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étiologie était évidente, », et, après en avoir cité plusieurs exemples, Broca ajoute : « L'action des causes locales mécaniques ne peut donc être révoquée en doute ». Et Ribet tente d'expliquer de même la formation des lipomes intra-musculaïires : « Au moment de la contraction musculaire, dit-il, les travées du tissu conjonctif sont froissées, türaillées, et nous trouvons ici applicable à la pathogénie du lipome intra-musculaire une des causes les plus fréquentes de la production du lipome superficiel, c’est-à-dire les pressions lentes el répétées du tissu cellulaire. C’est, en effet, dans l'épaisseur des muscles dont le fonctionnement est le plus actif qu'on les observe. »

Souvent aussi, c'est un traumatisme unique qui est accusé d’être la cause de la tumeur, et nous retrouvons cette origine dans un certain nombre des observations que nous avons eues sous les yeux. Certains pourtant veulent enlever toute influence à la contusion : ils ne voient dans le choc qu'un signe révélateur qui, eg éveillant de la douleur, attire l'attention des malades sur le point frappé et leur dévoile l'existence d'une petite tumeur jusqu'alors indolente et inaperçue. Sans aller aussi loin, il nous semble cependant au moins douteux que le traumatisme, quel qu'il soit, puisse par lui-même et par lui seul créer le néoplasme, et il nous parait nécessaire de faire intervenir dans sa formation un mode d’action plus complexe. C'est ce que nous allons rechercher dans les différentes théories qui ont été données sur la pathogénie des lipomes.

Avec Quénu, puis Schwartz et Chevrier, nous rangerons ces théories en deux grandes classes : les théories nerveuses et les théories vasculaires.

Dans les théories nerveuses, qui « attribuent le développement des lipomes à un trouble de nutrition dépendant du système nerveux », nous distinguerons :

La théorie diathésique, défendue par Cruveilhier, Verneuil, Broca, qui fait intervenir une dystrophie nerveuse générale, l’arthritisme. Il faut lui rattacher la théorie de Virchow, Krohn, invoquant l’hérédité.

La théorie nerveuse proprement dite, s'appuyant sur la symé-

trie de certains lipomes multiples, sur l'apparition de lipomes au cours du tabes ou d'autres affections médullaires, invoque un trouble de nutrition local dépendant du système nerveux (1).

Nous citerons ici, à titre documentaire seulement, la {Aéorie sécrétoire, émise par Grosch, qui voudrait rapporter « l’accumulation lipotameuse à l'insuffisance de l'excrétion de graisse par les glandes de la peau. »

Les théories vasculaires regardent la vascularisation comme « le fait initial et obligé aboutissant tantôt à une simple formation de tissu fibreux, tantôt à la formation exagérée de cellules adipeuses » (Quénu).

Elles nous paraissent beaucoup plus facilement acceptables que les précédentes, car elles peuvent, suivant les cas, soit admettre une origine congénitale, soit reconnaître un traumatisme au début de l’évolution.

Pour O0. Lannelongue et Sénac, c’est d’un angiome dégénéré que provient le lipome. |

Dans une formule plus générale, P. Delbet, qui partage d’ailleurs l'avis de Quénu, invoque l'inflammation : « J'ai maintes fois répété, dit-il, que le tissu lipomateux se développe fréquemment dans les angiomes:; or on sait que dans les tissus enflammés chroniquement, il se fait une abondante néoformation vasculaire, et on est conduit, par ce rapprochement, à se demander si la vascularisation anormale ne joue pas un rôle capital dans la production des lipomes »; ailleurs, il lui semble « incontestable qu'il y ait un rapport de cause à effet entre l'inflammation et les lipomes »; il appuie cette théorie sur la fréquence du développement de masses fibro-lipotameuses autour des viscères enflammés ou au voisinage des articulations chez les rhumatisants.

(4) Cette théorie, qui ne peut nous satisfaire dans la plupart des cas, ne nous semble cependant pas devoir être rejetée complètement. Nous avons vu récemment, dans le service de M. le Professeur Villar, une malade présentant une série de petits lipomes sous-cutanés, échelonnés le long du nerf médian. 11 nous parait difficile de ne pas admettre, en pareil cas, une relation pathogénique entre le trajet nerveux et les productions néoplasiques : celte même relation ne saurait-elle exister parfois aussi quand il s’agit de tumeurs sous-aponévrotiques ? à

et (pee

Comme nous le disions plus haut, il nous parait très plausible de rapporter, à l’occasion, cette vascularisation anormale à une origine traumatique. C’est d’ailleurs ce qu'a fait Mercier, au sujet d’une observation de Reboul (1) : « Une contusion donne lieu à un épanchement sanguiu qui ne se résorbe pas; le caillot s'organise, des vaisseaux de néoformation l'envahissent, et ce processus n’aboutissant pas à la simple formation de tissu cicatriciel fibreux, crée, par une dégénérescence particulière, un amas exagéré de cellules adipeuses. »

En somme, toutes les causes, qu'elles soient d’origine congénitale, traumatique ou inflammatoire, capables de produire une vascularisation anormale, peuvent par là même favoriser le développement d’une tumeur graisseuse.

SYMPTOMATOLOGIE

Toute la symptomatologie des lipomes sous-aponévrotiques des membres découle de leurs caractères anatomo-pathologiques, et varie avec eux. C'est dire la difficulté d'en donner une description d'ensemble.

Signes physiques. — L'inspection permet de constater une tuméfaction plus ou moins volumineuse, que recouvre une peau généralement normale, mais présentant aussi parfois une circulation veineuse exagérée.

A la palpation, celte peau, restée mobile sur la tumeur, apparait quelquelois amincie par la tension qu'elle subit. Suivant la texture même de la tumeur et l'épaisseur des tissus qui la recouvrent, la consistance en est perçue par les doigts de façon très variable, qui va de la rénitence à la pseudo-fluctuation. Dans les cas douteux, Broca conseillait d'étudier comparativement la fluctuation dans le sens de la longueur et dans celui de la largeur, la fausse fluctuation se faisant très rarement

(4) Lipome de la cuisse d’origine traumatique. Repour, /n Bull. Soc. Anal., 1888.

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sentir également dans toutes les directions. Un autre moyen assez original a été proposé, qui consiste à faire des applications de glace au niveau de la tumeur, d’où, quand celle-ci n'est pas située trop profondément, des modifications de consistance par congélation de la graisse.

L'exploration digitale peut encore permettre de reconnaitre, lorsqu'elle n’est pas gènée par l'interposition de masses musculaires, l'encapsulement du lipome, sa lobulation, et, dans certains cas peul-être, la crépitation, ou « collision crépitante, percepüible quelquefois par les oreilles, mais ordinairement mieux sentie par le tact » (Richet), dont nous n'avons toutefois trouvé mention dans aucune observation.

La mobilité est également très variable, selon que la tumeur, développée dans ou entre les muscles, est plus ou moins emprisonnée par eux. À l'état de repos du membre, on peut généralement mobiliser le lipome: dans le sens transversal, lui imprimer des mouvements de latéralité, mais il se fixe d'ordinaire dès qu'intervient la contraction musculaire.

Symptômes fonctionnels. — Habituellement peu marqués, ils sont uniquement dus au volume de la tumeur, qui peut provoquer, par son volume, une gène plus ou moins accentuée des mouvements, et dans certains cas assez rares, par la compression qu'elle exerce sur les troncs vasculaires et nerveux, des fourmillements, de la pesanteur, un peu d'œdème de l'extrémité du membre, ainsi qu'une fatigue plus rapide. Mais l'indolence reste un des traits caractéristiques du lipome.

Symptômes généraux. — L'élat général du sujet n'est que rarement altéré. L'’amaigrissement, les troubles digestifs ou autres, signalés cependant dans quelques observations, sont alors imputables au volume exceptionnel du néoplasme, à son évolution rapide, ou au très jeune âge du malade (1). I n'a jamais été observé d’adénopathie.

(4) Voir Obs. Guivarp, An Sonwaurz el Cuevrien, /evue de chirurgie, 1906, p. 283.

Obs. SéBizeau, Loc, cil., p. 487.