DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

En présence d’une de ces tumeurs de l'hypochondre gauche, il faut appliquer d’une facon plus serrée qu'ailleurs la méthode clinique consistant à fixer d'abord, dans la mesure du possible, le diagnostic anatomique, car, de sa précision ou de son incertitude, résulte l'élimination d'emblée d'un certain nombre d’affections ou inversement ; dans les cas difficiles, l'incertitude continue de planer sur la scène.

Le cas du gendarme B... est un bel exemple de la nécessité de serrer de près le diagnostic anatomique.

En effet, si dans un grand nombre de cas le diagnostic du siège pariétal ou intra-abdominal d'une tumeur de l'hypochondre gauche tombe sous l'évidence, il en est d’autres où la difficulté s’accuse.

Schématiquement, une tumeur pariétale le plus souvent se voit ou tout au moins se palpe. Elle est mobilisable sur les plans musculaires relächés tandis que la contraction entravée de ceux-ci la fixe sans toutefois en faire perdre le contact. |

Une tumeur intra-abdominale de l'hypochondre gauche est une grosseur qui ne se manifestera souvent que par l’ampliation en masse de la région thoraco-abdominale visible ou palpable par l’amplexion. Au travers de la paroi, les doigts n’en atteignent que le dôme et le pourtour intérieur, tandis que la base s'enfuit dans la profondeur où le palper lombaire dans un cas, la percussion digitale dans un autre, et surtout les investigations radiologiques permettent de la retrouver.

La tumeur intra-abdominale de l’hypochondre gauche subit souvent l'impulsion du diaphragme caractérisée, pendant l'inspiration et l'expiration forcées, par des mouvements de descente et d’ascension que perçoit l'œil lorsque la tumeur

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saille suffisamment vers l'avant, et qu'à défaut la radioscopie révèle.

La contraction des muscles de la paroi éclipse la tumeur intra-abdominale sous le rideau brusquement rigidifié des muscles dont le tact perçoit la fasciculation normale.

Ceci c’est le schéma. Quand il est réalisé, la précision du diagnostic anatomique va alléger d'autant la poursuite du diagnostic clinique différentiel. Nous l’observions ces jours-ci, avec le professeur Villar, dans un cas de tumeur de l’hypochondre gauche,anatomiquement intra-abdominale, mais dont la nature clinique reste soumise à l'examen.

Mais il est des cas intermédiaires d'où dérive la complexité, qui fait du diagnostic des tumeurs de l’hypochondre gauche le plus beau chapitre de séméiologie clinique. En effet, ou qu'une tumeur intra-abdominale vienne contracter adhérence avec la paroi, ou qu’une tumeur de la ‘paroi siège ou se - développe assez profondément sous les muscles et prenne un développement suffisant pour évoluer ou plonger plutôt vers le péritoine plutôt que de-saillir sous la peau, et l'on-se trouvera en présence d’une sorte de tumeur sous-pariétale d'une détermination particulièrement difficile.

Ce fut un peu le cas du gendarme B..., puisque tour à tour, du rein à la paroi antérieure de l'abdomen, tous les diagnostics furent portés. Ce cas, bien que tranché aujourd'hui par l’opération, nous autorise donc à faire entrer dans le cadre de notre sujet une vue d'ensemble sur le diagnostic différentiel des tumeurs de l’hypochondre gauche. Nous procéderons du complexe au simple, de façon à nous ramener peu à peu vers notre malade.

1° Tumeurs intra-abdominales de Fhypochondre gauche.

Rein. — Une tumeur du rein, quand elle s’est développée assez vers l’avant pour donner une saillie pareille à celle que présentait B.., offre au moins le contact lombaire.

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Ce diagnostic fut pourtant porté mais non suivi d'intervention. La radioscopie comme la radiographie s'appliquent à confirmer l’origine profonde de la tumeur. Mais il y a, d'autre part, toute la gamme des symptômes et des signes fonctionnels dont notre malade ne présenta jamais trace.

CAPSULES SURRÉNALES, — Une volumineuse tumeur des capsules surrénales nous donnerait elle aussi l'impression de contact lombaire.

On constaterait aussi des symptômes d’ordre fonctionnel tels que des douleurs lombaires ou intercostales, ou des vomissements.

On se trouverait aussi en présence de troubles d’insuflisance surrénale. Troubles toxiques, troubles circulatoires (hypotension) et mélanodermie. Tous ces signes manquent.

. à Rare. — Pour le diagnostic différentiel avec les tumeurs de la rate, il faut se rappeler que la rate en s’hypertrophiant conserve en général sa forme primitive. La percussion dans ce cas est mate, la rate hypertrophiée venant se mettre en contact direct avec la paroi. Dans un kyste de la rate, en plus de la tumeur de lhypochondre gauche, nous aurions aussi une voussure des régions contiguës, de l’éosinophilie et. une réaction de fixation positive, sans parler des troubles fonctionnels et des phénomènes douloureux.

QuEuE DU PANGRÉAS. — Nous ne constatons aucun trouble fonctionnel d'ordre pancréatique dépendant soit de la sécrétion externe (sialorrhée, vomissements, stéarrhée, troubles urinaires), soit de la sécrétion interne (diabète pancréatique, amaigrissement). Il n'existe pas non plus de coliques, de troubles de voisinage, ni de névralgies périombilicales, ainsi qu’on en rencontre dans les kystes de cet organe. La réaction de Weinberg est négative.

Esromac. — Nous éliminons rapidement la tumeur de l'estomac, le malade n'ayant cliniquement souffert d'aucun

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trouble digestif grave et la radiographie nous ayant permis de constater, au moyen d’un repas bismuthé, la parfaite intégrité de cet organe.

FotE. — Nous pourrions ici nous trouver en présence d’un cancer, d’un kyste hydatique ou d’un abcès du foie. L'état général satisfaisant du malade nous fait écarter d'emblée l’idée de néoplasme malin. Dans le cas de kyste hydatique antérieur du lobe gauche on aurait pu déceler des petits signes d'insuffisance hépatique, de l’urticaire et une éosinophilie notable à l’examen cytologique du sang. La réaction de fixation de Weinberg aurait été positive.

Pour l’abcès du foie, rien dans les antécédents du malade, si ce n’est une fièvre typhoïde à l’âge de vingt ans, ne peut nous faire penser à cette affection. De plus, pas de fièvre, pas de douleurs locales ou d’irradiations vers l'épaule. Le gendarme ne tousse pas, n’a pas de dyspnée, pas de troubles digestifs importants.

Nous voyons par conséquent que le foie lui non plus-ne peut pas être en cause ici.

TéraTOME. — Dernièrement, M. le professeur Villar a porté le diagnostic de tératome rétro-péritonéal pour une tumeur du flanc gauche. On peut arriver à poser ce diagnostic malgré le manque de signes fonctionnels en tenant compte de la mobilité de la tumeur et en opérant par exclusion. On peut aussi se baser sur la date d'apparition de-la tumeur, son évolution, et avoir recours à la radiographie.

Néanmoins, le diagnostic différentiel n’est pas toujours aisé entre ces diverses tumeurs et en particulier entre le tératome et les tumeurs du foie. Nous observions ainsi, ces jours-ci, une jeune fille présentée par M. Picqué au professeur Villar. Ici, le siège intra-abdominal était évident par la profondeur de Ia tumeur, sa mobilité accentuée avec les mouvements du diaphragme, sa disparition franche par la contraction des muscles de la paroi.

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Le contact lombaire manquait, la matité splénique n'était pas augmentée et le siège antérieur de la tumeur débordant le rebord chondral semblait impliquer son origine hépatique, kyste vraisemblablement, étant donnée la bénignité de l’évolution.

Mais en serrant de près le diagnostic, le professeur Villar mettait en évidence, par rapport à la dureté habituelle des kystes hydatiques, la mollesse relative de la tumeur et son inégale consistance marquée par place de points indurés.

À l'examen radioscopique pourtant, la tumeur soulevant à gauche le diaphragme semble bien en contiguïté avec le lobe gauche du foie. | |

Il y a par ailleurs une éosinophilie modérée. Le Weinberg douteux sera refait.

Le diagnostic reste en suspens.

20 Tumeurs de la paroi abdominale.

Ayant successivement éliminé tous ces organes comme origine de la tumeur, nous sommes tout naturellement conduits à en faire une tumeur de la paroi.

La seule consistance dure de la tumeur nous fait éliminer d'emblée l'hypothèse d'une rupture musculaire ou d’une hernie. :

Certains chirurgiens, comme en témoigne le dossier du gendarme, ont pensé à un abcès froid d'origine chondro-costale, or la tumeur ne donne en aucune façon l'impression d’une collection de cette origine. On ne trouve pas le point du squelette ayant pu lui donner naissance et la tumeur est facilement mobilisable sur le plan costal.

Nous écartons de même l’idée de kyste hydatique musculaire. De tels kystes donnent en eftet au toucher l'impression d'une surface régulière et leur consistance dure est très particulière. |

Nous en sommes réduits à penser à une tumeur bénigne de la paroi, chondrome, myxome, lipome ou fibrome.

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Nous éliminons tout d'abord le myxome et le lipome d’une consistance molle et presque fluctuante.

De Quervain, dans son traité de diagnostic chirurgical, nous dit : « Qu'une tumeur fusiforme, située dans la paroi, à évolution lente, à bords nettemerit délimités, très mobile, est probablement un fibrome. » |

C'est à ce diagnostic de fibrome de la paroi abdominale que nous nous arrêterons.