LA CRISE HYPOTHERMIQUE DANS LA PERFORATION INTESTINALE

La perforation intestinale est, plus encore que l'hémorrabie, l'événement le plus redouté du médecin au cours d’une fièvre typhoïde. C’est l’épée de Damoclès suspendue sur la vie du malade pendant les longues semaines de l’évolution de la dothiénentérie et même pendant la convalescence. Le tableau clinique de la perforation doit être parfaitement connu, car, en présence de cette complication, un diagnostic immédiat s'impose, suivi, à brel délai, de Fopération, seule capable alors de donner quelques chances de salut au malade. Etant données la multiplicité et la variabilité de ses symptômes, ce diagnostic qui paraît au premier abord assez simple, peut présenter beaucoup d'incertitudes etmême d'erreurs absolues.

Dans la vraie perforation, le médecin est appelé près d’un malade qui vient de ressentir une douleur subite et spontanée à l'abdomen. :

Ce signe du début est certainement le meilleur, mais d'assez nombreux cas sont cités, dans la littérature médicale, où il est très atténué et même parfois complètement absent.

Cela s'explique le plus souvent par un état d’adynamie extrême du malade. Le cas inverse peut également se produire et cette exquise sensibilité de l'abdomen existe alors en l’absence de toute perforation.

Le second signe important est représenté par des hoquets, des vomissements bilieux et poracés. Ici encore leur absence peut être constatée.

ro Ale.

On a noté l'absence de selles et de gaz, la rétention d'urine. Nous ne pensons pas qu'il faille attacher trop d'importance à ce dernier signe, car il est tardif. Attendre qu'il se présente risquerait d’être fatal au malade.

D'autre part, tous les typhiques ne sont pas diarrhéiques. Sous l'influence du traitement ou de dispositions personnelles, on voit beaucoup de dothiénentéries évoluer sans diarrhée et même présenter de la constipation. Il nous faut également signaler les frissons auxquels le malade se trouve en proie, lesquels sont certainement assez inconstants mais peuvent cependant venir aider au diagnostic, ainsi que ce facies grippé qui ne doit pas être négligé.

Généralement, dans la fièvre typhoïde, le pouls n’est pas en rapport avec la température. Pour une pyrexie de 40 degrés, il est fréquent de le voir à 100-110 au plus. Ici nous le verrons monter à 130-140 pulsations à la minute. Il devient mou, petit, dépressible. Il y a exagération du dicrotisme et souvent il devient impossible de le compter ou même de le sentir. Puis survient un ralentissement notable des mouvements, les bruits du cœur sont assourdis à l’auscultation.

Il convient cependant de remarquer que l’on a eu des cas de perforation sans modification sensible du rythme cardiaque. La température qui était entre 39 degrés et 40 degrés, tombe brusquement entre 35°8 et 36°5, pour remonter ensuite progressivement et dépasser de quelques dixièmes et même d’un degré la température primitive.

Le professeur Dieulafoy qui attachait une grande valeur diagnostique à ces modifications de la température a insisté sur les « chutes brusques de température » et a montré comment elles sont différentes de la défervescence qui annonce la guérison, de d'hypothermie des hémorragies intestinales.

La défervescence brusque de guérison s'accompagne d’un mieux général et ne fait pas d’hypothermie brusque. Dans l’hémorragie intestinale, la chute est brusque et rapide, de même la réascension, et non progressive comme dans la perforation.

En résumé, comme l’a dit Quénu, et c’est ce dont on aura

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pu se rendre compte au cours de cet exposé, « aucun signe n’a de valeur absolue ». |

Le diagnostic de fièvre typhoïde ayant été posé, malgré la diversité et l’inconstance des éléments de reconnaissance de la perforation intestinale, ‘une erreur toujours possible sera rendue exceptionnelle si le praticien se base, pour l’éviter, sur la présence ou l’absence de hoquets, de vomissements, de frissons, sur le facies, l’état du pouls de son malade, la sensibilité de l'abdomen. Cependant, pour bien insister sur la non-certitude du diagnostic, nous citerons l’observation suivante recueillie par M. Paul Claisse, de l'Hôpital de la Pitié

M. D.., âgé de 16 ans, est soigné salle Rayer, n° 33, pour une fièvre typhoïde de moyenne intensité. Séro-diagnostie positif. Aucun accident notable pendant dix jours. Le 18 octobre, vers Le 16° jour de la maladie, fa tempéralure qui était la veille de 39°2 est tombée à 36°8. Le malade a eu à deux reprises des vomissements bilieux. Il a les traits tirés, le nez pincé, le pouls est petit, à peine saisissable, ralenti à 60. Les bruits du cœur sont assourdis. Il n’y à aucune douleur. L'’abdomen est normal : ni rétraction, ni météorisme, ni défense de la paroï. Néanmoins, on suppose une perforation. Le malade est opéré. Chloroformisation rapide. Incision latérale. Le périloine est sain, on ne trouve aucune lésion intestinale. On suture la plaie. L'opération à duré un quart d'heure.

Le lendemain, la température remonte à 39°8, puis redescend prosressivement à la normale. Courte rechute dix jours plus tard. Gué-

rison.

Que l’une et l’autre, perforation et hémorragie, fassent défaut, on pensera à un accident plus rare : urémie ou insuffisance hépatique.

Telles sont les causes les plus habituellement connues de cès abaissements brusques et spontanés de la température chez les typhiques. Diarrhée très abondante, sueurs profuses, gangrènes, escarres, pyohémie peuvent, à titre exceptionnel, être ajoutées à cette liste.

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Il faut bien savoir que ces causes ne sont pas les seules. A côté des crises hypothermiques dues à des complications de la maladie, il en existe d’autres indépendantes, en ns Neo du moins, de toute complication.

On distingue aujourd'hui 2 variétés cliniques de vraies crises hypothermiques encore appelées crises hypothermiques essentielles : la crise hypothermique légère et la crise hypothermique grave. La première, comme son nom l'indique, est la foie bénigne. Connue depuis Wunderlich, elle ne s’accompagne d'aucun autre phénomène. D'après cet auteur, on l'observerait surtout du septième au onzième jour. Elle a été cependant observée à une époque plus avancée de la maladie

La forme grave est beaucoup plus bruyante. A la chute brusque de la température s'ajoutent des symptômes nerveux et cardiaques très impressionnants.

Le malade est pris d'une violente sensation de froid, il est secoué de tremblements rapides, son visage est pâle, couvert de sueurs froides, il a les traits tirés, les yeux creux, lèvres et doigts sont souvent cyanosés; la cube est tombée de 40 degrés à 36°, 35° et même parfois 834 degrés. La respiration est haletante, le pouls petit, parfois insensible, ralenti (Tissot).

Mentionnée par Liebermeister, Criesinger, Bernheim (de Nancy), Rosenthal, Villaume, cette forme grave fut étudiée à nouveau en France par Tissot, Paul Léger, U. Monnier.

D'après ces auteurs, la crise dure un temps variable, quelques heures, par exemple, puis la température remonte progressivement à son niveau habituel.

Il est hors de doute, que ces deux formes, légère ou grave, sont dues à un même trouble fonctionnel. Entre elles, on ne trouve qu'une différence de degré, d'intensité.

C'est, semble-t-il, une règle en pathologie générale, qu’une toxine microbienne produise, sur une même espèce animale, des effets thermiques différents suivant la dose injectée : employée à faible dose, elle détermine de l’hyperthermie: injectée à dose élevée, elle va donner de l’hypothermie et des phénomènes de collapsus. Mais comment alors peut-on expli-

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quer que cette chute thermique devienne souvent le prélude d’une marche rapide vers la convalescence ?

Jusqu'à présent, une seule explication semble s'imposer

L'organisme, profondément infecté, par la toxine typhique

“agissant principalement sur son centre thermique et accessoirement sur les centres vaso-moteurs, respiratoire, cardiaque, réagirait violemment et réussirait, dans les cas heureux, à neutraliser ces toxines. L’élévation nouvelle de la température au-dessus de son point primitif semble donner quelque poids à cette explication.

Un dernier mot sur leur traitement nous semble utile,

Un des meilleurs moyens à employer sur-le-champ est l'huile camphrée en injections sous-cutanées. L'application de glace sur la région précordiale sera excellente. Des frictions stimulantes, des préparations à base d'alcool, du café, du champagne, une potion à l'acétate d’ammoniaque devront être conseillés. Il sera, certes, utile pour le médecin de dégager sa responsabilité, aux yeux de la famille, en prévenant cette dernière du danger couru par le malade.

Der os XII.

(Due à l’obligeance de M. le D' Fr. LEURET.)

Mile J. L..., âgée de 24 ans, fait appeler le médecin le 18 août 1926. Elle se plaint de ressentir depuis quelque temps de la céphalée et de se sentir fatiguée, sans énergie. Depuis’ quatre jours, la malade garde le lit, ayant de la fièvre, des diarrhées fétides jus d’abricot et se sentant fatiguée.

A l'examen de la malade, le diagnostic de fièvre typhoïde semble s'imposer : malade pâle avec pommettes rouges, langue très sale, ventre ballonné, sensible à la palpation, avec gargouillements dans la fesse iliaque droite. La malade présente des taches rosées lenticulaires sur l’abdomen, état de stupeur, température, 39°6. Splénomégalie, foie un peu gros.

Durant quelques jours, la situation reste stationnaire, la fièvre