nos remerciements vont également à M. Guillaumin, qui a bien voulu nous consacrer un peu de son temps précieux pour s’occuper personnellement des dosages de l'équilibre lipido-protidique de nos malades ; à M. Delarue : il nous a aidé de ses conseils avisés dans une question si délicate et tellement débattue.

La question de la néphrose amylôïde a été particulièrement étudiée dans ces dernières années. Alors que le tableau clinique de l'affection paraissait être définitivement brossé et que M. Kindberg, dans sa thèse inaugurale avec son syndrome d’hyperfonctionnement rénal, paraissait y

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avoir mis une dernière touche, une série de publications venaient, à partir de 1927 et 1928, donner un regain d’actualité à la maladie amyloïde. On insistait surtout sur la fréquence avec laquelle le processus dégénératif se combine aux altérations de néphrite et on montrait combien étaient arbitraires certaines notions jusqu'alors admises : à savoir la formule morte du culot urinaire, l’azotémie et la constante d'Ambard au-dessous de la normale.

A vrai dire, on reprenait là un problème déjà longuement débattu, de nombreux auteurs (Brault et Courcoux, Rist et Léon Kindberg) considérant l’amylose rénale comme une affection autonome, d’autres auteurs (Lecorché et Talamon, dans leur Zraité des Maladies du rein, Chauffard et Laederich, Castaigne, Landouzy et Léon Bernard) ayant tendance à en faire une lésion contingente, au cours d’une néphrite chronique.

Par ailleurs, l'étude plus fréquente de l'équilibre lipidoprotidique du sang de tels malades établissait des rapports nombreux entre amylose et néphrose lipidique d’Epstein. Vollar et Fahr pouvaient ainsi dans leur classification grouper les infiltrations amyloïdes et lipoïdiques du rein sous le nom de néphroses ou états dégénératifs qu’ils opposaient aux néphrites, processus inflammatoires.

Bennhold, en 1922, découvrait un procédé nouveau qui permettait de colorer électivement la substance amyloïde : le rouge congo. Paunz, modifiant légèrement la technique, faisait de ce colorant un procédé de coloration vitale et dépistait ainsi de nombreuses formés atypiques de l’amylose rénale. M. Abrami, Mme Bertrand-Fontaine et leurs élèves pouvaient ainsi présenter, en 1931, à la Société médicale des hôpitaux, un certain nombre de formes de l’amylose rénale s’éloignant par beaucoup de points du type classique.

Certaines des formes que nous avons pu observer à la Clinique de la Tuberculose se rapprochent des formes décrites par ces précédents auteurs et nous nous sommes crus autorisés à reprendre leur description. D'autre part, si l'exploration au rouge congo constitue un progrès considé-

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rable pour le diagnostic clinique de l’amylose, nous savions que cette méthode n'était pas exempte d'erreurs, et si certaines d'entre elles étaient faciles à écarter, d’autres étaient plus difficiles à éliminer. En effet, l’affinité du tissu réticuloendothélial pour le rouge congo est connue depuis plusieurs années et Adler, Reimann et Dieryck en avaient déjà étudié les modalités. [’excitation par un agent ou une infection diverse pouvait donc suffire à faire fixer par ce tissu une quantité plus grande de rouge congo, et, partant, pouvait être une cause d’erreur importante.

Nous avons donc essayé ce procédé d'exploration clinique chez quelques malades atteints d'une infection subaiguë des voies respiratoires, telle qu’un abcès du poumon, et nous verrons que, chez ces malades, la fixation du rouge congo a été minime et n’a jamais atteint la totalité de la substance colorante, comme cela se voit dans l'amylose.

L'étude des facteurs pathogéniques de l’amylose, remarquablement exposée dans les travaux de Letterer et résumée dans un excellent mémoire d'Oberling (1927), a été reprise dans le service du professeur Bezançon, et nous avons pu constater que la substance amyloïde paraissait être la résultante d’un déséquilibre lipido-protidique avec hyperglobulinémie. Mais, à côté de cette cause générale, il y aurait, comme Letterer et Oberling y insistent, une cause locale, importante, mais mal connue dans la pathogénie des amyloses.

Tel est le but de notre travail. Il est modeste, mais nous serons heureux s’il permet aux nombreux chercheurs d'y trouver une confirmation de leurs idées ou s'il peut donner une orientation particulière à leurs études.

Historique.

La substance amyloïde est reconnue pour la première fois dans le parenchyme hépatique par Portal en 1813 puis, au niveau du rein, par Meckel (1816).

Rokitansky (1842) l’a décrite sous le nom de « métamorphose lardacée du rein ».

En 1853, Meckel colore la substance amyloïde en brun par l’iode et découvre la réaction iodo-sulfurée.

Wirchow, à cause de cette réaction, considère cette substance comme un hydrate de carbone et propose à cette surcharge rénale le nom de dégénérescence amyÿloïde.

Depuis, les travaux se sont multipliés et ont porté surtout sur la constitution chimique de cette substance.

Schmidt en fait le premier un corps non pas ternaire, mais quaternaire, et il le fait entrer dans le cadre des matières albuminoïdes.

En 1894, Oddi, poussant plus loin ces recherches, isola dans lamyloïde l’acide chondroïtine-sulfurique et déclare que l’amyloïde résulte d'une combinaison d’une albumine particulière avec l'acide précité.

Cependant, Oddi ïisolait la substance amyloïde des organes par digestion artificielle, laquelle croyait-on, n’altérait pas chimiquement ce corps.

Hannsen (1908), au contraire, étudiait ce corps après brassage mécanique prolongé et, ainsi obtenue, l’amyloïde ne contenait pas d'acide chondroïtine-sulfurique.

Nous verrons que tous les travaux n'ont pas encore éclairciles rapports exacts de l’acide chondroïtine-sulfurique avec la dégénérescence amyloïde.

Dans un domaine un peu différent, les auteurs s’attachaient à la reproduction expérimentale de l’amylose.

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Déjà, en 1888, Bouchard et Charrin réussissent à provoquer l’amylose chez l'animal par l'injection de pus bleu, mais ils admettent que ce pus n’agit pas par action directe, mais par une altération spéciale du sang. Et en 1894, Brault, dans le traité classique de Charcot et de Bouchard, signalait cette modification particulière des humeurs et. écrivait: « C'est à définir cet état dyscrasique que doivent être dirigée toutes les recherches. »

En 1898, Nowack produit l’amylose chez la poule par injection de bouillon putréfié.

Peu à peu, on en vient à admettre que l’amylose est le résultat de la mise en liberté d’albumines dégradées.

Kuczynski (1922) reproduit l’amylose en nourrissant des souris avec du fromage et du pain. Il admet que c’est la caséine elle-même qui se transforme en amyloïde et se dépose sous cette forme dans les tissus. En effet, il obtient les mêmes résultats par le caséinate de soude.

Letterer reprend la question et publie en 1927 un très important mémoire où il passe en revue toutes les notions jusqu'alors connues sur l’amylose expérimentale. Il obtient la substance amyloïde en traitant des souris par des injections répétées de caséine, mais il arrive à ces mêmes résultats au moyen d’autres albumiues (gélatine, zéine, nucléine des levures). Il se demande si les albumines injectées n’agissent pas par un mécanisme de choc humoral, et utilisant le soufre colloïdal, il parvient également à reproduire l’amylose. Etudiant les modifications humorales chez tous ces animaux, il retrouve toujours un bouleversement de léquilibre entre sérum-albumine et sérum-globuline du sang avec hyperglobulinémie, ceci aussitôt avant l’apparition de l’amylose.

Achard, Bariéty, Codounis et Hadji Georges reprennent, en France, ces mêmes expériences en traitant des chiens par des injections intra-veineuses de caséinate de soude. Ils arrivent, eux aussi, à reproduire cette dégénérescence amyloïde et retrouvent les mêmes modifications humorales que celles déjà notées par Letterer.

Le tableau clinique de l'affection se modifie également.