FISTULE BRONCHO-BILIAIRE. ÊTAPES DU DIAGNOSTIC

Mor... Lucie, domestique, âgée de 20 ans, entre le 1° mars 1910 dans le service du professeur Rauzier (salle Espéronnier, n°) par des froubles respiraloires particulièrement intenses.

Elle se plaint d'un point de côté gauche, qui l'empêche de se coucher sur ce côté ; elle tousse et crache. Elle a assez bon appétit, est constipée ; elle a souflert d'une légère céphalée : elle n'a pas eu d'épistaxis.

Le début paraît s'être fait d’une façon assez brusque : il y a trois Jours, à 10 heures du matin, la malade s'est mise à tousser, à éprouvé aussitôt une sensation d’amertume dans la bouche et a vomi (?) pendant 10 minutes, avec efforts, près d'un quart de litre de liquide « clair comme de l'eau », avec quelques « glaires », I n'y avait pas d'aliments dans ce liqui-

de : il est vrai que la malade n'avait absorbé qu'un peu de calé au lait à 8 h. 30, sans pain. Depuis lors la malade n'a jamais plus vomi. Presque aussitôt après, s'est installé un point de côté droit violent, qui a obligé Ia malade à s'aliter. Dès lors, elle a craché et elle a remarqué une teinte légère: ment verdâtre de ses crachals. Le point de côté gauche ne date que de la veille de son entrée.

Avant ce début aigu, prend place une série de troubles respiraloires, datant de plus de deux mois (commencement de janvier). À cette époque la jeune fille qui avait été jusquelà, nous dit-elle, toujours bien porlante, commence à tousser et à cracher un peu de sang pur. Cetle hémoptysie survient au moment de ses règles : aussi son médecin traitant, en l'absence des signes pulmonaires, {ant à la base qu’au sommet, la considère-t-11 comme supplémentaire. L'hémoptysie, quoique peu abondante, se renouvelle ; malgré l'absence de signes physiques nets la malade est considérée comme bacillaire, mise au repos, à ia suralimentalion pendant un mois. Au bout de ce temps, elle a augmenté de 2 kilogs (53 kilogs): elle a bon appétit, ne vomit pas, digère bien, n'a de douleurs d'aucune sorte, tant dans la région thoracique qu'au niveau du foie ; elle n'a plus d'hemoplysie : elle reprend son travail. Fin février, nouvelle hémoptlyste, quelques Jours avant le début des accidents actuels.

Paru les antécédents héréditaires, nous ne relevons rien d'important : il n'v a ni frère n1 sœur ; la mère est morte d'une maladie de cœur.

A l'examen le 2 mars, on est frappé, d'une part, par la dyspnée de la malade (40 respiralions par minute), d'autre part, par son {eint spécial (cheveux vénitiens, taches de rousseur nombreuses sur le visage, facies amabilis, complexion gracile). Er outre, son crachoir atlire notre attention : quelques crachats muqueux nagent au milieu d'un liquide jaune ressemblant à de l& bile, Si bien que nous nous demandons si la malade n'a pas vomi un peu de bile dans son erachoir.

L'examen du thorax décèle des signes disséminés des deux côtés mais prédominant à droite.

Poumon avant : à droite, au sommet, skodisme*: à la base, matité remontant jusqu'au mamelon, obscurité respiratoire et frottements pleuraux jusqu'au tiers moyen; à gauche, quelques frottements, râles.

Poumon arrière : à droite, au sommet, respiraÿon soufflante avec un timbre légèrement métallique : à la base, malité moins étendue qu'en avant, respiration perçue jusqu'en bas, frottements et râles : à gauche, à la base, submatité quelques frottements et quelques ràles dans Ja région axillaire. È

Température : 386 matin, 3$S soir. Pouls : 120. Tension artérielle au Potain), 14.

il s'agit donc d'une infection, portant à la fois sur les pour mons, les bronches et la plèvre et prédominant à droite. En raison du facies de la malade, de la dyspnée intense, des hémoptvsies antérieures, on suspecte la bacillose aiguë. On demande un examen bactériologique des crachats.

On prescrit 3 cg de tartre stibié. x

Le 3 mars, la malade présente une éruption en placards, siégeant au niveau de la partie antérieure du thorax, sur le front, les avant-bras, la cuisse gauche. Cette éruption, qui est nettement urlicarienne au niveau de la cuisse et de l'avantbras gauche, est moins caractéristique, simplement érythémateuse, en d'autres points : elle est légèrement prurigineuse. La malade n'a absorbé aucun médicament susceptible d'expliquer une pareille éruption.

Température : 3$°4, 39. Pouls : 110 à 120.

La dyspnée est moindre (?8 respirations par minute).

Les signes d'auscultation sont à peu près les mêmes que la veille, mais plus limitée au côté droit : à la base, en plus des frottements pleuraux, on perçoit un souifle, tant en avant qu'en arrière, soulfle doux, révélé par la toux, sans égopho nie ni pectortloquie.

En faisant asseoir la malade, elle rend devant nous quelques crachats, constitués par un peu de mucus et du liquide vert. Il s'agit nettement d'expectoration verdâtre et non

de liquide vomi. Ces crachats laissent un certain goût d’amertume. On discute sur cette coloration spéciale : faut-il l’attribuer à des microbes chromogènes spéciaux ? ne s'agit-il pas de bile vraie? et dans ce cas, la malade ne serait-elle pas porteuse. d'une fistule broncho-biliaire? L'examen du foie pratiqué aussitôt montre qu'il n'est guère douloureux à Ja pression, qu'il ne déborde pas les fausses côtes, mais sa matité relative est nettement accrue et mesure 18 cm > de hauteur sur la ligne mamelonnaire.

Les crachats, peu abondants, sont examinés au point de vue bactériologique : ils ne contiennent pas de bacilles de Koch, mais quelques pneumocoques. Au point de vue chimique ils donnent une albumino-réaction nettement positive. M. Derrien nous indique qu'ils donnent d'une façon légere, mais nette, les réactions de la biirubine (réaction de Havem et réaction de Grimbert).

L'examen du sang établit la formule suivante : globules blancs : 12.000.

Poe lenlros Rene nr ne SJ RCE MONORUCIÉTITES UE nee Ut Le GANTS POS ROME STE ie re acte ie ARE

Globules rouges normaux : pas de poikilocytose.

Examen des urines : quantité, 300 ; densité, 1023 : réaction acide ; urée, 28,6 par litre ; chlorures, 2,80 : pas d’albumine ; pas de sucre ; pas d'excès d'urobiline.

On porte le diagnostic de fistule bronchobiliare, probablement due à un kyste hydatlique du jote.

Gmars : la dyspnée a à peu près complètement disparu. La malade se sent bien, voudrait se lever. La température est descendue le matin à 37%, mais elle remonte le soir à 395. La toux est plus rare, ne survient que quand la malade s’assied. Il n'y à plus de crachals.

Signes thoraciques. — À droite : en avant, matilé remontant jusqu'au mamelon, mesurant 17 centimètres, obscurité

ne, et gros frottements : en arrière, submatité au tiers inférieur, obscurité respiratoire et frottement à la base et dans l'aisselle.

Analyse d'urines. — Quantité, 1250 ; densité, 1018 ; réaction acide, urée, 19,8 par litre: chlorures, 5,40 ; pas de sucre : traces d'albumine : léger excès d'urobiline.

8 mars : température, 38° ; 39°7. Pouls, 100. On prélève par ventouse scarifiée du sang qui est adressé à M. Weiberg, pour la séro-réaction du kyste hydalique. Pendant celte application, la malade se met à cracher. Les crachats ne présentent plus de teinte jaunâtre : ils ne renferment pas de bacilles de Koch. Examinés par M. Derrien, on ne peut y caractériser ni pigments biliaires, n1 acides biliaires, décelables par les réactions habituelles. L'examen microscopique y révèle du pus et du sang, pas de cristaux. Le culot de centrifugation, après traitement à la potasse, renferme des crochets typiques de {ænia echinococcus. Teneur en NaCI des crachatsr 08

10 mars : température : 38°2, 39°1. Les crachats sont peu abondants : pour la première fois, un ou deux présentent l'aspect purulent. Examen microscopique : pas de bacille de Koch, pneumocoque : polynucléaires plus ou moins dégénérés, et globules de pus : crochets d'échinocoque. Nous recevons la réponse de M. Weinberg : séro-réaction positive.

11 mars : température 38°2 et 385. Pouls, 100. La malade tousse et crache davantage. Les crachats sont nettement purulents et félides, nageant dans un liquide légèrement jaune. En s'asseyant, la malade a, devant nous, une quinte de toux qu dure de 7 à 8 minutes et qui s'accompagne d'une toute pelite vomique de crachats verdâtres fétides. Cette coloralion est sans doute actuellement due à des bactéries chromogènes : car ces crachats ne présentent pas du tout les réaclions des pigments biliaires. Pas de bacilles de Koch.

Examen du thorax : mensuration : 36 à droite, 33 à gauche.

À droile : En avant, au sommet : submatité à la pereussion de la”clavicule et de la fosse sous-claviculaire : r'esplra-

Uon rude et frotiements sur toute ‘la hauteur, surtout à la base et au liers moyen.

En arrière : Submalité sur loute la hauteur. Sous-crépitants volumineux et froilements, surtout à la base. Souffle à la parlie moyenne.

La malade est montrée à M. le professeur Forgue, et l'on parle devant elle de la possibilité d'une intervention chirurgicale ultérieure. .

16 mars : l’état est toujours assez inquiétant : fièvre s’élevant Jusqu'à 39°: dyspnée : quintes de toux violentes avec cyanose, dès que la malade veut s'asseoir ; expecloration purulente, abondante remplissant le crachoir.

Même abondance de la matité hépatique, mêmes signes physiques thoraciques.

La malade, après des hésitations, est décidée à se faire opérer. Elle nous raconte alors un fait qu'elle nous avait Lotalement caché jusqu'ici : id y a qualre ans, elle a soujjert d'une légère douleur au creux épiyastrique et dans l'hypocondre droit. La région épigastrique élait occupée par une petite lumeur, que la malade sentail neltement avec sa main et qui suivait les mouvements respiratoires. À celle époque, 1] n'y avait ni toux ni expecloration, ni troubles digestifs, ni urticaire. Un an après le début de celte tumeur, le docteur Jalaguier (de Sommières) porta le diagnostic de kyste hydatique du foie et adressa la patiente à un chirurgien. Mais son conseil ne fut pas suivi. D'ailleurs, 1] ÿ a deux ans la petite tumeur aurait disparu, sans qu'il ÿ ait eu le lableau n1 d’une vomique, ni d'une rupture dans l'intestin. Depuis lors, cette tumeur n’a plus reparu.

22 mars : M. le professeur Forgue voit la malade et conseille, avant de tenter une intervention chirurgicale des inhalations d'acide thyrmique, 0,30 : essence de lérébenthine, 5 gr.; teinture d'eucalyptus, 20 (une cuillerée à calé dans un verre d'eau chaude). On y ajoute des lavements de phos-

photal.

28 mars : la fièvre à presque complètement disparu : Fex-

RU pectoration est beaucoup moins abondante : à: peine quelques crachats purulents. La malade n'a plus de quintes de toux en s’asseyant dans son lt.

Signes physiques. — En avant : submatité au sommet droit el frottements sur toute la hauteur. En arrière : à droite, au liers-moyen, souffle amphorique et râles : obscurité respiratoire sur toute la hauteur.

4 avril : depuis deux à trois jours, la malade se lève et se trouve très bien. Elle ne crache presque plus ; les crachats présentent deux aspects différents : les uns sont nettement purulents ; les autres sont de couleur chocolat, présentant la teinte du pus hépatique.

A la radioscopie : on aperçoit très nettement à la base du thorax une ombre volumineuse, se continuant en bas avec l'ombre hépatique et s'élevant en haut jusqu'à la hauteur de l'union du üers inférieur et des deux tiers supérieurs de l'ombre cardiaque ; sa limite supérieure à un contour arrondi. Cette ombre se déplace avec les mouvements respiratoires. Il est difficile d'établir si cette ombre est sous-diapkragmatique, produite par une volumineuse tumeur hépatique refou-

lant le diaphragme, où sus-diaphragmatique, produite par

une. poche pleurale secondaire.

12-auril : la malade, toujours apyrétique et en très bon état général, a une légère hémoptyste, sans dyspnée, ni douteur. 14 avril : 11 y a encore un peu de sang dans les crachats. En

l'absence de:tout symptôme respiratoire et en raison des si-:

gnes physiques minimes (absence de matité, simple obscurité

respiratoire avec frottements à la base droite), on se demande si:cette hémoptysie n'est pas due au: saignotement de bourgeons charnus, tendant: à combler la cavité du kyste en voie de cicatrisation.

Telle est l’histoire de notre malade qui EE quitta peu..

après, Nous l'avions perdue de vue, lorsqu'en juin 1911 nous

pûmes retrouver sa trace et avoir de ses nouvelles, À sa sor-..

ED se

tie de Fhôpital, elle continua pendant quelque temps à tousser et à cracher du sang à l’occasion du moindre effort. Elle expectora même « de Ja couleur d'orange » (sic). Peu à peu tout s’amenda et elle en vint à ne plus tousser et à ne plus cracher. Mais elle éprouve de loin en loin de la douleur au creux épigastrique et elle s'essoulfle lorsqu'elle monte un escaler. RTL

Est-elle définitivement guérie ?

Nous n'oserions l'aifirmer. Graham communiquait en 1897 à la Société de Médecine Américaine l'observation d'un malade qui nous a donné beaucoup à réfléchir, Il s'agissait d’un homme qui fut pris, à 27 ans, dans la région du foie, d'un point douloureux qui s'irradiait dans le dos, sans ictère. Il se remit complètement au bout de six semaines. Trois ans après, 1] présenta brusquement de la toux, de la douleur à l'hypochondre droit, des nausées et des vomissements jauneverdâtre. Quelques jours après, il cracha de la bile ; cela: dura deux semaines environ, puis tout rentra dans l'ordre. Quatre mois après, une promenade en voiture ramena un peu d'expectoration bilieuse mais qui n'eut pas de iendemain. Suivirent dix ans de bonne santé, après lesquels un ictère s'installa amsi qu'un point de côté dans Ja région de la vési-: cule biliaire : en même temps notre homme crachaït de la hile. Au bout de quinze jours. nouvellé guérison apparente. Il eut.ensuite. une crise de rhumatisme else reprit par:moinents. à cracher de la bile. A partir de cette époque, lictère se mit, à alterner avec l'expectoralion biheuse-: quand les: crachats cessaient, la. péau dévenait jaune. Cependant la santé du malade déclinait,:si bien qu'on lui préeposa et qu'ilaceepta une opération. Une cholécysto-entérostomie ‘fut pratiquée, sans résultat d'ailleurs, puisque le malade succomba vingi Jours après.

Une leçon se dégage de ce récit : c'est qu'il faut se défendé ‘des pronostics témérairés ét précipités. À la question que néus/ñous posions ‘de Savoir si notre malade ést à l'abri de tout retour offénsif{ nous Sommés obligé de répondre qué pous n'en savons rien.

D'autres points de notre observation nous paraissent diones de remarque. D'abord, faut-il être surpris que notre malade ait présenté des hémoptysies ?

Trousseau faisait de l'hémoptysie pour ainsi dire un signe spécial aux kystes hydatiques du poumon, la tuberculose mise à part bien entendu. Davaine et Hearn partageaient cette facon de voir. Delgrange (thèse Paris 1851) écrivait : « L'hé- . moptysie a été très rarement signalée dans lacéphalocyste » du foie ». Duvernoy (thèse Paris 1879) déclarait : « Un » signe très important, c'est la rareté des hémoplysies dans » les kystes du foie évacués par les bronches opposée à Ia + fréquence de ces hémorragies dans les kystes du poumon ». Cayet (thèse Paris 1888) est revenu à la charge : « La pré- » sence du sang a rarement été signalée et l'absence d'hé- » moptysies pendant la formation et ie cours des fistules » hépalo-bronchiques tranche avec la fréquence de celles-ci » dans les cas de vomiques purulentes pulmonaires ». Perrier (thèse Lyon 1900) a exprimé la même idée à peu près dans les mêmes termes. |

Il semble bien, d'après tous ces témoignages, que notre cas ait offert sur ce point une parbcularité qui méritait d'être soulignée. Sans doute, dans un cas de Frerichs, la fistule cébuta par une hémoptysie. Dreschleld (The Lancet, 1879) raconte aussi l'histoire d’un malade qui cracha un peu de sang avant d'expectorer de la bile. Thiroloix (Soc. clinique, 1888), Graham (Brit. med. Journal, 1897), Perrier (thèse 1900), Bruhl et Lyon-Caen (Soc. méd. des hôpit., 1909) signalent également des hémoptysies dans leurs observations. Mais il convient d'ajouter que dans aucune de ces circonstances l'échinocoque n'élail en Jeu. Pourtant, dans un cas cité par Rendu (Bull. de la Soc. anat., p. 482, 1874), d'un kyste hydatique communiquant avec le duodénum et s'étant fait jour par les paumons, le malade succomba à une hémoptysie foudroyante.

Mais nous avons d'autres caractères à mettre en relief dans notre observation. On à pu remarquer qu'après des hésilalions-amplement jusüfiées, un triple diagnostic fut porté

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sur la lésion (fistule broncho-biliaire), sur la cause (kyste hydaüque) et sur le lieu (face antéro-supérieure du foie). Au début, en l'absence de tout anamnestique, il élait naturel de penser à la granulie : la lachypnée, les hémoplysies, l'amaigrissement, le facies du sujet inclinaient à celte facon de voir. La cotistatation de la bile dans les crachats fut un trait de lumière. Deux faits seulement pouvaient en rendre compte ou bien une communication mettant en rapport les voies biliaires et les bronches, — ou bien une biligénie hémolytique intrapulmonaire (théorie de Schultze). Il n'eût convenu de s'arrêter à celte dernière hypothèse qu'en désespoir de cause et si aucune autre explicalion plus simple cu cadrant mieux avec les faits ne se fût offerte à notre esprit. À la vérité, si notre femme avait présenté de l'ictère, 11 v aurait eu encore à discuter Ja possibilité de l'éliminalion par les crachats des pigments bilbaires retenus dans le sang (cholémie). Mais, en la circonstance, la question ne se posait même pas. À ce moment, la fistule était vraisemblable : par la suite, elle devint certaine. Une éruplion d'urüicaire et un examen du sang qui aboutit à la constatation d'une éosimophilie manifeste, en même temps qu'ils atlestaient la nature hydatique de la maladie, forüfièrent l'idée qu'un kyste du foie avait pu se rompre dans les voies respiratoires. Enfin, le diagnostic fut confirmé par les recherches de laboratoire: : présence de crochets d'échinocoques dans les crachats, séro-fixation de Weinberg positive. Quant à la situation du kyste, elle pouvait se déduire avec assez d'exactitude de la prédominance aniérieure des signes sléthoscopiques.

Là ne se borne pas encore, selon nous, l'intérêt du cas. Vous vous rappelez en effet les aveux tardifs de la malade el que, quatre ans avant d'entrer à l'hôpital, elle avait présenté au niveau de l'épigaslre une petite Llumeur qu'un médecin reconnut pour être un kyste hydatique du foie. On peut se démander ce qu'il advini de ce kyste, qui S'évanouit mystérieusement. Faut-il admettre une rupture silencieuse dans l'intestin, ce qui n'est pas contraire à l'expérience ? Faut-il

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supposer une migration sus-hépatique de cette tumeur qui primitivement semble avoir été située à la partie inférieure du foie ? En l'absence de toute donnée précise, nous ne pouvons faire à ce sujet que des suppositions. Incertain du passé, nous ne garantirions pas davantage l'avenir, et nous ne nous hasarderions pas à assurer que notre malade n'a point conservé quelques échinocoques dans son foie.

Enfin, il est une derniére réflexion que nous désirons faire : il ne faut pas se hâter d'intervenir chirurgicalement lorsqu'on a constaté l'existence d’une communication broncho-hépalique. L'opération, quelle qu'elle soit, est toujours dangereuse et elle est souvent inulle. Cette double considération nous fait juger préférable de garder l'expecialive. Aussi bien, nous rappelons que la guérison spontanée arrive fréquemment lorsqu'il s’agit de kystes hydatiques. Il sera rationnel de seconder l'effort de la nature par des inhalations antiseptiques ou par l'usage interne des balsamiques. Le plus souvent, le traitement médical suffira. M. ie professeur Forgue, qui sut temperiser pour notre malade, se trouva bien, dans une autre circonstance, de cette attitude expectante. Il s'agissait d'une jeune fille de Cette qu'il suivit pendant longtemps pour un kyste hydatique ouvert dans les bronches et qui se rétablit complètement sans intervention chirurgicale. Ces exemples et quelques autres, qu'il serait trop long de citer, prouvent qu'il est indiqué d'attendre et de patienter, même lorsque les mala: des ne laissent pas que de nous alarmer par leur aspect.

Nous terminerons l'analyse de notre cas sur ces indications thérapeutiques. Voici maintenant une autre observation de communication broncho-biliaire indéniable.

KYSTE HYDATIQUE DU FOIE OUVERT DANS LE POUMON DROIT EXPUITION D'HYDATIDES ; GUÉRISON

par M. Bricheteau, Rev. méd. chir. de Paris, t. XII, p. 70

Etienne (Adolphine), âgée de 32 ans, lingère, sujelte depuis son enfance à des douleurs qu'elle rapportait à la région du loie et à quelques métrorragies, eut, le 1% juin 1851, des vomissements bilieux accompagnés de dyspnée, de crachats jaunâtres, d'anorexie et de faiblesse générale. Elle avait, en outre, quelques signes de chlorose, \els que des palpitations, du souffle cardiaque, de l'essoufflement, et se trouvait d’ailleurs enceinte de quatre mois et demi. |

Le ?, elle entre à l'hôpital Necker (service de M. Guilloi dans l'état suivant : souffle et frottement pleural au côté droit, matité dans les deux tiers inférieurs de ce côté, égophonie, bruit de souffle au cœur et dans les carotides, imappétence, digestion difficile, constipalion, figure pâle et décolorée ; foie volumineux, et dont le prolongement, amsi qu'une tumeur qui lui est adhérente, s'étend jusqu'au bord antérieur du bassin et rend un son très mat à la percussion, qui est fort douloureuse. Les crachats que la malade expectore contiennent une matière jaune, de saveur àcre el amère, et qui, au microscope, ne présente ni granulations, ni lrace d'organisation.

Le 10, quoique l'épanchement ait diminué et que l'égophonie ait disparu, la dyspnée continue ainsi que la toux ;.la matière de l'expectoration est toujours considérable, jaune el filante (tisane de houblon, mixture opiacée, vin de Bordeaux).

Cette matière, frailée par l'acide nitrique, prend une couleur vert-de-gris.

Le 13, en auscultant la malade, on est frappé de l'étendue insolite du bruit respiratoire, et on constate un bruit amphorique ou vibratoire en arrière dans la région lombaire ou thoraco-abdominale et dans tout le poumon droit ; l'on ob-

PE VAE serve en même temps, dans le crachoir dé la malade, de petits kystes membraneux de la capacité d'un œuf de pigeon, nageant dans une expecloralion bilieuse Jaunaltre : c'étaient vraisemblablement des hydalides.

Le lendemain 14, on constate très bien la respiration amphorique, dont nous venons de parler, dans la région du foie.

Le 15, la malade a plusieurs redoublements de dyspnée, des vomissements bilieux. Nous examinons de nouveau la malade, M. Guillot et moi, et nous conslalons, pour la troisième fois, le souffle amphorique dans le poumon droit et une pectoriloquie très marquée dans la région hépatique en avant et en arrière. ;

Les jours suivants, jusqu'au 21, l'état de la malade s'améliore ; l'expectoration est moins considérable ; les vomissements cessent ; on donne quelques aliments qui sont bien supportés ; il y a un peu de sommeil.

Le 25, les crachats deviennent aérés, perdent leur couleur jaune et disparaissent entièrement.

Le 26, la malade reprend ses forces, sa gaieté, son appétit ordinaire et ne tarde pas à sortir de l'hôpital. Nous l'avons auscultée avant son départ et nous n'avons plus trouvé qu'un peu de respiration rude en haut et à droite et de bronchophonie confuse, mais aucune trace de la respiration amphorique dont il a été question plus haut. Le ventre est toujours douloureux à la pression, et la présence de l'utérus, qui renferme un fœtus de 4 à 5 mois, rend difficile l'examen des viscères abdominaux, et empêche d'apprécier rigoureusement la diminution survenue dans le volume du foie.