REMARQUES

Nous voulons tout d'abord insister sur la rareté exceptionnelle de la localisation du lipome dans la loge postérieure du bras, localisation dont nous n'avons pas retrouvé d'autre exemple dans Loutes les observations dont nous avons pu prendre connaissance. Nous devons, d’ailleurs, renoncer à chercher, à

celle rareté, une explication éliologique ou pathogénique : les débuts du néoplasme sont restés, comme dans la plupart des cas, entièrement ignorés, le développement en a été des plus insidieux et rien dans l’histoire de la malade n'a pu attirer notre attention sur la possibilité d'une cause particulière. I] nous faut donc nous borner à signaler le fait.

Avons-nous affaire à un lipome périostique ? Nombreux sont les cas comptés comme tels où l'union de la tumeur au périosle n'était pas plus intime qu'ici. Mais, à notre avis, cette adhérence périostique lâche, au niveau de laquelle on ne trouve qu'un simple épaississement du périoste, n’a été contractée que secondairement, par réaction de voisinage fibro-périostique; et nous pensons que le lipome a pris naissance dans le tissu cellulaire de la gouttière du nerf radial : ce serait donc un lipome sous-musculaire dont la capsule fibreuse aurait contracté, au cours du développement, du fait de lirritation continue due à la présence même de la tumeur, une adhérence avec le périoste.

Ayant donc pour point de départ la gouttière radiale, la tumeur trouve, à son accroissement, l'obstacle formé en dehors et en dedans par les insertions fibreuses des vastes externe et interne, et en arrière par la longue portion du triceps. Mais à ce niveau, se détache une branche du nerf radial, le rameau cutané interne, qui s'engage dans le feuillet celluleux séparant la longue portion du vaste interne : ce filet nerveux, qui se trouve déjà accolé à la capsule du lipome, va le guider suivant son propre trajet; et ainsi la tumeur, s'insinuant peu à peu entre la longue portion qu'elle repousse en dehors et le vaste interne, parvient à faire saillie jusque sous l’aponévrose superficielle.

Arrivée à ce stade, la tumeur apparaît à l'examen avec les signes caractéristiques du lipome : lobulation, consistance mollasse, indolence; la peau qui la recouvre est restée normale, l'état général n’est en rien altéré. Le diagnostic de la nature graisseuse du néoplasme peut donc ètre posé facilement.

Mais il n’en est pas de même en ce qui concerne le siège et les connexions de ce lipome. Sans doute, il n'adhère pas à la

peau et se laisse peu mobiliser sur les plans profonds; mais l'adhérence profonde ne peut pas être considérée comme un signe certain de localisation sous-aponévrotique; elle a été parfois rencontrée aussi, bien que rarement, dans des tumeurs sous-cutanées. D'autre part, la tumeur n'accompagne pas le muscle dans ses mouvements et, loin d'être masquée par la contraction du triceps, elle devient au contraire plus apparente, extériorisée par le rapprochement des deux faisceaux musculaires. On ne sent pas de pédicule fibreux. Enfin l'aponévrose elle-même, distendue et amincie, constituant à la tumeur comme un véritable sac herniaire, n’est pas perceptible au pincement.

Dans ces conditions, il eût été bien difficile d'affirmer l'origine para-squelettique de cette tumeur, et on ne pouvait que s’en tenir au diagnostic de lipome avec adhérence profonde.

Un autre point qui doit retenir notre attention est le fait que cette tumeur, qui est née et s’est développée au voisinage intime du nerf radial et de son rameau cutané interne, n'a jamais exercé sur eux la moindre compression, ni par là même provoqué la moindre douleur. Et remarquons enfin la facilité relative avec laquelle elle s’est laissée séparer du filet nerveux qui lui avait servi de guide dans tout son développement. d

L'opération n’a rien présenté de particulier : le lipome s’est laissé facilement énucléer. Il ne faut cependant pas perdre de vue la nécessité d'une dissection prudente, afin d'éviter des lésions nerveuses ou vasculaires possibles.