CHAPITRE IV DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

Les symptômes qui décèlent les lésions de l’axe nerveux central affectent en général une si grande netteté qu'ils ne peuvent laisser aucun doute sur l'existence de cette lésion. Toutes les fois qu'après un traumatisme ayant intéressé le rachis, directement ou indirectement, 1l se déclare, dans la partie inférieure du corps, une paralysie du mouvement et de la sensibilité, on peut affirmer que la moelle est atteinte. Bien plus, depuis que la topographie des centres médullaires est bien connue, grâce aux travaux particuliers de Thornburn, il est facile de localiser exactement le siège et de préciser presque mathématiquement la hauteur de la blessure médullaire. Certes, jusqu'ici, la chose est relativement aisée. Mais il n’en est plus de même lorsqu'il s'agit de diagnostiquer exactement :

1° La nature de la lésion osseuse :

2° La nature et l'importance des lésions du névraxe.

Pourtant, ce sont là les deux questions essentielles qui se posent au chirurgien lorsqu'il se trouve en présence de tels blessés. Pouvions-nous. y répondre dans notre cas particulier ?

Non, cela nous était impossible.

Et d’abord, quelle était la nature de la lésion rachidienne ? Etait-ce un fracture ? Etait-ce une luxation ? Rappelons que nous n'avons trouvé, à jexamen du rachis, ni déformation, ni déviation, ni saillie ; la tête du malade était mobile, sans la

se

moindre attitude anormale : le cou présentait sa direction naturelle, sans inflexion, ni rotation : pas de plis cutanés sur la peau de la partie postérieure de la région. Nous n'avons constaté qu'un seul fait : la douleur vive, provoquée par la pres- Sion, au niveau de la région cervicale inférieure. Les troubles lonctionnels ne pouvaient pas davantage nous renseigner, puisque les fractures et les luxations donnent lieu aux mêmes symptômes médullaires. Tous les signes ordinaires de la luxation nous manquaient donc ; ils devaient nous manquer d'aiileurs, puisque l'examen nécroscopique nous a montré plus tard les deux vertèbres en place. Dans ces conditions, un diagnostic exact élait matériellement irréalisable.

Même incertitude au point de vue de la nature et de l'impor-

tance des lésions médullaires. Quatre hypothèses principales

étaient à envisager : l’hématorrachis, l'hématomyélie, la compression, la contusion.

Etait-ce de l'hématorrachis ? Mais nous savons que dans ce cas on observe de l'hyperesthésie, des douleurs irradiées, des mouvements spasmodiques, des convülsions, des contractures dans les membres paralysés, des phénomènes d’excitation, suivis de phénomènes de paralysie, avec exagération des mouvements réflexes. Or, notre malade n'a présenté aucun de ces symptômes ; nous avons noté, au contraire, des signes absolument opposés. Donc, pas d’hématorrachis.

Etait-ce de l'hématomyélie ? Certes, l'hématomyélie s'accompagne d'abolition de toutes les fonctions de la moelle. Mais son siège de prédilection est l'axe gris ; or, il est prouvé que cet axe gris est le centre dont l'influence se fail surtoul sentir sur la nutrition ; c'est quand il est lésé qu'on observe ces troubles trophiques, tels qu'eschare, érythèmes, gangrènes, etc. ; c'est lui qui est atteint dans ces affections comme l'atrophie musculaire progressive et la paralysie infantile, où les lésions musculaires sont si prononcées. Mais nous n'avons pas trouvé sur notre blessé la moindre trace d'un trouble trophi-

Men, 20 que quelconque. Cette considération, jointe à ce fait anatomopathologique que l'hématomyélie pure est extrêmement rare, ne nous permellait donc pas de tabler d'une façon très probable sur cette seconde éventualité. |

Restaient deux diagnostics possibles : ou la compression simple, ou la contusion avec destruction plus ou moins complète de la moelle. Mais, parmi les symptômes observés, en avons-nous trouvé un seul qui nous permette de pencher pour l'une ou pour l’autre de ces deux hypothèses ? Les deux lésions ne sont-elles pas caractérisées par les mêmes signes chiniques, par la même marche progressive des phénomènes morbides, par la même gravité de ces phénomènes ? Mais supposons que nous avons pu établir à coup sûr le diagnostic de contusion. Pouvions-nous affirmer que cette contusion ait pu arriver jusqu'au broiement, alors que même l'examen du rachis ne nous donnait aucun signe nous permettant seulement d'envisager la possibilité de cette destruction ? Et cette survie elle-même de six Jours, après un tel traumatisme, ne devaitelle pas être pour nous, quoi qu'en aient pu dire certains physiologistes, une présomption de plus en faveur de désordres moins graves ? La paralysie absolue de la motilité et de la sensibihté n'était pas une preuve : seul, le fait de l'abolition des réflexes aurait pu nous donner une certitude ;: mais nous avons vu plus haut que telle n’était point là sa signification. Une conclusion s'impose : le diagnostic complet des luxations des vertèbres cervicales est toujours difficile à poser ; quelquefois, il est tellement hérissé de difficultés qu'il est matériellement impossible. Citons, en terminant, ce mot de Walther « Le diagnostic ferme de lésion de la moelle n’a pu être fait dans aucun cas : les symptômes cliniques sont insuffisants pour indiquer au moins, dans les cas de section complète, la nature exacte des lésions : l'abolition des réflexes, en particulier, n’a pas la valeur qu'on lui a attribuée. »

Après ce que nous avons déjà dit, au cours de l'étude des

Ce ru

El lésions anatomo-pathologiques et des symptômes, il est facile de déduire ce que peut être le pronostic dans les luxations cervicales : il est toujours grave. Cette gravité s'explique non seulement par l'atteinte de la moelle, mais encore par les mille conséquences de la paralysie presque générale dont le malade est atteint. Parmi les causes qui influent sur le résultat, il faut donc surtout prendre en considération la nature de la lésion. sa profondeur, la marche des accidents et les complications. On peut dire d'une manière générale que le danger est d’autant plus grave et plus pressant que la lésion siège plus haut dans la région cervicale, qu'elle est plus profonde, qu'il y à une porüon plus considérable de substance nerveuse détruite. Dans ce dernier cas, le dénouement est fatal dans un laps de temps plus ou moins court. À quelle époque la mort arrive-telle dans les blessures de la moelle épinière et quelle durée peut-on assigner à la vie quand cette blessure occupe la région cervicale inférieure ? Les principes cliniques admis à ce suJel par Astley Cooper, bien qu'ayant peut-être une forme trop dogmatique, ont vu leur exactitude confirmée par lexpérience, et nous ne saurions encore ici faire mieux que de les reproduire : « Dans les lésions de la moelle, situées à la région cervicale inférieure, la mort survient du troisième au septième jour, suivant que la lésion est au niveau de la cinquième, de la sixième ou de la septième vertèbre : ces blessés ne survivent pas au delà d’une semaine, mais, très rarement, la mort arrive le deuxième jour, alors même que la blessure correspond à la septième cervicale. » Notre observation nous offre un exemple de survie jusqu'au sixième jour, alors que le névraxe était broyé au niveau de la cinquième cervicale. Elle concorde donc parfaitement avec les conclusions d’Astley Cooper. Nous

croyons cependant que les affirmations de ce chirurgien sont

trop absolues. D'après la lecture de nombreuses observations, nous pouvons affirmer que très souvent le blessé-meurt le deuxième ou le troisième jour, et la rapidité dans le dénouement

s'accentue, à mesure qu'on rencontre des lésions plus haul situées.

. Mais ces lésions médullaires sont-elles toutes et fatalement mortelles ? Non, et certains auteurs ont signalé des cas de guérison. Des faits de Michaut, d'Olivier, d'Elie Hard, des expériences de Brown-Séquard sembleraient indiquer qu'une destruction même élendue de la moelle est susceptible de répara- Uion. Mais c'est là une rareté, et il nous parañ difficile, même dans les cas les plus favorables, d'admettre ce terme de guérison. En effet, la perte de substance subie par l'axe nerveux, à la suite d'une contusion, ne peut se réparer que par le processus ordinaire de cicatrisation. Que deviendra alors cette moelle dont les cellules nobles auront disparu pour faire place au banal tissu de soutien, incapable de jouir des propriétés si délicates, si importantes, si variées de la cellule nerveuse ? Quel est l'avenir de ce blessé, dont un des principaux organes est aussi profondément modifié dans sa structure intime ? Les (travaux, publiés sur cette question, fourmillent d'observations intéressantes. On a vu apparaître, après ces traumatismes médullaires, les symptômes de l'atrophie musculaire progressive, de l’ataxie locomotrice, de la mvélite, de la méningo-myélite, ele. : et l’on sait combien misérable est [a fin dans ces maladies de la moelle. Certes, nous savons que le traumatisme n'esi pas le plus souvent nécessaire, dans la production de ces affections : mais 1] semble bien qu'il y ait, dans les nombreux faits publiés plus qu'une simple coïncidence. Bastian a vu un sujet qui était tombé du haut d’une meule de foi ; il y avait eu paraplégie immédiate, et, huit Jours après, disparition de celte paraplégie : le malade vécut six mois et mourut d'atrophie musculaire. À l’autopsie, on constata une hématomyélie ancienne. Dans ce cas, pour n’en citer qu’un, ce caillot ancien ne pouvait-il pas être considéré comme la véritable cause occasionnelle de la maladie, jouant ainsi le rôle attribué, dans d’autres circonstances, au principe toxique

NT

CS

— D ou infectieux ? D'autres, plus favorisés, parmi ces blessés, voient réapparaître peu à peu el progressivement, les fonc- Uons un moment supprimées ;,mais il persiste toujours des troubles, et des inlirmités diverses, qui font du malade un

‘malheureux ou un impotent. Chez l'un, les membres inférieurs

deviennent paresseux, celle paresse pouvant aller, sous l'in- Iluence d’une émotion, par exemple, jusqu'à l’ataxie légère : chez l’autre, l’incontinence d'urine et des matières fécales dure longtemps après le rétablissement des mouvements volontaires. Les facultés génitales peuvent rester altérées : la circulation demeurer alanguie et la vie être ainsi menacée se-

condairement par de véritables crises de « pouls lent ».

Mais, nous le répétons, ces cas d'amélioration sont l'exception. Nous avons vu que le pronostic immédiat des luxa- Hons cervicales, avec lésion de la moelle, était très grave : le pronostic éloigné, en cas de survie, ne l'est pas moins : et, dans ces cas même, où les malades survivent, ce n’est qu'après de longues souffrances, et à travers mille dangers, qu'ils ar-

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rivent à la prétendue guérison.

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