Sur trois cas d'infection splénique infantile à corps de Leishman observés en Tunisie
C. L., née à Tunis, en octobre 1905, de parents français, venus tout jeunes dans le pays et pouvant être considérés comme acclimatés. Père horticulteur, atteint antérieurement de paludisme; mère sujette à des crises néphrétiques; rien d'autre à noter dans les antécédents héréditaires.
L'enfant, née à terme et dans d'excellentes conditions, à étéallaitée d’abord par sa mère, puis par plusieurs nourrices successives et sevrée à quinze mois; elle a marché à un an. |
Etat général parfait jusqu à ces derniers mois.
La maladie actuelle a débuté vers la fin du mois de mai 1907, par de petits troubles gastro intestinaux avecdiarrhée, coïncidant avecdes poussées dentaires. Un léger mouvement fébrile de un à deux jours de durée accompagnait ces symptômes qui disparaissaient en laissant l’enfant dans un état presque normal. De petits accès de fièvre avec constipation et inappétence ont été observés à la suite; ils cédaient à l’absorption de faibles doses de calomel. Cet état subpathologique dura environ un mois.
Le 28 juin, à la suite de l’ingestion de fraises et de pêches, la température s'élève brusquement à 39° 5. Le ventre est légèrement ballonné, dur, douloureux. Diarrhée modérée, selles jaunes, fétides, grumeleuses. La fièvre se maintient pendant quelques jours, irrégulière, s’élevant
(1) Un résumé de cette observation, alors incomplète, a été présenté par M. Laveran à l’Académie de Médecine, le 1: octobre 1907.
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brusquement parfois et alternant avec des périodes d’apyrexie accompagnées de sueurs profuses. La palpation des organes abdominaux ne montre rien d'anormal, pas de retentissement sur les centres nerveux.
Le 6 juillet, après deux à trois jours d’apyrexie complète et de guéri-
..SOn apparente, la température s'élève à nouveau brusquement, en même
temps qu'apparaissent sur le visage et sur les membres inférieurs de grosses vésicules remplies d'un liquide clair.Ges vésicules, prises pour une éruption de varicelle, évoluaient en quelques jours; il y eut plusieurs poussées successives précédées chacune d’un accès fébrile.
31 juillet. — Les troubles gastro intestinaux qui semblaient amendés reparaissent. Inappétence absolue; selles jaunes, grumeleuses, fréquentes, mais peu abondantes.
La rate dépasse d’un travers de doigt le rebord costal ; elle est mobile et semble douloureuse à la pression. Le pouls est fréquent (110 à 130). La courbe thermométrique revêt un caractère plus régulier, quoiqu’intermittent. Quelques frissons. L’examen du sang prélevé au doigt ne décèle la présence d'aucun hématozoaire. Pas de pouvoir agglutinantsur le bacille typhique et le bacille paratyphique A ; agglutination faibleet sans valeur
(20) centigrammes de sulfate de quinine n’ont amené aucune amélioration.
Le diagnostic de fièvre méditerranéenne est porté par élimination et l'enfant envoyée en France pour y faire un séjour à la campagne. Elle part le 2 août. À ce moment, la températureétait assez élevée, ladiarrhée persistait légère, le ventre restait tendu, la rate dépassait d’un à deux travers de doigt le rebord costal; l'enfant, très inquiète, se plaignait de quelques douleurs dans les membres, mais l’amaigrissement n'était pas
du micrococcus melitensis. Cinq injections hypodermiques de 0,30
notable.
Pendant le séjour en France, aux environs de Marseille, les troubles gastro-intestinaux s aggravent et la diarrhée devient profuse. Plusieurs régimes alimentaires sont essayés sans succès.
Le 10 août, apparition d’une nouvelle vésicule au genou. Le 93, épistaæis assez abondante qui se répètera le 6 septembre.
Du 26 au 31 août, période d'amélioration apparente, mais la rate augmente rapidement de volume. | Leder septembre, retour de la fièvre, avec frissons. Le médecin traitant porte à nouveau le diagnostic de paludisme et pratique plusieurs injections dequinine qui nesont suiviesd’aucun résultat. A pparition d’œdèmes fugaces peu marqués, siégeant aux membres inférieurs.
Le 7 sep'embre, on ramène l'enfant à Tunis dans un état de cachexie extrême et tout à fait méconnaissable; la teinte de la peau est très pâle, presque diaphane ; les traits sont tirés; l’enfant conserve cependant toute son intelligence; la voix est forte, le regard vif. Le ventre est tendu,
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sonore à la percussion; son ballonnement contraste avec l’amaigrissement du thorax, de la tête etdes membres. Lu rate est extrêmement hypertrophiée, son bord antérieur atteint la ligne médiane et son extrémité inférieure descend à cinq centimètres au-dessous de l’ombilic et à deux centimètres au-dessous d’une ligne réunissant les deux épines iliaques.
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La consistance de l’organe parait diminuée; sa mobilité est très nette. Matité du foie normale. Aucune hypertrophie ganglionnaire, mésentérique ou autre. |
Il existe une discordance manifeste entre le pouls très fréquent (120 à 140) et la température. La fièvre est très irrégulière; souvent dans une même journée, le thermomètre s'élève à deux ou trois reprises, pour s’abaisser pendant les heures intercalaires bien au-dessous de la normale.
Les urines très pâles, sont assez abondantes. L’inquiétude est continuelle. L'alimentation instituée pour soutenir les forces de l'enfant (régime lacto-farineux), n’accentue pas les troubles gastro intestinaux, d’ailleurs peu notables; selles parfois grumeleuses et fétides, sans être jamais abondantes. Pas de vomissements. Ventre souvent ballonné.
Les ædèmes des membres inférieurs, d’abord fugaces, semblent devenir persistants; ils cèdent à l’action des diurétiques(theobromine, oxymel
scillitique).
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Le diagnostic de Kala-Azar a été porté le 12 septembre à la suite d’une ponction de la rate pratiquée par l’un de nous, l'examen des frottis sur lames y ayant montré la présence des corps de Leishman-Donovan. Deux autres ponctions, faites les 21 septembre et 27 novembre, ont fourni des constatations analogues. Nous donnons plus loin avec quelques détails les résultats de ces examens.
Le diagnostic ayant été posé, devant l'ignorance de tout traitement spécifique, nous avons institué chez notre malade des injections sous-cutanées d'atoxyl. Ces injections ont été ainsi réglées :
1re série. — Trois injections consécutives de 0,15; 0,10; puis 0,05 centigrammes, séparées chacune par un jour d'intervalle, les 20, 22 et 24 septembre.
2e série. — Après un repos de dix jours. Trois injections de 0,20; 0,15 et 0,10 centigrammes, les 2, 4 et 6 octobre.
3 série. — Après un repos de quatre jours. Injections de 0,925; 0,20 et 0,15 centigrammes les 11, 43 et 15 octobre.
Nous avons modifié ultérieurement le mode d'administration de ce médicament en inoculant des doses croissantes espacées: 0,95 le 1e novembre ; 0,30 le 40; 0,55 le 18 novembre. Cette inoculation a été la dernière.
En même temps, nous avons pratiqué des injections d’hémoplase Lumière. Douze inoculations de quatre centimètres cubes chacune ont été faites à intervalles à peu près égaux pendant les mois de septembre et d'octobre.
Ce double traitement a amené, ainsi que nous le verrons, une notable et rapide amélioration de l’état général; les œdèmes seuls n’ont pas été. modifiés et même ont paru augmenter.
Au 16 septembre, on note un œdème de la face d’une durée de deux jours. Toux quinteuse; à l’auscultation, le timbre de la respiration est rude.
Le 18 septembre, éruption purpurique constituée parde petits éléments ayant pour siège les aines et les régions voisines.
Une analyse d’urine, pratiquée le 21 septembre par M. Boselli, chimiste à l’Institut Pasteur, a donné les résultats suivants :
Densité : 1009 ; acidité (en SO #H?) 0,66; urée : 85942; chlorures (en Na Cl) 5,72; phosphates (en Ph 205) 0,82 par litre. Traces d’albumine ; absence de sucre, d’indican et d’urobiline; absence d’acétone et d’acides biliaires. La quantité d'urine émise varie d’un litre à un litre et quart par 24 heures. HE
Les selles, examinées deux jours plus tard, n’ont montré la présence d'aucun œuf d’helminthe.
Le 25 septembre, après la première série d’injections d’atoxyl, l’état général semble s'améliorer ; appetit excellent, les digestions se font très
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bien, le ventre est moins ballonné. L’éruption purpurique a disparu; mais les œdèmes réapparaissent : œdèmes blancs, durs, fugaces, siégeant principalement aux extrémités et sur la paroi abdominale.
Le 8 octobre, après la deuxième série d’injections d’atoxyl, diminution notable de la rate, laquelle semble surtout plus plate, moins épaisse. On peut la prendre dans la main par son bord postérieur. Etat général très notablement amélioré. L'enfant a fait quelques pas, ce qui ne lui était pas arrivé depuis trois mois. Fonctions digestives normales malgré la fièvre; œil vif, angoisse moindre. Quelques râles muqueux dans tout le poumon. Pouls très rapide; pâleur toujours extrême.
Le 15 octobre, apparaissent brusquement des œdèmes périarticulaires très douloureux, inflammatoires. Ces œdèmes prennent successivement les genoux, puis les poignets. Rougeur, chaleur locale, impotence fonctionnelle. En même temps, diminution de la quantité des urines, inappétence, vomissements. Ces phénomènes d'apparence rhumatismale disparaissent au bout de cinq jours. Traces d’albumine dans l'urine.
La rate est très diminuée et comme abaissée, on peut la saisir entièrement avec une main. On sent à la palpation du bord postérieur de l’organe la présence de deux encoches; l'extrémité inférieure descend à deux centimètres au-dessous de l’ombilic; le bord antérieur s’est éloigné, il est à quatre centimètres de la ligne médiane.
Le foie dépasse de deux travers de doigt le rebord costal; jusqu’à présent, aucun signe d’hypertrophie de cet organe n'avait été noté.
Du 22 octobre au 20 novembre, période d’apyrexie presque complète. L'état général semble s'améliorer encore; la pâleur même diminue. L’enfant repose bien. L’appétit est bon, les fonctions digestives et rénales s'accomplissent normalement, œdèmes très fugaces et très légers. Pour la première fois, la guérison nous semble possible.
La rate semble varier de dimensions d’un jour à l’autre, ce qui tient sans doute à ce qu’elle est de plus en plus mobile. Elle parait s’aplatir davantage.
Le 20 novembre, sans cause apparente, diminution de l’appétit, quelques vomissements; légère poussée fébrile.
Le 27 novembre, nouvelle ponction de la rate. L’organe est très descendu et très mobile. L'enfant paraîten bonne voie, les œdèmes sont presque nuls, mais les fonctions digestives se font moins bien. Vomissements, tendance à la constipation; toux sèche persistante, quelques râles muqueux dans les deux poumons.
À la suite de la piqüre, élévation de température brusque et vomissements, mais aucun signe dé réaction péritonéale. Le lendemain, engorgement sous maxillaire à gauche. L'enfant souffre et se plaint de la tête.
Eruption aphteuse sur la muqueuse buccale. Râles muqueux nombreux. Œdémes légers des pieds et du dos des mains.
Le 30 novembre, œdème fugace frappant très rapidement d’abord la moitié gauche de la face, puis l’autre moitié. [Impossibilité d'ouvrir les paupières qui sont très gonflées. Rien aux yeux. Œdèmede la paroi abdominale. La rate semble augmentée de volume.Agitation, fièvre; l'enfant souffre très visiblement.
Le 3 décembre, un liquide seropurulent s'écoule de l'oreille gauche, les douleurs ont cessé, la température s’est abaissée. Les œdèmes de la face ont disparu, mais il existe des œdèmes singuliers, en bracelet, prenant un segment de membre (avant-bras, jambe) ; ces œdèmes sont très douloureux.
Le 5 décembre. — Agitation intense, délire, fièvre très élevée, angoisse. L'oreille coule assez abondamment, il n’existe pas de symptôme de méningite.
Le 6 décembre au matin, l’enfant semble assez calme. La température s’est abaissée, les œdèmes ont presque complètement disparu. Toux sèche, persistante, gros râles muqueux à l’auscultation, pas de dyspnée.
Dans la nuit, brusquement, frisson violent, dyspnée très notable, angoisse, anurie. Une révulsion générale calme l'enfant.
Le 7 décembre, à 7 heures du matin, très violent accès de dyspnée, angoisse extrême, agitation, sueurs froides, mort en quelques minutes. L'intelligence a été conservée jusqu’au dernier moment. |
Autopsie. — Les parents de l’enfant ont bien voulu nous autoriser à pratiquer une autopsie partielle. Cette opération a eu lieu le jour même du décès à 7 heures du soir, soit douze heures après la mort.
Nos constatations ont porté sur les organes suivants : rate, foie, rein gauche, pancréas, ganglions mésentériques, segment du jejunoiléon,languette du bord inférieur du poumon droit prélevée à travers une brèche du diaphragme.
À l'ouverture du corps, présence d’une assez notablequantité deliquide clair dans la cavité péritonéale. |
La rate est ènorme, elle remplit une bonne partie de la moitié gauche de l’abdomen en avant et sa presque totalité en arrière. Pas d’adhérences; les ponctions n’ont laissé aucune trace à la surface de l'organe. Ses dimensions sont de 18 centimètres en hauteur, 11 en largeur, 4 pour la grande épaisseur. La partie la plus épaisse de la rate est son extrémité supérieure, surtout en arrière; le bord antérieur et l'extrémité inférieure sont aplatis et minces. |
Nous retrouvons facilement le long du bord postérieur les deux encoches perçues par la palpation pendant la vie. La couleur est brune, la consistance assez friable; le poids atteint 480 grammes.
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Le foie est à peine augmenté de volume, ferme, de couleur normale à la surface et à la coupe. |
Le rein gauche, d'aspect normal, pèse 62 grammes. Pancréas sain. Ganglions mésentériques un peu gros, roses sur la coupe.
Le segment dintestin grêle examiné (150 portant sur le jéjunoiléon) ne montre ni ulcérations, ni congestion; les plaques de Peyer ont leur aspect ordinaire.
La languette du poumon droit donne par expression un peu de liquide Spurreux, mais le tissu n’est pas congestionné et la languette flotte sur l’eau. On ne peut dire, à proprement parler, qu’il y ait œdème pulmonaire. Il existe un peu de liquide dans la cavité pleurale.
On trouvera plus loin les résultats des examens faits sur les produits prelevés pendant la vie et sur ceux recueillis à l’autopsie.
Etiologie. — Il ne nous a pas été possible de déterminer l’étiologie de ce cas. Les parents de l'enfant habilent une maison de la ville européenne paraissant répondre à toutes les conditions d'hygiène. L’enfant n’est sortie de chez eux que pour aller dans leur jardin, situé dans la banlieue immédiate de Tunis ou chez des amis. Elle semble n'avoir été en contact avec aucune personne atteinte d’une affection analogue à Ia sienne, ses nourrices avaient ou ont été depuis reconnues saines.
Un seul point nous avait paru quelque temps devoir être retenu. Une chienne appartenant à un voisin,et avec laquelle l’enfant jouait de temps en temps, a présenté au printemps quelques symptômes morbides : amaigrissement, fièvre, troubles de la vue ; ceux-ci ont amenéune cécité presque totale. Ces symptômes ont accompagné (peut-être suivi ou précédé) un avortement.
Nous avons examiné cette chienne qui, sauf l'état de ses yeux, paraît actuellement en parfaite santé. Son sang périphérique, le liquide de ponction de sa rate ne présentaient aucun parasite; les animaux (rats blancs, chiens) inoculés avec ces produits sont restés indemnes et leur sang, examiné à plusieursreprises, n’a montré la présence d’aucun hématozoaire.
Il est à noter que dans le cas de Cathoire (renseignement inédit) l’enfant malade avait été également en contact avec des chiens, mais notre confrère n’avait pu obtenir aucun renseignement sur ceux-ci, encore moins les examiner.
La recherche d'insectes parasites sur enfant ou dansla maison (punaises, puces, etc.), n’a donné aucun résultat.
L’étiologie reste donc des plus obscures.
Observation II inédite (C. Nicolleet Naamé)
C. J., sexe masculin, né en janvier 1906, âgé par conséquent de93 mois. À été vu par nous pour la première fois le 14 décembre et revu deux jours après ; ne nous à pas été ramené depuis, malgré nos instances.
Parents bien portants; le père français, né dans les Landes, habite en Tunisie depuis 9 ans; la mère italienne y est venue il y à 15 ans. Un autre enfant âgé de 5 ans, indemne. Le domicile de la famille est St-Cyprien (25 kilomètres à l’ouest de Tunis), où le père exerce la profession d’agriculteur.
L'enfant a présenté les premiers symptômes de son infection en juillet 4907. Il venait alors de faire un séjour d’un mois à Tunis, chez une tante habitant le quartier voisin du port, connu sous le nom de Petite-Sicile. Ce quartier bâti sur des terrains gagnés à même le lac El-Bahira, est constitué par des constructions misérables, composées généralement d'un seul rez-de-chaussée, la population en est presque exclusivement italienne (sicilienne); les logements sont mal aérés, sales, anti-hygiéniques ; les parasistes de toute espèce y pullulent.
Nous n’avons pas visité la maison habitée par la tante du malade, mais il n’y a pas lieu de supposer qu’elle soit différente des logements voisins ; elle est tout au moins, par son voisinage, solidaire de leur mauvaise hygiène.
Il est infiniment probable que c’est pendant son séjour d’un mois dans ce quartier que l’enfant à contracté sa maladie. Fait intéressant à noter, le domicile de l’enfant n’est pas éloigné de plus de deux cents mètres de celui occupé par notre premier malade.
Les symptômes du début ont été des troubles digestifs légers attribués à l’évolution dentaire, puis le ventre a grossi et la diarrhée s’est établie. Une fièvre irrégulière que les parents décrivent mal, s’est déclarée vers la même époque pour persister jusqu’au moment de notre examen. L’enfant a maigri considérablement, ses forces ont diminué et la teinte de ses téguments est devenue tout à fait pâle. Pas d’éruptions cutanées, pas d’hémorrhagies, aucun œdème.
Un médecin, consulté au mois d'août, a constaté l'hypertrophie de la rate et pratiqué des injections intramusculaires de quinine ; l’une d'elles a amené la production d’un abcès fessier considérable dont une cicatrice longue d’une douzaine de centimètres atteste la gravité.
Depuis quelques jours, l'enfant présente un empâtement dur et douloureux de la région sous-maxiilaire médiane, cet empâtement s’accompagne d'un œdème étendu des parties voisines ; il existe une plaque de sphacèle sur la face profonde de la muqueuse labiale.
