TRAITEMENT

Pour agir utilement, en présence d’une luxation cervicale, il faut être sûr de son diagnostic ; or, nous connaissons les difficultés, parfois insurmontables, qu'a le chirurgien dé se rendre compte de la nature de la lésion rachidienne et de l’importance de la lésion médullaire. Et, de fait, l'histoire du traitement de ces luxations se ressent de ces hésitations et de cette incertitude. De tout temps, les chirurgiens ont essayé de soulager el même de guérir ces blessés ; les moyens employés pour cela, par Fabrice de Htlden, Ambroise Paré, etc., étaient sans doute grossiers : mais la notion de l'intervention était déjà très nette dans leur esprit. Après eux, une longue période s écoule, pendant laquelle on se garde bien d'intervenir ; cette abstention étant basée sur les insuccès des diverses tentatives laites à cette époque. Plus tard, en 1847, Malgaigne, dans son Trailé des fractures el luxations, se range à une tout autre opinion : « On essayera de réduire, dit-il, soit par le simple redressement de la tête, soit en ajoutant au redressement un mouvement de propulsion en arrière ». Après lui, Richet déclare que « l'intervention est non seulement justifiée mais encore commandée. » Et il pose magistralement dans sa thèse de concours, les principes de la technique à suivre. Depuis, les auteurs se sont partagés, les uns prônant l'intervention dans tous les cas, les autres préchant

l'absiention. C'est ainsi queWalther affirme très catégoriquement que « l'intervention s'impose dans tous les cas, même en apparence les plus désespérés, parce que l'expérience nous apprend qu'il peut n'exister que des lésions bénignes, auxquelles 1l est possible de remédier par l'intervention ». Au contraire, Tillaux se montre très circonspect « parce qu'on agit trop souvent en aveugles ». Enfin, il en est d’autres qui, tantôt interviennent, et tantôt s'abstiennent, suivant que les accidents sont plus ou moins graves, plus ou moins accentués, que leur marche est plus ou moins rapide. Certes, la conduite de ces derniers auteurs est des plus logiques et des plus raisonnables. Mais toute la question est de savoir à quelles luxations la réduction est applicable, et dans quels cas l'abstention est de rigueur ; or, nous l'avons vu, c'est là une question qui, Croyons-nous, n'est pas encore susceptible d'une solution satisfaisante. [l estévidentque, en présence d’une luxation en avant, complète, mais surtout unilatérale, ayant déterminé des phénomènes paralyliques et des phénomènes d'asphyxie, qui menacent directement la vie du malade, si l'on croit n'avoir affaire qu'à une simple compression, si la nature et le degré du déplacement sont bien constatés et bien connus, il faut intervenir : la réduction s'impose. D'un autre côté dans la même luxation, l’on suppose que la moelle est profondément lésée, il faut s'abstenir, « la réduction, dit Richet, n'ayant pas le pouvoir de faire cesser des accidents, qui tiennent à une lésion définitive et irréparable du cordon rachidien ».

Enfin, nous savons qu'avec des symptômes très graves, peuvent n’exister que des lésions médullaires bénignes.

Nous n'entrerons pas à dessein dans le détail des manœuvres diverses nécessitées par la réduction ; nous rappellerons seulement qu'elles doivent être menées très prudemment, et nous dirons qu'il faut tenter cette réduction toutes les 'ois que l’on suppose être dans les conditions favorables exposées plus haut. Les nombreux succès enregistrés par di-

vers chirurgiens sont un encouragement à marcher dans cette vole.

Nous ne parlerons pas non plus de la méthode sanglante : la trépanation rachidienne, connue aussi sous le nom d’opération de Clyne ; elle est indiquée, dans les cas de complications, de fractures des lames ou des arcs, quand les lésions: médullaires sont réparables. Les insuccès de cette méthode ont été nombreux ; cependant, la littérature chirurgicale de ces dernières années paraît plus rassurantes à cet égard. Les travaux de Sonnenburg, de Thornburn, de Chipault, de Péan, sur cette question, sont instructiis.

Supposons, étant donnée une luxation cervicale, que les conditions soient telles qu'elles exigent l'abstention. Nous disposons encore de moyens thérapeutiques bien faibles, 1llusoires, le plus souvent, mais dont il convient de dire un mot.

Et d'abord, les émissions sanguines locales. Préconisées par tous les chirurgiens, au commencement de ce siècle, par Duplay et Legouest ensuite ; plus tard, sévèrement condamnée par Chédevergne, nous pensons qu'elles peuvent être de quelque utilité en présence d'accidents congestifs. C’est dans les mêmes conditions que Brown-Sequard a conseillé l'usage de l’ergot de seigle et de la belladone, se basant sur les propriétés qu'auraient ces substances de provoquer la contracion des capillaires. L'iodure de potassium a été également recommandé, mais d'une façon empirique, et sans qu'aucune donnée physiologique en ait légitimé l'emploi ; on a parfois utilisé encore la strychnine à la dose de 1 à 3 milligrammes, pour aider (?) au rétablissement des fonctions. Il faudra veiller à la rétention d'urine et pratiquer deux fois par jour un cathétérisme aseplique : songer aux eschares et aux troubles trophiques possibles. À cet égard, les lits mécaniques et les goutuères de Bonnet rendront des services signalés. Enfin, dans les cas où l’on croira se trouver en présence d’une commotion médullaire importante, l’on pourra avoir recours aux

courants électriques. Duchenne, de Boulogne, prétend avoir obtenu, par la faradisation, des cas de guérison remarquables.

Il nous reste maintenant à envisager la dernière question relative à notre cas particulier. Quelle devait êrvre notre conduite à tenir ? Nous avons montré pourquoi nous n'avions pu poser un diagnostic précis. Dans ces conditions, 1l nous a paru préférable de nous abstenir, plutôt que d'agir en aveugle. Ajoutons que, si, à un moment, nous avions pu regretter de n'avoir pas fait appel aux ressources de la chirurgie, les résultats de l’autopsie ont vite fait de dissiper nos regrets, puisque la luxation était déjà réduite, et que la moelle était irrémédiablement atteinte. Une intervention, selon toute vraisemblance, n'aurait pu que précipiter le dénouement.