À. — DIAGNOSTIC HISTOLOGIQUE

1. — Diagnostic positif : De même que pour tous les sarcomes, le diagnostic positif du lipome embryonnaire repose avant tout sur de bons examens microcopiques. Îl est basé sur la découverte de graisse figurée dans des cellules tumorales jeunes, encore peu différenciées, mais bien vivantes et ne présentant aucun signe de dégénerescence granulo-graisseuse.

La mise en évidence de ces inclusions graisseuses nécessite, * nous l'avons vu, l'emploi de techniques particulières : coupes à la congélation, traitées par les colorants spécifiques des corps gras. Aussi fera-t-on sur une telle coupe, le diagnostic du lipome embryonnaire, dont nous allons rappeler les principaux traits

1°) Des cellules dont l'aspect rappelle celles du tissu conjonctif embryonnaire, mais qui contiennent dans leur cytoplasme des vacuoles de nombre et de taille très divers, dont le contenu est coloré électivement par les colorants des graisses, et uniquement par eux ;

2°) Par place, des cellules graisseuses plus évoluées, sous forme de vésicules adipeuses, avec leur aspect classique de. bague à chaton. Mais ces cellules deviennent de taille plus petite que celles du tissu adipeux normal ;

3°) Une densité cellulaire faible «dans l’ensemble, avec un groupement des éléments surtout autour des vaisseaux, pouvant donner un aspect épithélial à ce niveau. Les cellules sont nombreuses, aussi, à la périphérie des lobules tumoraux, sous la capsule ;

4) Entre les cellules, une substance fondamentale amorphe, colorable par le muci-carmin (lequel n’est jamais fixé par les inclusions protoplasmiques).

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Tels sont les caractères qui sur une coupe, font penser à un lipome embryonnaire ou sarcome lipoblastique myxoïde.

Nous avons vu qu’on pouvait rencontrer en outre des éléments cellulaires s’éloignant du type décrit : mastocytes, éléments fibroplastiques myéloïdes, érythroblastiques. Outre qu'ils sont rares, 1ls ne doivent pas rentrer en Bgne de compte: pour le. diagnostic du lipome embryonnaire, puisqu ‘ils représentent une tendance de la cellule mésenchymateuse à évoluer dans une autre direction.

2. — Diagnostic différentiel : Histologiquement, les caractères que nous venons de rappeler permettront d'éliminer un certain nombre de faits

1°) Les processus tumoraux où la graisse n’apparaît pas comme un élément de production spécifique de la cellule néoplasique, mais comme un aboutissant en quelque sorte pathologique de l'activité ‘cellulaire. Tels sont les cas de dégénérescence granulo-graisseuse d'une tumeur. Dans le cas d’un sarcome peu différencié, le diagnostic pourra se poser.

Mais l’aspect cellulaire n'est pas le même, car la cellule présente alors des signes évidents de désintégration : lésions dégénératives du-noyau et du cytoplasme apparaissent nettement. Ce sont surtout les éléments les plus éloignés des vaisseaux qui sont le siège de cette dégénérescence graisseuse ;

2°) Les autres tumeurs à structure myxomateuse.

La dégénérescence muqueuse de certaines tumeurs, aussi bien épithéliales que conjonctives est fréquente. L'erreur peut être commise lorsqu'une tumeur conjonctive, par exemple un sarcome fibroblastique, en voie de dégénérescence muqueuse, envahit un tissu conjonctivo-adipeux normal. Sur la coupe on trouve cependant des zones de tissu adipeux normal, avec ses vésicules adipeuses caractéristiques. Ailleurs on est en présence de cellules jeunes, en voie de prolifération, avec des atypies et des monstruosités nucléaires et cytoplasmiques plus nombreuses que dans une tumeur lipoblastique. Surtout, ces cellules fusiformes ne contiennent pas de graisse figurée, dans leur cytoplasme. Enfin, par place, on trouve des cellules lipophagiques ;

3°) Le Myxome pur.

Seule mérite cette dénomination, la tumeur conjonctive, où le mucus apparaît comme produit d’ Éabeneuide cellule tumorale, sous forme d'enclaves dans le cytoplasme. De telles tumeurs

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sont très rares. Pour Masson le vrai sarcome myxoblastique n'existe pas.

Certaines tumeurs bénignes ont une structure myxoïde, et se rencontrent au niveau des muscles et des coulées conjonctives des membres. Ce sont ces tumeurs que MM. Moulonguet «et Polloson désignent sous le nom de fibrocytome myxoïde. Ce sont des tumeurs très molles, encapsulées, formées de cellules assez volumineuses, séparées par un liquide d’œdème abondant. Les cellules donnent naissance à un réseau de fibrilles collagènes que le muci-carmin colore comme si elles étaient imprégnées de mucus.

De telles tumeurs ont tous, les caractères d’une néoplasie bénigne.

Cependant certains auteurs (Thibaudeau et Kress) reconnaissent l'existence, à côté de ces fibrocytomes myxoïdes, tumeurs bénignes, de véritables myxosarcomes qui ont tous les caractères de tumeurs malignes. Pour eux, la production de tissu myxomateux dans une tumeur n'est pas un signe de dégénérescence. Le tissu myxomateux est un dérivé du tissu conjonctif, et il peut provenir de la métaplasie de différents types de tissu conjonctif. Ces myxosarcomes seraient des tumeurs d’une haute gravité (ils en rapportent 42 cas, conre 9 cas de myxofbromes benins) ;

4) Le xanthogranulôme.

C’est une fausse tumeur lipoïdique, qui se développe dans les parties molles dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. Elle réalise une néoformation conjonctive, dont l'aspect histologique est caractéristique : un stroma conjonctif Jeune, très vascularisé, avec des cellules spongieuses lipidiques, et des cellules multinuclées, dites myeloplaxes, ainsi que des pigments sanguins.

Quelques auteurs (Goormaghtigh, Oberling) ont établi la comparaison entre Xanthogranulomes et tumeurs lipoblastiques. Bien que la structure diffère totalement de l’un à l’autre, que la nature des enclaves ne sont pas la même, 1l y a certains points communs

— Mêmes modes de localisation ; — Même allure clinique ;

— Même tendance à un développement régional systématisé (Xanthogranulomatoses régionales : maladie de Hand — Rowler,

maladie de Hans — Schuller — Christian).

DD Ab Le B. — DIAGNOSTIC: CLINIQUE

Il se pose habituellement dans les conditions suivantes

On'est en présence d'une petite tumeur dont la bénignité paraît évidente. On pense le plus souvent à un lipome en raison de sa consistance très molle, de son indolence. On l'enlève. L'apparence suspecte de la pièce opératoire, à la coupe, ou ultérieurement l'apparition d’une récidive in situ, font que l’on se méfie. Un examen histologique vient alors confirmer les appréhensions. :

Plus rarement on discute un abcès froid, une adhénopathie, une hématome enkysté. L'’anamnèse, les caractères cliniques et même une incision exploratrice font rejeter ces diagnostics.

En fait, cette tumeur indolente, lobulée, très molle, très mobile, sans adénopathie, n’entraînant pas de troubles fonctionnels, s’acroissant progressivement avec conservation d’un bon état général, impose presque le diagnostic de tumeur des parties molles. On pense ainsi à la possibilité d’une tumeur sarcomateuse, Mais seul l'examen histologique en précisera la véritable nature. Pour y arriver, la ponction exploratrice au trocart, la biopsie sont des gestes qu'il faut rejeter. Il vaut mieux enlever la tumeur entière, en restant à distance, quelle que mutilatrice que puisse paraître cette chirurgie.

Cependant, devant une tumeur extrêmement volumineuse, que l'on ne peut songer à enlever en masse que si sa nature maligne est préalablement bien établie, on en est réduit à faire une biopsie, au besoin au bistouri électrique.

Nous ne nous étendrons pas sur tous les diagnostics cliniques que peut poser la tumeur que nous avons étudiée. Ni son siège, ni sa consistance, ne sont des caractères suffisants pour en faire une base de diagnostic chirurgical en ce qui concerne les tumeurs des parties malles, et nous sortirions du cadre de notre étude. Ce n'est pas la clinique, mais l’histologie qui permet d’individualiser une telle tumeur.

Si le lipome embryonnaire est intéressant à connaître, c'est surtout au point de vue doctrinal : l’origme de cette néoplasie, <a place parmi les tumeurs du tissu adipeux. Mais au point de vue clinique, il constitue malgré tout une tumeur fort rare. Et le diagnostic de lipome embryonnaire, ne mène pas encore à des conclusions thérapeutiques bien précises.