OBSERVATION III

(Inédite, recueillie dans le service de M. le Professeur agrégé

Camille Lian. Grâce à notre Maître M. le Docteur Moncany)

M. Le Bi..., François, âgé de 37 ans, de nationalité française, a été hospitalisé successivement dans le service du Docteur Moncany, à l’hôpital de Corbeil, puis dans celui du Docteur Lian, à l'hôpital

Tenon.

Ce malade ne présentait jusqu’à la guerre de 1974-1918, aucun antécédent | päthologique marquant. Il n’est pas syphilitique, plusieurs W, ont été négatifs. es

L'histoire de sa maladie est des plus longue et des plus complète, elle s ’étage sur une durée de plus de dix ans. ; ]

Pendant la guerre notre malade a été blessé et fait prisonnier. La blessure siégeant a bras gauche, a entrainé une paralysie du nerf médian pendant dix-huit mois. à

Au cours de sa captivité pendant l'hiver 1916-17, il fail un séjour

l'hôpital de Darmstad, pour gelure des deux pieds. Pendant toute la durée de la guerre, il soûffre des tite de cette gelure et à son

rapatriement en 1918, il est hospitalisé à l’hôpital maritime de Brest avec le diagnostic de- troubles trophiques consécutifs à des pieds gelés.

Durant toute celte période, le malade se plaint de douleurs vio-

lentes à type de crampe dans le mollet et particulièrement à droite. Ces douleurs apparaissent à la moindre marche et revêtent nettement l» type de /elaudication intermittente, Cependant elles n’ont jamais fercé le Ale d'interrompre complètement son travail.

L'élal fonctionnel des membres inférieurs reste stationnaire de 1919-26. \

En novembre 1926 survient une aggravation assez rapide. Le malade éprouve pendant plusieurs jours des fourmillements au niveau du pied gauche.

Il note que les orteils de ce côté sont cyanosés. un beau jour à la sortie de son travail le malade marche avec difficulté. Ses jambes lui semblent faibles et douloureuses, surtout la jambe gauche.

A cette époque il entre à l’hôpital de Corbeil, en observation pendant trois semaines. Au niveau du pied gauche se produit alors une gangrène de trois orteils. Cette gangrène paraissant s'étendre rapidement; on pratique alors une amputation au 1/3 supérieur de la jambé gauche (janvier 1927), dont voici le protocole cpératoire : les artères et les veines de la jambe ne sont pas oblitérées. Tous les muscles de la jambe et surtout le solcaire sont atteints d’une nécrose avéc lignéfaction äu tissu, qui est de couleur jaune forcé. Malheureusément ôn n’a pas pratiqué l’examen histologique.

Pendant ce séjour à l'hôpital, sous l'influence du repos, les ra

bles douloureux de la jambe droite avaient disparu, mais en février

1927, dès que le malade reprend sa vie normale, la claudication intermittente de la jambe réapparaît. Les douleurs qui avaient été toujcurs plus vives à droite, même pendant la période de gangrène du pied gauche s’aggravent progressivement,

En septembre 1928, au cours d’un séjour à l'hôpital Lariboisière, une série de piqûres d’acecholine (dix centigrammes pendant trois semaines) n’amène aucune amélioration. | |

En octobre 1928, le malade ressent des fourmillements au niveau du pied droit qui est froid, blanchâtre avec les extrémités cyanosées. I! entre alors pour la seconde fois à l'hôpital de Corbeil,

L'éxamen oscillométrique montre qu'il n'existe aucune oscillation de la cuisse, les battements de la fémorale ne sont pas perçus.

Le 28 octobre 1928, on tente une sympathectomie péri-artérielle

.au niveau de la fémorale, Il existe une densification considérable du

tissu conjoncetif autour de l'artère qui adhère à sa gaine.

* Sous cette péri-artérite, l'artère est résistante, elle apparaît rou-

.geâtre et n’est le siège d’aucun battement. La gaine sympathique très

épaisse se détache très difficilement par lambeaux, el ne peut être pratiqué sur tout le pourtour de l'artère.

A la suite de cette sympathectomie où n’obecrye aucun spasme, aucune modification du volume du vaisseau.

Cette opération n'ayant donné aucun résultat fonclionnel, on pratique le 14 décembre 1928, une amputation de la cuisse. Les suites opératoires sont normales, Le malade sort de lhôpial de Corbeil le 31 décembre 1928. .

En janvier 1929, il éprouve au niveau des doigts de la main gauche, les mêmes symptômes qu'autrefois au niveau des orteils :

fourmillements, sensation de doigt mort et cyanose. Ces troubles

surviennent par crises et surtout provoqués plus particulièrement par

le froid. Certaines crises sont très intenses, c’est ainsi qu’une fois au cours de l’une d’elle, tout le médius aurait été blanc et froid, cependant le troisième prenait une teinte violet foncé.

Le malade entre en observation dans le service du Docteur Lian, en février 1929. 1 s

L'examen local, en dehors des crises ne montre pas de manifestations considérables au niveau du membre supérieur gauche. Cependant l’extrémité palmaire des doigts est légèrement cyanosé. On note

AT

sie

également une atrophie musculaire notable au niveau de l’avantbras et de la main gauche probablement consécutive à la paralysie

traumatique du médian.

L'examen comparé des deux pouls radiaux montre que la pulsation radiale est plus faible à gauche qu’à droile mais cependant encore

nettement perceptible du côté malade, :

L'examen oscillométrique donne les réslutats suivants :

T.A = 18-8 Bras droi Lo:

T'AEFrSNT/2E0 gauche M T.A. = 18-8 PoignetWdroit een RUE ONCE = HN pauches te tetes tes 1,0: 3

L'examen général montre que le cœur est sensiblement normal.

Il existe cependant un léger éclat du 3° bruit aortique. ;

A la suite de cet examen le malade subi plusieurs séries de

Ÿ traitements : en mars 1929 une série de 24 injections de 10 ctgr d’acécholine, au cours de ces traitements il accuse une amélioration dès le 2° jour. Cependant dès le mois de Juillet réapparaissent

des phénomènes d’acroasphyxie.

Au cours d'un nouveau séjour à l'hôpital Tenon le malade présente plusieurs crises d’asphyxie locale par paroxysme au niveau dé la main gauche qui font penser à une maladie de Raynaud. Les

doigts deviennent d’abord violets puis blanes et froids.

En dehors des crises au niveau des deux dernières phalanges les doigts sont pâles et froids. Le malade se plaint de démangeaisons

et d’hypérestésie locale, Cependant malgré les traitements successifs

re 35 —

les crises d’asphyxie locale se répètent el en dehors même de loutes crises le membre supérieur gauche présente des troubles permanents

de nutrition,

Hi AN Où & O1 O =3 D «©

| Poignet gauche . Avant DTas gauche Dico

En juillet 1929,-l’aspect de la main gauche en dehors de toutes crises est le suivant : lous les doigts sont froids et cyanoliques. En outre on note une coloration noirâtre de la pulpe de la 3° phalange d:1 médius. La 3° phalange de l’annulaire présente la même coloration mais moins accentuée, une pression même légère au niveau de ces deux régions réveille une douleur vive. En outre la face dorsale de la 3° phalange de l'index gauche est également doulou-

reuse à la pression. A cette époque l’examen fonctionnel circulatoire

donne le résultat suivant;

Tension à l’avant-bras gauche, partie moyenne : N gg GRR

la minute après une

avant injection de o gr. 20 d’acécholine { T. A. = 16-10 Bras droil.::.....-. ARR en | :

| T. A. = 15.8 Poignet geuche....... Ve | N ‘ B h T. À. 15.5-9 T. A:119-17) las Dalche--o rene TO. 0 So Tic SEE T. A. 1%.5-10 T'AS 19-17.

ETS SUNDÉTIEULS/.).--.0 DOS ES.

Eu ù T. A. 15-95 TA: 18.8 vant-bras gauche.... Lo one

Depuis cette période le malade a subi plusieurs séries de piqures d'acecholine, d’Insuiine. Malgré ce traitement au mois d’Août 1929, il n’avait observé aucune amélioration bien au contraire. Il présentait toujours des crises d’acroasphyxie qui se groupaient, particulièrement intense et fréquentes par période de 3 à 4 jours.

Cependant vers le mois de Septembre 1929 soit spontanément, soit sous l'influence d’un traitement diathermique (1/2 heure par jour), est survenue une période d’accalmie. Le malade ne souffrait plus et ne présentait plus de crises. Il notait encore cependant qu’au moindre froid, ses doigts devenaient violets. Cette rémission se prolongea jusqu’au mois de Décembre 1929, date ultime à laquelle nous avons pu observer ce malade.

pe:

En résumé, cette observation à laquelle manque malheureusement un contrôle histologique semble intéressante à plus d’un titre.

Tout d’abord le diagnostic de maladie de Buerger nous

ad,

semble indubitable ; l'allure évolutive, les multiples loca-

lisations donne à l’histoire de ce malade un aspect général

bien particulier.

Les antécédents nous montrent l’importance déjà signalée bien souvent du mauvais état général, de la misère physiologique et de restrictions alimentaires dans la détermination de cette affection encore mal connue. Ils nous montrent aussi le rôle localisateur de certains trauma-

tismes. C’est tout d’abord sur des troubles trophiques

consécutifs à une gelure des pieds que sont apparues

les premières localisations artériques. Puis lorsqu’après une double amputation de la jambe les accidents de la thrombo-angéïte oblitérante se sont manifestés aux membres supérieurs. Leurs localisations se sont faites précisément sur la main qui à la suite d’une blessure ancienne du médius se trouvait en état de moindre résistance et présentait des troubles d'atrophie musculaire.

Tout comme dans l'observation n° 1 les accidents successifs s’étagent sur une longue période. Les poussées d’artérite se sont produités très irrégulièrement séparées par des périodes d’accalmie.

À ces poussées inflammatoires se sont ajoutés des accès de spasmes qui-ont parfois donné l’évolution des trou-

bles locaux. C’est ainsi que le membre inférieur atteint le

premier n’a dû être ampulé que très tard, alors qu’il pré-

sentait des lésions très intenses et très étendues.

À l'inverse le membre inférieur gauche atteint plus tardivement a dû être amputé très tôt, alors que les lésions anatomiques étaient encore récentes et encore peu obli-

térantes. Le paradoxe ne peut s'expliquer que par l’inter-