TRAITEMENT

Nous ne serons donc pas abstentionnistes et nous refuserons, si Le foetus est vivant, d’exposer sa mère soit à la rupture précoce avec inondation péritonéale, soit plus tard à l’aventure extraordinaire et tragique que nous rapporte Vaudescal, ou, s’il est mort, aux risques importants d'infection péritonéale à terminaison plus ou moins heureuse. Aussi interviendrons-nous, à quelque époque de la gestation que soit porté notre diagnostic. On sait, en effet, combien peu, dans cette circonstance, pèsent l'existence si aléatoire d’un enfant en face des accidents que sa présence peut déterminer. Nous y avons insisté, appuyé par l'autorité de Werth, Pinard, Segond, J.-L. Faure, qui sont tous d'accord sur la nécessité de l'intervention et qui ne discutent que sur ce point de la tenter qu’en toute tranquillité, sans avoir la main forcée. Cependant, quand nous venons à cette intervention, 1l nous est impossible d'établir d'avance une distinction, car, si nous avons pu porter le diagnostic de grossesse ectopique, ou même, opérant d'urgence pour des phénomènes d'inondation péritonéale ou de péritonite, celui de grossesse tubulaire rompue ou infectée, il nous a semblé trop risqué de parler avec certitude de grossesse abdominale.

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Aussi est-ce presque une surprise de trouver à l'ouverture de l’abdomen un foetus libre parmi les anses intestinales. On est alors (si on excepte du tableau les accidents qui ont pu faire intervenir d'urgence) en présence de deux séries de faits différents, suivant que le foetus est encore vivant ou mort très récemment, ou qu'il est mort depuis longtemps déjà.

Nous devons dire immédiatement que, si la femme a eu la chance d'arriver jusque là sans accidents graves, c'est à ce moment que le danger de l'opération sera lé moindre. En effet, si l’infection a épargné le foetus mort, toutes les néo-formations membraneuses et vasculaires qui l’enveloppaient et le nourrissaient sont en voie de régression, et toute l’intervention se bornera à une facile cueillette du foetus et de son placenta, cela sans hémorragie. L'acte opératoire, peu shockant, se terminera par une suture complète, sans dramage, et toute cette histoire périlleuse aura un dénouement des plus bénins. (Observ. de Pinard, Heines, etc.) ve |

Malheureusement on est le plus souvent forcé d’intervenir avant la fin de cette évolution que rien, à longue échéance, ne permet de pronostiquer favorable, soit que l’expectation ne semble pas assez « armée », comme le voudrait M. le Professeur J.-L. Faure, pour parer aux accidents possibles, soit que ces accidents par leur brusquerie imposent l'opération: Les observations que nous rapportons montrent, par la diversité d’attitude adoptée par leurs auteurs en présence de cas apparemment analogues, qu'il serait vain de vouloir régler d’avance une technique que les événements se chargeraient de rendre impraticable. En effet, une fois que l’on a ouvert l’abdomen et extrait le foetus, on est loin de savoir ce qui va se produire. On va tenter l’extirpation du sac, mais c’est au prix de dangers graves. C’est d'abord l’hémorragie par rupture des néo-vais-

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seaux qui (l'observation de Vaudescal entre autres nous le montre) peut être incoercible et mortelle. C’est aussi l'ouverture d’une anse intertinale, du rectum de la trompe plus ou moins bien cicatrisée, qui a donné autrefois issue à l’œuf avec tous les risques d'infection de la surface pelvienne cruentée que cette éventualité comporte. En dépit de ces risques, la nécessité, l’état d’anémie et de shock de la malade peuvent amener le chirurgien à tamponner la cavité kystique, laissant à la nature le soin d'éliminer les débris du kyste et du placenta.

Mais c'est là une opération qui ne donne qu’une sécurité momentanée, et les cas sont nombreux qui condamnent ce procédé hâtif et en restreignent les indications aux seuls cas d’absolue nécessité.

Il reste alors en présence d’une adhérence trop grande, d’une hémostase difficile, une ressource évidemment radicale, mais précieuse, à laquelle la malade de Bergouignan doit la vie, qui aurait sans doute servi davantage à celle de Vaudescal s’il y avait pu recourir plus tôt. Nous voulons parler de l’hystérectomie. En effet, on sait que tous les dangereux néo-vaisseaux émanent surtout de l’artère utérine et de la tubo-ovarienne. On sait aussi que les adhérences du placenta se font pour la plus grande part sur l’utérus, une des trompes ou un cul-de-sac périutérin. Il devient alors facile de comprendre que l’hystérectomie sera vraiment l’opération susceptible de donner les meilleurs résultats dans les cas les plus embarrassants, puisqu'après péritonisation et suture, on pourra être entièrement rassuré. Îl ne nous faut pas manquer de parler aussi du procédé qui consiste, après avoir réussi à extirper le sac sans déterminer d’hémorragie trop abondante, à placer dans le pelvis cruenté un tamponnement à la Mickulicz ou même un simple drain que l’on raccourcira aussi rapidement que possible.