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PIRAAURE VI

Ce chapitre comprend deux parties très distinctes, suivant que l’on considère la gestation avant ou après le cinquième mois. Disons immédiatement que, au moins en ce qui concerne la première de ces deux périodes, le titre de ce chapitre est, bien que nécessaire, grandement présomptueux.

Il n'existe pas, en effet, de signe qui cite d'affirmer l’existence d’une grossesse abdominale secondaire à son début. Nous retombons dans la description très classique des grossesses ectopiques en général, description que nous avons d’ailleurs ébauchée à propos des phénomènes généraux qui l’accompagnent.

Il ne nous reste donc qu’à énumérer rapidement, d’une part, les troubles qui obligent Les femmes porteuses de grossesses anormales à venir consulter le médecin et, d'autre part, les signes objectifs qui permettent d’affirmer l’anomalie de ces gestations.

Tout d’abord, ce sont des douleurs, douleurs spontanées ou non, survenant sous l'influence d’un effort, d'une défécation,

d’un coït, et siégeant dans le bas-ventre, se répétant par crises : 3

parfois prolongées, présentant des irradiations variables, des caractères de violence également variables puisqu'elles peuvent aller de la simple sensation de gêne et de lourdeur jusqu’à la colique salpingienne si aiguë que les malades se disent prêtes à se trouver mal, et bien souvent prennent le lit. En même temps, l'intestin réagit à l’irritation que lui cause cette poche à l’évolution si active. Cette réaction se traduit, en dehors des crises, par un état presque permanent de tension abdominale un peu douloureuse et par des alternatives de diarrhée violente ou de constipation tenace que l’on voit souvent accompagnées de vomissements, ces troubles digestifs, que nous avons déjà mentionnés d'ailleurs, n'étant pas très spéciaux aux grossesses ectopiques, puisqu'ils coexistent fréquemment, on le sait, avec la gestation la plus normale.

En même temps, les malades se plaignent de pertes. Pertes sanguines ou séro-sanguines, d'abondance variable, dont il est assez malaisé de fixer le caractère, bien que &habitude elles soient surtout du sang noirâtre, poisseux. En effet, ces pertes peuvent être très faibles, presque constantes, ou survenir par poussées tantôt irrégulières, tantôt régulières, affectant alors un type pseudo-cataménial qui peut très bien les faire prendre pour de vraies règles.

Elles coexistent de plus avec les douleurs que nous avons décrites, et aussi avec l'expulsion de débris de caduque utérine, tout le tableau que nous venons d’esquisser pouvant très bien, à un examen superñciel, passer pour celui de la dysménorrhée membraneuse.

Cependant, un examen plus attentif peut mettre sur la voie du diagnostic. En effet, même dès les premiers mois d’une gestation ectopique, le toucher vaginal minutieux peut apporter des renseignements importants. [] montre un utérus haut placé,

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dont le col, assez difficilement accessible, est sensiblement ramolli, tandis que son corps, refoulé la plupart du temps en avant, est augmenté de volume. En même temps, on observe une tuméfaction douloureuse d’un des culs-de-sac péri-utérins, tuméfaction adhérente ou non à l'utérus, tuméfaction dont l’accroissement, beaucoup plus rapide que celui de l’utérus, coïncide toujours avec les douleurs et les pertes sanguines, tandis qu'aucun phénomène d’hyperthermie n’est constaté et que les signes généraux de gestation, prenant de l’importance, permettent d'éliminer presque à coup sûr l’hypothèse d’une salpingite suppurée qui vient assez naturellement à l’espnit. L'évolution continue, toujours suivie par les accidents douloureux et hémorragiques qui peuvent, à un moment donné, marquer soit la mort ou l’expulsion de l'œuf, soit son passage ‘et son implantation dans la cavité abdominale, accidents qui sont pris très souvent pour ceux d’un avortement banal. Et nous venons alors à examiner la malade vers le cinquième mois qui suit l’arrêt de règles, qui a, en premier lieu, attiré son attention. À ce moment, ou la grossesse ectopique s'est terminée sans accident trop aigu, et nous avons affaire aux symptômes respectifs de l’hématosalpinx ou de la petite hématocèle pelvienne dont l’étude ne nous retiendra pas, ou elle continue à évoluer et nous nous trouvons alors en présence d’un complexus symptômatique que nous allons tâcher d’analyser : [] nous semble tout d’abord rationnel d’admettre que la faible trompe a cessé depuis assez longtemps déjà d’abriter et de nourrir l’œuf et que celui-ci est devenu franchement abdominal. D'ailleurs, si nous en doutions, les dires de la malade nous éclaireraient vite. En effet, elle perçoit les mouvements actifs du foetus, et ceux-ci sont souvent pour elle une source nette de douleurs intestinales des plus vives. En même temps, du fait du processus nécessairement extensif de néo-for-

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mation du sac foetal, et peut-être d'infection légère, on assiste à des phénomènes passagers de péritonite localisée assez franche avec hyperesthésie et défense de la paroi abdominale, arrêt temporaire des matières et des gaz, parfois des vomissements, de la fièvre, de l'accélération du pouls, ces phénomènes pou-

vant aller jusqu'à l’occlusion intestinale aiguë dont nous avons

déjà signalé le danger.

L'examen pratiqué à cette époque est, en sensall concluant. On est en présence d’un abdomen augmenté de volume, contenant un gros kyste irrégulier non-médian, dans lequel la palpation permet de reconnaître un foetus dont les mouvements actifs et Les bruits du cœur sont perceptibles. Le toucher vaginal permet de sentir un col ramolli, mais moins modifié que dans la grossesse normale, tandis qu'une masse médiane, le plus souvent isolable de la tumeur, est reconnue pour être le corps utérin augmenté de volume. En même temps, dans un des culs-de-sac, on peut percevoir une tête foetale, un petit membre ou une masse molle, douloureuse à la palpation et animée de battements, qui est le placenta.

Plus tard, on approchera du terme et tous ces symptômes ne feront que s’accroître si le foetus vit encore, menaçant de plus en plus l’existence de sa mère et commandant de plus en plus l'intervention dont nous reparlerons bientôt.

Mais nous savons que, la plupart du temps, il meurt et nous nous trouvons alors en présence de deux séries de faits. Ou il meurt pour ainsi dire insensiblement. Les uns après les autres (hormis la tuméfaction abdominale qui se réduit alors seulement) disparaissent les signes de la grossesse, et la mère étonnée vient demander au médecin ce qu'a pu devenir cet enfant qui l’a tant et si longtemps tourmentée, ou elle ne vient pas et se prépare à

S'ANE y PSE

garder pour toute sa vie un lithopédion ou un kYste foetal qui pourra s’infecter à une époque plus ou moins rapprochée.

Ou sa mort est signalée par les faits importants du faux travail. Encore que ce faux travail puisse se produire, le foetus étant encore vivant.

Au cours de ce faux travail surviennent des crises douloureuses violentes à caractère expulsif, absolument comparables aux vraies douleurs de l'accouchement, accident difficile souvent, lui aussi, à distinguer d’un avortement banal.

Mais seule la caduque utérine est expulsée, parfois en bloc (Pinard), à travers un col que le doigt trouve bien ouvert. Suit pendant quelques jours un écoulement à caractère nettement lochial, en même temps que l’on assiste à une montée laiteuse. Puis tout cesse et l’évolution de cette catégorie de faits redevient identique à celle des cas où le foetus meurt sans bruit.