III. — En cas d’étranglement immédiat ou tardif

I. — Le blessé arrive à l’ambulance dans un état de shock intense : c’est un de ces grands traumatisés « qu’on a peur de remuer » (J. Quénu). L’auscultation est pratiquement impossible. L’attention est attirée plutôt vers l’abdomen. Seuls, les orifices de la ‘ plaie, les signes de lésions thoraciques ou abdominales avec plaie abdominale ou thoracique, les signes propres qui traduisent la souffrance du muscle permettent d'orienter le diagnostic. Cela ne veut pas dire :

d’ailleurs qu’il y'ait fatalement à ce moment une hernie diaphragmatique. « Il faut penser, devant un « pareil ensemble, que le diaphragme peut être per- : « foré, et que cette perforation a pu donner passage « à des viscères bd ais » (J. Quénu).

II. — En dehors de tout accident aigu, la H. D. suite de blessure de guerre peut donner lieu à divers symptômes pouvant faire penser à une cardiopathie (angine de poitrine, péricardite), à une pneumopathie (pleurésie enkystée et, surtout, pneumothorax : cette erreur étant, d’après les auteurs, extrêmement fréquente), à une gastropathie quelconque, depuis l’hyperchlorhydrie simple jusqu’au canéer ; enfin, dans les formes simplement douloureuse, aux névralgies intercostales.

C’est là qu'apparait la nécessité absolue du diagnostic radiologique.

Le diagnostic positif se fera d’après l’ensemble des . symptômes observés et contrôlés par la radioscopie. Cette dernière permettant non seulement de faire le diagnostic de la lésion, mais encore de localiser son siège avec précision.

Examen radioscopique immédiat. — La hernie, dans certains cas, est facilement visible. L’ombre cardiaque est refoulée à droite, la cavité pleurale gauche est occupée par une masse sombre dans laquelle on distingue des contours arrondis et des zones claires, parmi lesquelles une plus grosse que les autres.

Aspect variable du diaphragme dont la moitié gauche est très difficile à reconnaître : elle se perd confusément et s’interrompt en un segment de sa courbe

pour reparaître en dehors, du côté du cul-de-sac costo-diaphragmatique. Cette moitié gauche peut être immobile ou animée de mouvements inverses de ceux de la moitié droite.

L’estomac, dans la hernie, paraît à un niveau anormalement élevé : l’intestin grêle se projette sous forme d’une ombre diffuse, et le gros intestin sous forme de bulles claires juxtaposées et limitées par des contours arrondis. L’ombre cardiaque peut être déjetée à droite.

L'insufflation ayant pour but de rendre plus apparents les viscères herniés est à rejeter comme pleine de dangers : elle risque de réaliser, in vivo, l’expérience classique dO’ Beirn sur le mécanisme de l’'étranglement.

Examen après ingestion de bouillie barytée. — On voit le liquide tomber rapidement dans l’œsophage, puis, au niveau du cardia, dessiner un angle plus ou moins aigu et remplir de bas en haut un estomac très haut situé, inaccessible à la palpation abdominale, et dont la forme est généralement modifiée. Cette ombre gastrique est surmontée d’une poche d’air volumineuse (V. fig. 1). L'ombre cardiaque peut être en partie cachée par la poche d’air et l’opacité du bismuth.

La forme du viscère hernié se voit ainsi nettement. On se rend compte si l’estomac en entier est passé dans la cavité thoracique ou seulement la grosse tubérosité. On peut aussi se rendre compte approximativement de l’ordre de grandeur de l’orifice herniaire : on apprécie également l’intensité du péristaltisme. Si