TRAITEMENT
Les enseignements qui se dégagent de cette intervention sont ceux que J. QuENU et d’autres, avant lui, avaient déjà mis en lumière.
Le problème porte surtout sur les voies d’accès. Sans entrer dans des détails techniques qui sortiraient du cadre que nous nous sommes fixé, nous allons les examiner successivement.
LA VOIE ABDOMINALE (laparotomie médiane, latérale ou oblique sous-costale).
Elle permet la vérification des organes abdominaux après réduction, leur réparation, leur péritonisation. Elle évite le pneumothorax mais n’évite pas toujours l'infection de la plèvre.
Elle a de grands inconvénients : la difficulté ou Pimpossibilité de la réduction des organes herniés quand ils sont fixés par des adhérences.
La fermeture de lorifice diaphragmatique haut situé est difficile.
LA VOIE THORACIQUE. — Le volet thoracique est délabrant et ne donne pas de jour. On lui préfère actuellement la thoracotomie par résection d’une côte ou simple incision intercostale avec ou sans section de la cote sus ou sous-jacente.
La plupart des auteurs trouvent inutile la création d’un pneumothorax artificiel la veille de l’opération et ne craignent pas le pneumothorax opératoire dont on ne doit plus nous parler «comme d’un épouvantail > (SCHWARTZ).
Cette voie a de nombreux avantages :
L’abord des organes herniés est direct.
La libération des adhérences est aisée,
Le pneumothorax opératoire supprime la pression négative intrathoracique et facilite, de ce fait, la réduction des organes herniés.
La suture de l’orifice herniaire est facile,
Enfin, cette voie permet le drainage de la poche pleurale, le cas échéant.
LA VOIE THORACO-ABDOMINALE. — Elle réunit les deux précédentes et c’est elle évidemment qui donne le plus de jour. J. QUÉNU qui la préconise en a donné une description détaillée.
De ces trois voies, la voie abdominale est évidemment la moins recommandable.
Opterons-nous, à l’exemple de J. QuÉNU, pour la voie thoraco-abdominale ? Beaucoup d’auteurs pensent qu’elle doit ses avantages à la partie thoracique de l'opération et qu’il est exagéré de l’employer systématiquement pour le traitement de la hernie diaphragmatique à froid.
C’est donc, en définitive, à la voie thoracique que nous donnons la préférence, réservant la voie thoracoabdominale pour les cas de hernie compliqués de
= Apte
plaies thoraco-abdominales, d’adhérences abdominales ou de lésions des organes herniés.
Toutes les fois qu’il y a des adhérences à libérer, et c’est la règle dans toute hernie ancienne, ainsi que nous avons pu le constater sur notre malade, il faut drainer la partie la plus déclive de la plèvre.
Résultats immédiats
La mortalité opératoire, d’après J. QuÉNU, est de DA
Sur 23 laparotomies, 1 mort, 9 guérisons.
Sur 7 thoracolaparotomies, 1 mort, 6 guérisons.
Les suites opératoires sont simples, mais il peut se constituer un épanchement pleural dans les cas non drainés.
Résultats éloignés
Ils sont excellents en général. Les signes fonctionnels disparaissent. L’évacuation de l’estomac se fait normalement.
Les récidives ne sont pas fréquentes. Elles peuvent être dues à l'infection, cause habituelle de désunion des sutures, ou à l'emploi d’un fil résorbable comme le catgut auquel on doit préférer le crin de Florence qui est bien toléré par les tissus.
Traitement de la hernie diaphragmatique étranglée
Deux cas peuvent se présenter :
1) Le diagnostic est posé avant l'intervention.
C’est alors à la thoracolaparotomie qu’il faut recourir en commençant comme QUÉNU le recommande, par le temps abdominal.
2) Le diagnostic est fait au cours d’une laparotomie médiane. Il vaut mieux alors ne pas s’obstiner, fermer et recourir à la thoraco-laparotomie.
On drainera toujours la plèvre avec soin.
Résultats
Nous avons vu plus haut que la mortalité était élevée, 70 %. La statistique de QUÉNU porte sur cinquante-deux cas. Il les divise en quatre groupes :
1°) 18 cas hernie méconnue, 18 morts.
2°) 10 cas hernie non réduite, 6 morts.
3°) 9 cas hernie reconnue et réduite mais orifice diaphragmatique non suturé, 8 morts.
4°) 15 cas hernie reconnue réduite, brèche diaphragmatique fermée, 6 morts dont 5 opérés par voie abdominale.
