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Observons encore que les cas de primo-infection tardive ont été rencontrés chez de « jeunes adultes », alors que nos observations portent sur des malades âgés, atteignant ou dépassant même la cinquantaine.

Ce point étant admis, est-il possible d'attribuer à ces adénopathies une signification pronostique ? Remarquons tout d’abord que les 4 malades dont nous présentons les observations ont évolué de façons fort différentes : Chez Mme T..., les légers phénomènes de compression de médiastin, l’apparition et l’évolution vers la calcification de la masse ganglionnaire susclaviculaire ne nous paraissent pas avoir influencé jusqu'ici l’état général ni modifié beaucoup le pro nostic quoad vilam. L'observation II au contraire est un exemple de forme grave à évolution mortelle, extrèmement rapide, tandis que dans les observations III et IV nous voyons, après un fléchissement de l’état général survenir une amélioration des symptômes fonctionnels et généraux en même temps qu'une régression radiologiquement constatable de lhypertrophie ganglionnaire. C’est dire qu’il nous paraît difficile d’admettre sans réserve l'opinion d’après laquelle ces adénopathies comporteraient toujours un pronostic extrêmement grave, pour ne pas dire fatal ; cette dernière notion soutenue par quelques auteurs ne s'applique d’ailleurs qu'aux cas de primo-infection tardive, analogues à ceux que l’on peut observer chez le nourrisson et dont on connaît le terrible pronostic, mais même limitée à des cas, elle n’est pas absolument incontestée : Armand-

EMOor Le

Delille et Lestocquoy, Jousset et maints Auteurs signalant des régressions possibles, MM. Jeanneret et Fame, qui ont récemment étudié les adénopathies médiastines du jeune adulte, établissent, même dans ce cas particulier favorable à l’idée d’une primoinfection des distinctions et admettent que le pronostic peut être parfois excellent. A plus forte raison, en va-t-il ainsi lorsqu'il s’agit d’adultes allergiques. Chabaud admet que l’adénopathie isolée, si elle reste à ce stade, « ne constitue pas une maladie, ne s’accompagne d’aucune manifestation importante, fonctionnelle ou générale, d'aucun signe physique, ne mérite aucun traitement, ne justifie en tout et pour tout qu’une mise en observation ».

Quant aux tuberculoses périhilaires par reviviscence du complexe primaire il leur attribue sans doute un pronostic très sombre, mais il admet la possibilité d’une autre forme de tuberculose dans laquelle une adénopathie médiastinale de type oligogangliannaire et une lésion parenchymateuse avec une expectoration abondante bacillifère sont associées : ce sont les cas qu'il a décrits sous le nom de complexe secondaire dans lesquels la propagation se fait du ganglion au poumon et dans lesquels le terme ultime de l’évolution est la guérison.

Il nous semble donc qu’il est impossible, par la seule constatation de l’adénopathie d’arriver à une notion de pronostic appliquable à tous les cas. Lorsque, comme dans notre observation Il, comme dans les

cas recueillis par Broquet et Morénas sur les noirs et

ire

dénommés par eux « adénopathies hilaires progres— sives » l’envahissement ganglionnaire survient au cours d’une infection massive et en quelque sorte suraiguë de l’organisme, il va de soi que la sévérité du pronostic ne peut être discutée, mais il est permis de douter que cette gravité soit fonction de l’adénopathie ; on peut plutôt penser que c’est dans des formes graves, suraiguës, septicémiques que s’observent le plus souvent ces volumineuses adénopathies caséeuses du type de celle que nous avons décrite dans notre observation Il. Dans les autres cas, c’est seulement en étudiant minutieusement les localisations tuberculeuses associées les signes généraux, les conditions d’apparition des masses ganglionnaires (primo-infection tardive, réveil du complexe primaire

ou adénopathie pure isolée) que l’on pourra établir solidement un pronostic.

Conclusions.

19 L'existence de volumineuses adénopathies trachéo-bronchiques tuberculeuses chez l'adulte est un fait exceptionnel, mais dont on ne peut nier absolument l’existence ;

20 Dans la majorité des cas la constatation de ces adénopathies est dûe uniquement aux examens radiologiques et nôn à des signes généraux, fonctionnels ou physiques révélateurs ;

30 Le diagnostic d’adénopathie trachéo-bronchique ne saurait être admis qu'après examens de radiogra-, phies prises suivant des règles très précises dans les positions frontale, oblique antérieure droite et de

profil ;

4° Le diagnostic de la nature tuberculeuse de ces adénopathies peut présenter d’énormes difficultés, surtout au cas de maladie de Hodgkin dont nous rapportons un exemple et dont d’ailleurs la nature tuberculeuse a récemment été fortement discutée ;

50 Dans la plupart des cas où elles ont été consta-

A. Bodin 5

AOC

tées, il semble que les adénopathies trachéo-bronchiques tuberculeuses aient été rencontrées chez de jeunes adultes et correspondent à des primo-injections ;

69 Cependant deux des observations que nous rapportons ont trait à des sujets âgés d’environ 50 ans et chez l’une au moins (Mme T...), ni l’histoire clinique ni l’image radiologique ne correspondaient aux faits habituellement considérés comme relevant d’une primo-infection ;

7° Il semble difficile d’attribuer aux formes gan-— glionnaires médiastinales de la tuberculose de l’adulte un pronostic univoque, et il semble qu’il faille à cet égard envisager séparément plusieurs groupes de faits.

Vu : le Président de la thèse,

CARNOT, Vu : le Doyen,