RAPPORTS DE LA CIRRHOSE GRANULÉE AVEC LA TUBERCULOSE

Nous avons vu que l'on avait voulu attribuer à la tuberculose la fréquence de l'ictère dans la cirrhose et dans ces dernières années Gougerot à insisté sur ce qu'il appelle l'ictère grave bacillaire (tub. hép., Æev. tub., 1906, p. 473 et 1907, p- 33).

Quelle est la fréquence de la tuberculose dans les cirrhoses avec ictère, autrement dit cette infection est-elle plus fréquente dans les formes qui s’accompagnent d’ictère ?

Dans nos observations, nous avons vu que l'une des cirrhoses de Laënnec avec ictère avait évolué sans se compliquer de tuberculose ; que la moitié de nos cirrhoses granulées avaient été également indemnes.

Dans la plupart des observations de cirrhose granulée avec ictère que nous avons résumées la tuberculose n’est pas spéciliée.

D'après Lancereaux et contrairement aux auteurs qui ont voulu faire de la cirrhose graisseuse une cirrhose bacillaire, cette affection se complique moins fréquemment de bacillose que la cirrhose atrophique, 3 fois moins d’après sa statistique (7r. mal. foie, p. 3502).

Du reste, il est excessivement difficile non pas d’affirmer, mais de démontrer qu'une cirrhose est d’origine tuberculeuse.

Dans l'étude qu'il a faite sur les cirrhoses alcooliques et leur pathogénie tuberculeuse (Rôle du bac. de Koch dans la genèse de cert. cir du foie dites alcoo., th. Paris, 1905), Blondin admet l'origine bacillaire des cirrhoses alcooliques quand les circonstances suivantes sont réalisées : présence des bacilles dans le foie et l'ascite, avec comme contrôle leur absence dans le sang, vérification qui doit toujours être faite. La présence des bacilles est

vérifiée pour le foie, soit par coloration sur les coupes, soit par inoculation au cobaye ; pour l’ascite, soit par l'inoscopie, soit par l'inoculation. Se basant sur ses expériences, il a trouvé ainsi qu’une bonne partie des cirrhoses dites alcooliques étaient tuberculeuses chez les adultes. À notre avis, ces conclusions sont trop rapides. Tous les malades qu'il a examinés, sauf un seul, avaient de la tuberculose pulmonaire ; nous ne parlons que des cas suivis de nécropsie. Or la présence de cette tuberculose ôte une grande partie de sa valeur aux expériences faites sur le foie et le liquide ascitique. On a montré depuis longtemps que tous les tuberculeux pulmonaires ont des bacilles dans le foie, même quand cet organe n'est pas malade (1). I y a encore plus de raison si le foie est scléreux pour que les bacilles s'y localisent aux heures de septicémie bacillaire. L'expérience faite avec le sang de la circulation générale ne suffit pas comme contrôle, car les bacilles ne se rencontrent que de manière transitoire dans le sang de la grande circulation, tandis qu'ils subsistent dans le réseau cirrhotique en partie obstrué, de la même manière qu'on les retrouve dans les capillaires scléreux de la néphrite interstitielle. La réaction tiberculeuse du liquide ascitique a encore une valeur discutable. La fréquence avec laquelle les granulations tuberculeuses apparaissent à la surface du péritoine dans l’ascite cirrhotique est connue de tous. Or elles surviennent à n'importe quelle époque et ne peuvent ètre considérées comme la cause de l'ascite, mais suffisent à y expliquer la présence des bacilles. Si bien que les expériences faites sur des ascites cirrhotiques n'ont aucune valeur quand l’autopsie n'a pas lieu, et c'est le plus grand nombre. Même dans le cas où la surface péritonéale paraît nette,n’est-il pas admissible que la septicémie bacillaire ait semé, à

(1) Thaon donne une proportion de 8 sur 10 (Soc. anat., 1872). Arnold trouve des tubercules dans tous les fois d'individus morts de tuberculose (Virchow's Arch., 1880, t. LXXXIL, p. 377) ; Brissaud et Toupet les rencontrent dans 30 foies de tuberculeux pris au hasard (££. expér. et clin. sur la tub., publiées par Verneuil, p. 98, 1887).

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travers les radicules portes enflammées et la séreuse lavée quelques bacilles accompagnant les mononucléaires ? Nous ne nions pas qu’il existe au cours des cirrhoses des ascites qui soient nettement d'origine tuberculeuse, mais nous croyons qu'il est injustifié d'induire de la réaction bacillaire de l'ascite qui est secondaire, à la nature tuberculeuse de la cirrhose.

La cuti-réaction, l'ophtamo-réactionne me paraissent pas avoir d'importance pour établir l'origine tuberculeuse d’une cirrhose. La tuberculose latente est d’une telle fréquence qu'il est trop aisé d'obtenir une réaction positive. Du reste la bonté de ces méthodes n’est peut-être pas parfaite puisqu'il suffit que le malade soit franchement bacillaire pour que bien souvent il ne réagisse pas.

Gougerot, sous l'étiquette d'ictère grave bacillaire, décrit tous les tuberculeux presque exclusivement pulmonaires qui meurent avec des signes souvent bien légers d'insuffisance hépatique.Pour affirmer la nature bacillaire de l’altération du foie qui va de l’hépatite simple à toutes les variétés de cirrhose, il se contente de l’inoculation de parcelles hépatiques et de la recherche par coloration des bacilles dans le foie qu'il a la chance de rencontrer toujours. Nous avons vu combien ces recherches expérimentales appelaient de réserves.

Il est vrai que si les partisans de l’origine alcoolique des cirrhoses avaient à faire la démonstralion qu’on exige de ceux qui soutiennent l'origine tuberculeuse, ils n'auraient guère comme ressource que leurs statistiques qui montrent simplement qu'il y a beaucoup plus de cirrhoses chez des alcooliques non tuberculeux que de cirrhoses chez des tuberculeux non alcooliques.

Pour nous la meilleure preuve de l’origine tuberculeuse d’une cirrhose doit se tirer d'un ensemble d'arguments anatomo-cliniques. Lorsque la tuberculose pulmonaire effective a précédé de loin l'apparition de la cirrhose, à laquelle on ne trouve aucune cause cirrhogène alcoolique ou autre, alors la cirrhose peut à bon droit être imputée à la tuberculose. Mieux encore, lorsque

la tuberculose a exclusivement porté sur les viscères abdominaux, qu'elle a frappé par exemple, ou bien péritoine et foie, ou bien rate et foie, ou bien foie exclusivement, comme dans la belle observation X VIII de la thèse de Blondin, alors l'origine de la tuberculose devient presque évidente, malgré les antécédents alcooliques.

Mais de telles observations il n’y en a pas encore qui justifient jusqu’à présent le rôle de la tuberculose dans les cirrhoses avec ictère et spécialement comme cause de production de cet ictère. Toutes les cirrhoses alcooliques forment une chaine continue, anatomique et clinique, et si un jour elles doivent passer à la tuberculose, c’est en bloc qu’elles y passeront.