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l'examen a une durée suffisante, on verra si la hernie contient de l'intestin grêle, car la bouillie barytée se fragmente en menues parcelles à son entrée dans l’iléon.
On verra de même si l’orifice herniaire laisse passer le côlon (soit par un lavement baryté, soit quelques jours après le premier examen).
Bien entendu, il faudra faire plusieurs examens dans des positions différentes, ce qui permettra d’avoir des renseignements d'importance capitale au point de vue opératoire : à savoir le siège exact et le diamètre approximatif de l’orifice herniaire.
Enfin, des examens radioscopiques répétés pourront donner des indications sur le degré de réductibilité de la hernie.
Une telle image, sur un sujet dans les antécédents de qui on trouve une blessure ayant intéressé la base de l’hémithorax gauche, ne prête guère à confusion. Toutefois, quand on n’a pas cette notion importante de traumatisme antérieur, il faudra songer à quelques affection pouvant simuler une hernie diaphragmatique ; le pneumothorax ou l’hydropneumothorax, l’abcès sous-phrénique et (selon J. Quénu) le gastrothorax post-pleurétique de Savy, très rare, et enfin l’éventration diaphragmatique d’un diagnostic difficile et d’un traitement chirurgical encore plus complexe (plicature du diaphragme de Wood).
III. — En cas d’étranglement immédiat ou tardif. — Le diagnostic se base sur la notion d’une blessure de guerre antérieure accusée par les cicatrices qui res-
tent longtemps visibles. Quant au syndrôme pathognomonique, il consiste dans la présence des symptômes généraux de locclusion intestinale, douleurs, arrêt des matières et des gaz, vomissements, qui tranchent avec l’absence des signes abdominaux habituels, tels que la défense de la paroi en un point, le météorisme, le clapotement d’une anse grêle ou du cœcum, le péristaltisme provoqué par la perèussion ou spontané. L'apparition de vomissements noirâtres fera immédiatement penser à la présence de l’estomac. Les viscères herniés, estomac, colon, jejunium plus rarement, sons dilatés, mais la paroi thoracique rigide cache leur révolte, Tout se passe au-dessus du diaphragme, et le reste des viscères abdominaux assiste d’abord impassible au drame. Les symptômes observés ne peuvent relever que d’un obstacle sur le tractus digestif, et pourtant, l’abdomen, interrogé, reste muet (Bérard et Dunet). Dans le cas de hernie étranglée de l'estomac, l'introduction d’une sonde gastrique est généralement impossible. C’est d’ailleurs, en ce cas, une manœuvre difficile, dangereuse, qui expose inutilement à des risques graves un malade dans un état déjà critique.
L'examen radioscopique immédiat (sans bouillie barytée), dans ce cas, aurait un gros intérêt : il permettrait de faire un diagnostic exact et précis, confirmant le diagnostic de fait, et de donner des indications sur le siège de l'orifice herniaire, précieuses au point de vue opératoire.
se CHAPITRE VI
Évolution et Complications.
=. La marche de cette hernie fut assez irrégulière. Il est assez difficile de préciser exactement la date du début. Tout au plus peut on l’estimer approximativement. Ici, l'atteinte du diaphragme remonte à 1914, à la Blessure qui intéresse la coupole. Elle ne s’accuse par aucun signe clinique net à ce moment, l’hémoptysie trouvant son explication dans la lésion simultanée de la base du poumon. Puis tout semble rentrer dans l’ordre. |
Il y a une période de santé jusqu’en 1915, où le malade accuse quelques vomissements dus à une into- lérance gastrique passagère sous l’influence probable d’un écart de régime.
En 1916, phénomènes plus graves, une crise d’obstruction intestinale qui dure 15 jours et se résout spontanément.
Puis, rien jusqu’en 1919. À ce moment, quelques phénomènes pathologiques n’ayant rien de grave,
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aboutissant en 1921 à une crise d’obstruction avec phénomènes généraux alarmants nécessitant une intervention d'urgence.
Cette marche est celle que l’on rencontre dans toutes les hernies diaphragmatiques traumatiques qui se développent insidieusement. Il n’y a aucune tendance à la guérison spontanée. Les troubles des grands appareils digestif, circulatoire et pulmonaire retentissent: les uns sur les autres, s’aggravent et entraînent peu à peu le malade vers la cachexie. ;
La durée est extrêmement variable.
Cretaines hernies s’étranglent au moment même de leur-production, entraînant la mort en quelques heures ; d’autres, mêmes volumineuses, sont tolérées pendant très longtemps.
Le tableau ci-dessous résume quelques cas publiés pendant la guerre, et montre que les troubles se constituent assez lentement :
MM. Bérard et Dunet : 1 cas, évolution 12 mois, 1 décès;
M. Hallopeau : 1 cas, évolution 12 mois, 1 décès ;
M. Lecène : 2 cas, évolution 12 à 15 mois, 1 décès, 1 guérison ;
M. Wiart : 1 cas, évolution 18 mois, 1 guérison ;
M. Faguin : 1 cas, évolution 22 mois, 1 décès.
Ce dernier cas présentant la particularité suivante : une frange épiploïque adhérente aux bords de l’orifice maintenait la hernie ; ces adhérences ayant été rompues au cours d’un violent effort, il en est résulté un étranglement qui a entraîné la mort,
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Enfin, le cas dont nous relatons l’observation :
M. Patel : 1 cas, évolution 6 ans 1/2, 1 guérison.
La mort survient du fait d’une complication, d’une affection intercurrente ou de la cachexie qui s’établit progressivement.
Les complications des hernies traumatiques sont peu nombreuses.
On a cité des ulcères d'estomac dus sans doute à une torsion de ce viscère dans la cavité thoracique, entraînant une mauvaise nutrition locale, et qui a été assez souvent observé.
La pleurésie purulente, comme conséquence de la pénétration dans la cavité pleurale d’un viscère hernié.
La tuberculose : on a observé la tuberculose des organes herniés, relativement fréquente. La tuberculose du poumon correspondant à la hernie et après l’évolution de cette dernière ne semble pas avoir été encore signalée. Dans le cas qui nous occupe, la bacillose s’est déclarée quatre mois après l’opération. Les mauvaises conditions dans lesquelles ce poumon s’est trouvé pendant le développement de la hernie ont favorisé l’évolution du bacille de Koch, entré soit par la voie respiratoire, soit par la voie digestive. Ce poumon, mis ainsi en état de moindre résistance, n’a pu se défendre comme un poumon normal contre l’infection tuberculeuse qui semble avoir suivi sa marche progressive ordinaire.
Enfin, la complication dont les dangers immédiats sont les plus graves est sans contredit l’éfranglement
qui se produit dans la majorité des cas de hernies traumatiques. Il peut se produire au moment même de la hernie, ou à un moment quelconque de son évolution, parfois même très tardivement après le traumatisme, alors que plus rien p’attire l'attention sur ce dernier : c’est ce qui fait la difficulté de son diagnostic, l'abdomen paraissant seul intéressé. IL a- été quelquefois la première manifestation et le dernier épisode de l’évolution d’une H. D. méconnue.
Le plus souvent, il s’agit d’une striction au niveau de l’orifice herniaire qui marque son empreinte sur les viscères.
L’estomac et le colon sont considérablement distendus et congestionnés. La muqueuse gastrique présente un piqueté hémorragique ou des taches ecchymotiques, ou des diffusions sanguines étendues ayant donné lieu aux hématémèses quelquefois signalées.
On a trouvé aussi sur l’estomac des zones amincies, boursouflées, des perforations (Courmont et Barjon, Czernicki). Le colon peut être également perforé, et, en ce cas, les matières fécales et les gaz remplissent la plèvre (Cochois, Bérard et Gallois).
