HISTORIQUE

Les lipomes profonds, sous-aponévrotiques, ne semblent guère avoir été connus que vers le milieu du siècle dernier.

C'est en 1842 qu'Heyfelder relate la première observation que nous connaissons de lipome périostique des membres (adhérent à l'os iliaque).

Quant au lipome intra-musculaire, la possibilité de son existence est encore niée, en 1851, par Nélaton. Mais, en 1853, sir Paget en publie deux cas. En 1855, Michon donne, dans la Gazette des hôpitaux, une observation de lipome inter-musculaire de la cuisse. Et Cruveilhier peut ainsi, en 1856, écrire dans son 7railé d'anatomie pathologique, que « non seulement l'adipose peut se développer dans le tissu celluleux inter-musculaire, mais aussi dans l'épaisseur même du muscle. »

Toutefois les observations restent trop peu nombreuses pour dissiper l'incertitude des auteurs, et Després soutient encore, en 1866, dans sa thèse : Des tumeurs des muscles, qu’ «il n'y a jamais eu de lumeur graisseuse dans la gaine d'un muscle et que déjà les lipomes développés dans les interstices musculaires sont rares »; il est vrai que, deux ans plus tard, Desprès revient sur cette assertion dans son traité : Du diagnostic des tumeurs (4868). Farabeuf, en 1876, trouvant un lipome inclus dans le muscle couturier, pensait que c'était là « une pièce

peut-être unique. »

Cependant, à cette époque, le nombre des cas publiés s’accroit : en 4866, paraissent les obervations de Volkmann (demi-membraneux), et de Smith (ischion); ,en 1867, celles de Christolt (vaste interne), et de Bœckel (lHipome de l’'avant-bras en bissac, développé des deux côtés du ligament interosseux); en 1868, une nouvelle observation de Smith (radius): en 1873, celle de Pitres (éminence thénar). En 1874, B. Anger, dans ses conférences de clinique chirurgicale, faites à l'hôpital Saint-Antoine et publiées l'année suivante, présente un cas de lipome profond du bras, adhérent à la face interne de l'humérus, cas dont nous n'avons d'ailleurs retrouvé mention dans aucun des travaux que nous avons consultés. En 1876, Monod communique une observation de lipome intra-musculaire du vaste interne. En 1877, Castex présente à la Société anatomique un cas de lipome sous-musculaire de la cuisse. En 1879, Bouilly et Boursier y apportent un cas de lipome périostique de la cuisse, et Féré, en 1881, un cas de lipome du muscle droit antérieur.

Dès lors, apparaissent quelques travaux d'ensemble : Sénac, en 1885, consacre sa thèse à l'étude du lipome congénital; en 1886, Ribet réunit 9 observations concernant les lipomes intra-musculaires. Polosson (1888), Tédenat (1892), Chavannaz (1897 et 1907) en signalent de nouveaux cas. Malençon (1894), puis Dehay (1902), étudient également celte variété de lipomes dans leur thèse inaugurale.

Entre temps, Walther publiait (1895) un article sur les lipomes périostiques adhérents au petit trochanter du fémur: et Hurauit (1900) rapportait dans sa thèse : Des lipomes congénilaux ostéo-périostiques, 32 observations. En 1905, la Æevue de chirurgie publie deux communications de Schwartz et Chevrier, et, en 1906, un mémoire très documenté des mêmes auteurs, sur : Les lipomes osléo-périostiques (55 observations, dont 25 concernant des lipomes des membres). Cette même variété fait le sujet de la thèse de Maillet (1908), et de celle de Grandpierre (1913).

£n 1908, parait encore la thèse de Péré, sur : Les lipomes

intra-musculaires des muscles de la vie de relation, thèse inspirée par M. le Professeur F. Villar, au sujet de son observation personnelle de lipome du muscle brachial antérieur.

Enfin, en août 1919, le docteur René Villar, publie, dans le Journal de médecine de Bordeaux, l'observation de lipome inter-tricipital adhérent à la face postérieure de l'humérus, qui est le seul exemple que nous connaissions de la localisation du lipome sous-aponévrotique dans la loge postérieure du bras, observation que nous voulons étudier.

ANATOMIE PATHOLOGIOUE

Masse de tissu adipeux, ordinairement circonscrite et encapsulée, le lipome diffère d'une simple accumulation de graisse en ce qu'il a, jusqu'à un certain point, « une vitalité indépendante du reste de l'organisme. Et cette vitalité indépendante est démontrée par ce fait qu'un individu porteur d’un lipome, et qui maigrit, ne voit pas sa tumeur diminuer de volume, tandis qu'il n'en est pas de mème pour les autres productions de tissu adipeux » (1) (Cornil et Ranvier).

Parfois cependant, au lieu de lipomes bien circonscrits, on rencontre, mais plus rarement, surtout quand il s'agit de tumeurs sous-aponévrotiques des membres, des lipomes diffus, dont la capsule n'apparaît pas nettement, ou même qui s'inliltrent, sans ligne de démarcation appréciable, dans les tissus avoisinants.

Les lipomes profonds sont généralement wnriques. Cependant,

(4)1l existe normalement dans l'organisme une masse de tissu adipeux sousaponévrotique jouissant d’aue vitalité indépendante : nous voulons parler de la boule, graisseuse de Bichat, que l'on retrouve toujours, mème chez le sujet le plus émacié. Pourquoi ne la considérerions-nous donc pas comme un lipome intra-musculaire devenu normal ? Le mémoire présenté en 1888, à la Société Anatomique de Paris, par le Docteur Fr. Villar, s’'appuyait sur 13 observations,montre que ce lipome normal peut parfois s'affranchir des lois qui le régissent pour devenir une tumeur pathologique.

s'il n'en a jamais été signalé d'innombrables, comme cela s’est présenté pour des tumeurs graisseuses sous-cutanées, nous avons trouvé plusieurs observations concernant des lipomes sous-aponévrotiques multiples, qui sont alors le plus souvent situés en des points symétriques (1).

Examen macroscopique. — Quels qu'ils soient, circonscrits ou diffus, les lipomes ont un caractère commun : ils sont lobulés. Et, comme le dit P. Delbet, « la raison de cette lobulation se trouve dans la disposition normale des vésicules graisseuses qui sont groupées en petits lobules qui conservent leur individualité primitive lorsqu'ils s’hyperplasient pour former un lipome. »

Les lipomes sous-aponévrotiques se présentent sous des volumes très différents, suivant les cas et la période d'évolution, « depuis le pois jusqu’à la tête de fœtus à terme ». Ils peuvent même dépasser le volume d’une tète d’adulte, comme, par exemple, dans le cas rapporté par Sébileau (Tumeur du segment supérieur de la cuisse (Zn. Bull. Soc. de chir., 1905).

La consistance en est également variable : tantôt, et c'est là le cas le plus fréquent, la tumeur donne une sensation de mollesse particulière et caractéristique, de « sac de laine » (Seerig), tantôt elle présente une fluctuation qui, bien souvent, a motivé une ponction exploratrice.

La /orme des lipomes, quaud ils ne dépassent pas un volume moyen, est généralement celle d'une tumeur unique, globuleuse ou étalée suivant les résistances qu'offrent les différents plans anatomiques entre lesquels elle se développe. Mais, d’autres fois, en augmentant de volume, par les prolongements qu’elle pousse dans les divers interstices qu’elle rencontre, cette tumeur devient irrégulière, multilobée.

À la vue, le lipome apparaît d’une couleur jaune caractéristique, d'aspect huileux, avec sa surface sillonnée par des tractus connectifs blanchâtres. |

(1) Ous. Rémy, Lipomes intra-musculaires symétriques des biceps. /n. Bull. Soc. Anal., 1876.

O8s. Reczus, Lipome professionnel adhérent à la clavicule et à l’omoplate. In. Bull. Soc, de chir., 1905.

Etude microscopique. — La structure histologique du lipome pur est identique à celle du tissu adipeux normal. Cependant, comme l’a fait remarquer Verneuil, les vésicules graisseuses sont habituellement plus volumineuses que dans ce dernier. Les cellules sont groupées en lobules, séparés par des cloisons de tissu conjonctif, dans lesquelles rampent les vaisseaux alimentant le lipome. Ces vaisseaux pénètrent, en général, en plusieurs points de la surface, rarement par un hile unique, et se répandent finalement en un fin réseau intra-lobulaire.

Trois éléments contribuent donc à former le lipome : cellule adipeuse, stroma connectif, réseau vasculaire. Si le tissu conjonctif acquiert la prédominance, on se trouvera en présence d'un lipome fibreux, de consistance plus ferme que le lipome pur: et il est très fréquent de rencontrer dans la même tumeur des zones de consistance différente pouvant représenter tous les stades de transition entre ces deux sortes. Parfois même, dans les cas anciens, les travées fibreuses peuvent se charger de sels calcaires.

Ailleurs, le développement exagéré des capillaires donnera naissance au /lipome lélangiectasique où érectile qui, pour certains, représenterait, comme nous le verrons plus loin, un stade pathogénique obligatoire.

On trouve aussi quelquefois un stroma formé des cellules étoilées caractérisant le tissu muqueux : c’est Le /ipome myromateux. Enfin, la présence, dans lépaisseur de la tumeur, de libres musculaires striées, observée parfois, permet, quand elle ne coïncide avec aucune adhérence musculaire, de conclure à un rhabdo-myo-lipome (1).

Siège. — Les lipomes sous-aponévrotiques des membres peuvent être soit intra-musculaires, soit inter ou sous-musculaires, soit périostiques. Le lipome ostéo-périostique, pénétrant dans los et l'infiltrant, n'a jamais encore, d'après Schwartz et Choevrier,

(4) Cas de Nanworri et de Peance Gousp, in Su WaARTz el CHEvRIER.

été signalé aux membres (1). Et nous ne ferons que mentionner le seul cas connu de nous de lipome intra-osseux, celui de Cornil et Ranvier, siégeant au fémur, et formé par des travées osseuses renfermant entre elles du tissu graisseux.

Quant à la fréquence relative, aux membres, de ces diverses localisations, nous trouvons 28 cas classés comme lipomes périostiques (en y comprenant le nôtre) contre 21 lipomes intramusculaires, et 5 seulement inter ou sous-musculaires. Nous ne nous baserons cependant pas trop sur ces chiffres pour affirmer la rareté de cette dernière variété : ainsi que nous le disions précédemment dans notre Introduction, il nous a semblé, à la lecture de certaines observations, qu'on élait parfois en droit de se demander si tel cas, compté comme périostique, ne l'était pas devenu secondairement, après avoir débuté dans le tissu cellulaire inter ou sous-musculaire; c’est d’ailleurs là l'opinion que nous émettrons au sujet de l'observation qui nous a inspiré ce travail. De même, certains cas cités comme intra-musculaires, le sont, croyons-nous, à tort : le lipome fibreux de l’éminence thénar (Obs. Pitres), que Péré donne à l’appui de sa thèse : Des lipomes intra-musculaires, nous parait bien plutôt développé entre le court fléchisseur et le court abducteur du pouce qu'inclus dans l'un de ces muscles.

Mais si, maintenant, nous considérons le siège par rapport au membre el au segment de membre, nous constatons un écart bien plus considérable. Tandis, en effet, que sur les 54 cas dont nous venons de parler, il y a 24 lipomes sous-aponévrotiques de la cuisse (11 périostiques, 10 intra-musculaires et 3 intermusculaires), nous ne connaissons que 7 cas de lipomes profonds du bras (3 périostiques (2) et % intra-muscu-

(1) Souwarrz et Cuevrier n’en ont trouvé que deux observations, celle de O. LanneLzonGuE et celle de Cnipaurr, concernant toutes les deux des lipomes du frontal.

(2) Gas de B. AxGer, Lipome sous-bicipital adhérent à la face interne de lhumérus, 1874.

Cas de Ricanp et Veau, Lipome sous-bicipital adhérent au bord antéroexterne de l’humérus. /n Scuwarrz el Cuevrier, 4906.

Cas de R. Vista, Lipome inter-tricipital adhérent à la face postérieure de l’humérus. /n Journ. de méd. de Bordeaux, 1919.

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laires (1). Et, fait curieux à remarquer, sur ces 7 Cas, seul le nôtre se frouve situé dans la loge postérieure.

Rapports et lésions de voisinage. — La peau qui recouvre les lipomes sous-aponévrotiques ne présente habituellement pas de modifications marquées; tout au plus montre-t-elle parfois un réseau veineux superficiel exagéré par la gène apportée à la circulation profonde; il est rare qu'elle adhère au lipome sur lequel, au contraire, elle glisse presque toujours facilement. Si, exceptionnellement, on a pu signaler une ulcération cutanée, celle-ci était imputable à une intervention antérieure (ablation incomplète, ponction exploratrice, etc.)

L'aponévrose superficielle du membre est assez souvent distendue et amincie par la tumeur sous-jacente, comme c’est le cas dans notre observation.

Les muscles subissent des altérations variables : d’une part, un lipome intra-musculaire peut, soit se creuser simplement une loge en plein muscle, où il forme corps étranger ; soit, en augmentant de volume, dissocier le faisceau musculaire, le faire éclater en quelque sorte et faire saillie au dehors, après avoir effondré la gaine aponévrotique; exceptionnellement, il peut arriver à envahir le muscle presque totalement, au point que les fibres musculaires atrophiées, décolorées, semblent s’insérer directement sur la tumeur, à la capsule de laquelle elles adhèrent intimement.

D'autre part, dans le cas de lipome inter où sous-musculaire, qu'il y ait ou non adhérence périostique, on lrouve les muscles plus ou moins soulevés, disséqués, amincis, aplatis mème parois en une véritable lamelle, suivant le volume de la tumeur et la région qui en est le siège.

Au squelette, deux sortes de faits sont à envisager : les adhérences périostiques et les altérations osseuses.

(4) Obs. de Rémy, Lipomes symétriques des biceps, 1876.

Obs. de Gazor, Lipome du biceps, 1888.

Obs. de Tépenar, Lipome du deltoïde, 1892.

Obs. de M. F. Vian et Canacuier, Lipome du brachial antérieur. /n Thèse

PéRé, 1907.

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Les adhérences périostiques sont très variables : tantôt Île lipome est fixé fortement par un pédicule fibreux qui se confond complètement avec le périoste, tantôt il adhère à ce dernier par une surface plus où moins large et d’une façon plus ou moins intime. Les adhérences peuvent même être multiples, mais évidemment, dans ce cas, une seule peut, tout au plus, Ôtre considérée comme primitive, car il semble difficile d'admettre que le périoste réagisse en plusieurs points séparés pour lormer une tumeur unique.

Peut-on dire, avec 0. Lannelongue et Walther que, presque toujours, dans les lipomes périostiques l'implantation du pédicule se fait au niveau d’un cartilage épiphysaire ? Schwartz et Chevrier ont démontré que de nombreux cas s'insurgent contre la généralisation de cette formule.

Quant aux altérations osseuses, relativement rares, elles consistent : soit en une exostose, en une hyperplasie osseuse au niveau de la zone d'implantation de certains lipomes périostiques; soit en atrophies ou déviations osseuses, relevant de la compression produite par une tumeur gênée dans son développement, et des troubles vasculaires périostiques qui en découlent (4).

Les vaisseaux et les ner/s sont, dans bien des cas, les conducteurs, pour ainsi dire, des lipomes au cours de leur développement. En augmentant de volume, la tumeur cherche à s'insinuer dans tous les interstices qui peuvent luilivrer passage, el il est donc tout naturel qu'elle suive le trajet relativement facile que lui offrent les loges vasculo-nerveuses. À cet égard, l'observation Sébileau (2) présente un intérêt tout particulier : nous y voyons le lipome, d'un volume exceptionnel, prendre comme fils directeurs toutes les branches de l'artère fémorale, el se diviser ainsi en trois masses : une, antérieure, suivant l'artère fémorale; une, moyenne, suivant la fémorale profonde; une autre, postérieure, suivant les arcades des perfo-

(1) Voir Obs. Scnwarrz et Cnevrier, /n Revue de chirurgie, 4906, D'M1l12s (2) Lipome périostique inséré au petit trochanter du fémur. /n Bull. Soc. de chir., 1905, p. 632.

rantes. L'observation Viennois(1), bien que moins précise, semble se rapporter à un cas analogue. Enfin nous verrons, dans notre cas, le néoplasme se laisser guider par le rameau cutané interne du nerf radial. On conçoit donc facilement que des vaisseaux ou des nerfs puissent être englobés entre les lobes de la tumeur, rendant ainsi son exlirpalion plus délicate. Mais, grâce à son encapsulement, le lipome n'adhère que très rarement d'une façon intime aux troncs vasculaires ou nerveux, dont il se laisse d'habitude séparer assez facilement (2). Reclus, cependant, a opéré un cas de lipome adhérent à la clavicule et à l'omoplate(3), qui se trouvait en rapports si étroits avec le paquet vasculo-nerveux qu’il fut nécessaire de réséquer une partie de la veine axillaire ; et c’est également là, d'ailleurs, une des rares observations où soient signalés des douleurs et de l'œdème du membre dus à la compression exercée par le néo- plasme (4).

Évolution. — C’est, dans la grande majorité des cas, tout-à-fait insidieusement que se développe le lipome profond des membres. Et si le porteur en fait parfois remonter l'origine à un traumatisme plus où moins ancien, il est, bien plus souvent encore, incapable d'indiquer les débuts d’une tumeur dont il n’a guère connu l'existence que lorsqu'elle eût atteint un volume suffisant pour provoquer quelque gène fonctionnelle. Et c'est ainsi que beaucoup de ces tumeurs ont pu, à tort ou à raison, ètre considérées comme congénilales. bien qu'observées à des âges plus ou moins avancés.

Le temps que prend le développement est donc des plus variables. Le néoplasme peut rester indéfiniment stationnaire ; ou bien il augmente de volume lentement, régulièrement; ou

(1) Lipome inter-musculaire de la région supérieure et interne de la cuisse (opéré par Ouuier). /n Gaz. méd. de Lyon, 1864, p. 544.

(2) Voir obs. Cnavaxwaz, Soc. anat. et physiol. de Bordeaux, janvier 1907.

(3) /n Bull. Soc. de chir., 1905, p. 501.

(4) Resouz a bien aussi relaté (/n Th. Mercier, p. 53) un cas de lipome douloureux de la face postérieure de la cuisse, présentant des rapports avec le nerf sciatique, mais l’ablation n'en avait pas encore été pratiquée lors de la rédaction de l'observation.

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bien encore son accroissement se fait par poussées successives

qu’on a vues, chez quelques femmes, coïncider avec les périodes menstruelles : d’autres fois, une contusion, une maladie intercurrente ont brusquement accéléré l'évolution d'un lipome resté jusque là discret. Enfin il est des cas, assez rares, il est vrai, où, sans cause apparente, la tumeur s’accroit avec une rapidité telle qu’elle fausse diagnostic et pronostic en simulant la malignité (1).

On a cru d’ailleurs longtemps à la possibilité de la transformation du lipome en néoplasme malin, en lipo-sarcome. Mais il est actuellement admis de fous que ce genre de tumeur reste toujours la fumeur bénigne par excellence. Ainsi les cas de lipomes multiples ne doivent donc, d'aucune façon, être considérés comme des exemples de généralisation secondaire; et la récidive ne peut être imputable qu'à une ablation incomplète.

Il est, cependant, certaines transformations que peuvent subir les lipomes. Aussi singulier que cela paraisse, ces tumeurs essentiellement graisseuses sont quelquefois atteintes de dégénérescence qranulo-graisseuse : «au lieu d’être chargées d'une grosse goutte graisseuse brillante et réfringente, les cellules sont alors remplies d'une infinité de petites granulations opaques; ces cellules sont, en outre, frappées dans leur vitalité et leur noyau fixe mal les réactifs colorants » (P. Delbet).

Les lipomes peuvent encore s'infiltrer de sérosité (lipomes gélatiniformes où colloïdes), où se charger de sels calcaires (crétification). Quant à la suppuration et à la gangrène, elles n'ont pas, jusqu'à présent, à notre connaissance, été signalées dans les lipomes sous-aponévrotiques des membres,

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE

Le lipome sous-aponévrotique, sans être une affection fréquente, n'est peut-être pas cependant aussi rare que pourrait

(1) Voir obs. JaraGuier, /n Thèse Mercier, p. 65. Obs. SégiLeau, /n Bull. Soc. de chir., 1905, p. 632. Obs, Guinar», /n Th. Hurauzr, 1901.

= — le laissait croire le chiffre relativement restreint d'observalions : publiées.

Quoi qu'il en soit, cette rareté, apparente ou réelle, ne suffit pas à expliquer l'obscurité qui entoure encore l'étiologie et la pathogénie de ces tumeurs, malgré les nombreuses tentatives faites pour éclairer leur mode de formation.

Nous ne nous attarderons pas à discuter les statistiques contradictoires des différents auteurs sur l'influence du sexe, qui, en raison de ces contradictions mêmes, nous semble être indifférent.

Les lipomes se rencontrent à tous les dges. Souvent observés à la naissance ou dans la première enfance, ils peuvent n’apparaitre que beaucoup plus tard, dans l’âge adulte ou dans l’âge mûr, Aussi a-ton établi une classification étologique en lipomes congénitaur et lipomes acquis. Nous verrons plus loin les liens pathogéniques qui peuvent exister entre ces deux classes, dont la division même, surtout quand il s’agit de tumeurs périostiques ou intra-musculaires, est contestée par certains quigeulent reconnaitre une origine congénitale à tous les lipomes, quel que soit l’âge auquel ils apparaissent.

Nous admettons bien qu’ « il faut, en effet, prendre le mot de tumeur congénitale dans le sens large et entendre par là, avec O0. Lannelongue, que les conditions déterminantes de leur formation existaient dans la vie intra-utérine: des tumeurs dûment congénitales peuvent n'entrer en évolution que plusieurs années après la naissance » (Schwarlz et Chevrier). Mais il faut convenir que, si séduisante que soit dans sa simplicité l'hypothèse, assez souvent admissible, de l'origine congénitale des lipomes, l’histoire de nombreux cas ne nous permet pas d'en tirer une formule générale qui, d'autre part, ne semble, jusqu'à présent, légitimée par aucun fait positif.

Et d’ailleurs, le /raumatisme a 6lé fréquemment invoqué comme cause possible, en particulier pour les lipomes dits professionnels. Il s’agit alors souvent de petites contusions répétées : « Il est parfaitement certain, nous dit Broca, que les pressions fréquemment répétées peuvent provoquer la formation d’un lipome:; tous les chirurgiens ont vu des cas où celle

Fabre