OBSERVATION II

P.., journalier, âgé de 41 ans, entre le 21 décembre 1908 à l'hôpital Saint-Antoine dans le service de M. Castaigne pour une impotence du membre inférieur gauche.

Ce malade ne présente aucun antécédent héréditaire à signaler et n’accuse que des antécédents personnels sans grand intérêt : fièvre typhoïde à 14 ans, deux blennorragies, pas de syphilis, à retenir cependant qu’il a toujours été sujet à des bronchites. Les troubles actuels remontent au mois d'août 1908. Le malade eut à cette époque des douleurs intercostales qui persistent encore à l’heure actuelle.

Il y à six semaines apparut une faiblesse croissante du membre inférieur gauche qui, peu à peu, s’est trans- | formée en impolence complète et l’a amené à entrer dans le service. :

A son entrée, on se trouve en présence d’un malade très amaigri d'aspect anémié et misérable.

Le membre inférieur gauche est complètement inerte,

incapable d’exécuter le moindre mouvement ou d’opposer le moindre effort ; motricité normale du côté opposé.

Les. réflexes rotulien et achilléen sont normaux à droite, exagérés à gauche : toutefois on ne peut mettre ei évidence de trépidation épileptoïide. Le réflexe crémasterien est affaibli du côté gauche. Enfin, on note également à gauche l’existence du signe de Babinski.

La sensibilité objective des membres inférieurs présente les troubles très spéciaux suivants

Au membre gauche très légère hypoesthésie douloureuse et thermique, et conservation de la sensibilité tactile ; par contre, perte complète de la sensibilité profonde, le malade ne se rend aucun compte de la position de son membre dans le lit. À droite, anesthésie douloureuse et thermique ; diminution notable de la sensibilité tactile,

Ces troubles de la sensibilité dépassent d’ailleurs les membres inférieurs et empiètent sur la partie inférieure du tronc.

Amaigrissement très marqué des membres inférieurs, surtout à gauche.

Il existe des, troubles sphinctériens avec distension vésicale et mictions par regorgement ; les urines ne contiennent d’ailleurs ni sucre, ni albumine. On note déjà l'apparition d’une escarre sacrée.

Pas de troubles sensoriels, ni intellectuels:

A l’examen du rachis, on découvre, au niveau des dernières vertèbres dorsales, l'existence d’une légère saillie médiane constituée par deux apophyses épineuses. Le malade ne ressent à ce niveau aucune douleur spontanée, mais la pression et surtout la percussion de ces apophyses sont douloureuses. La saillie est du reste peu marquée et le malade ne s’en est jamais aperçu 'antérieurement.

Au niveau du thorax, on ne note aucune déformation ; mais le malade accuse encore des douleurs névralgiques et constrictives, correspondant aux espaces intercostaux du côté gauche dans la région moyenne du thorax, douleurs qu'augmentent les mouvements inspiratoires.

L'examen des poumons montre des signes de tuberculose ancienne du sommet droit, submatité, retentissement de la toux, sans signes humides ; l'examen des crachats n’y décèle pas la bacille de Koch.

Rien à signaler du côté des autres appareils. Le malade est très asthénique mais sans pigmentation cutanée ou muqueuse, ni troubles digestifs.

Pendant le séjour du malade à lhôpital, on voit peu à peu le membre inférieur gauche se contracturer en même temps que le membre droit devient paresié d’abord puis atteint de paralysie presque complète dans les derniers jours de l'existence.

Trois ponctions lombaires sont pratiquées durant le séjour du malade à l'hôpital. L’aiguille pénètre bien dans le canal rachidien, mais ne donne pas issue à la moindre quantité de liquide.

La mort survient le 26 janvier 1909,

A l’autopsie on note l'existence d’une tuberculose ancienne fibreuse et crétacée. Aucune lésion appréciable du tube digestif, du foie et des reins.

Mais les deux capsules surrénales sont le siège d'une caséose diffuse : elles sont complètement transformées en une masse ayant l'aspect du marron cru et entourées une importante coque de tissu fibreux, qui les unit intimement à la colonne vertébrale. Le corps vertébral correspondant présente de chaque côté, au contact de chaque capsule tuberculeuse une exostose ovalaire à

grand axe vertical, ayant grossièrement la forme d’une olive. Le corps vertébral sectionné ne présente sur sa tranche aucune lésion appréciable d’ostéite tuberculeuse. La face postérieure des corps vertébraux dans cette région semble normale et on n’y relève aucune altération macroscopique des méninges.

L'examen du système nerveux central ne permet pas de relever aucune lésion macroscopique de l’encéphale, ni extérieurement, ni sur la coupe.

Mais au niveau de la moëlle, on découvre l’existence d'un gros tubercule solitaire interrompant celle-ci au niveau des IV° et V° segments dorsaux.

Au niveau de ce tubercule, les méninges sont intimement fusionnées à tout son pourtour, formant un anneau fibreux qui adhère intimement à la moëlle, mais nullement au canal rachidien. Aussi, peut-on facilement irciser la dure-mère (en avant et en arrière), au-dessus et au-dessous de la lésion, ce qui est impossible sur une hauteur d’un centimètre environ, correspondant au tubercule. Ce tubercule a grossièrement la forme et les dimensions d’une noisette ; ïl est d’une consistance ferme, tranchant nettement par cette consistance et par sa coloration jaunâtre avec la substance médullaire.

Si on étudie sa topographie sur une série de coupes transversales, on voit que sur les coupes supérieures il est presque cantonné dans la moitié gauche de la moëlle, dont il a détruit tout le cordon latéral, la corne antérieure et la base de la corne postérieure. —

Plus bas il traverse la ligne médiane et empiète progressivement sur la moitié droite. Enfin, tout à fait à sa partie inférieure, le tubercule présentant ses dimensions maxima, occupe presque toute la moëlle, qui est réduite :

DE

à un très mince croissant flanquant le tubercule sur la droite. È

Histologiquement, on note au niveau de la lésion l’aspect classique de gros tubercule.

Au-dessous, les examens histologiques montrent une dégénérescence très prononcée du faisceau pyramidal gauche alors que, même à l’aide de la coloration de Marchi, on ne peut déceler aucune dégénérescence du faisceau pyramidal droit.

Au-dessus du tubercule, on constate une dégénérescence légère, mais nette, du cordon postérieur au niveau du faisceau de Goll, que l’on peut suivre jusqu’au niveau de la décussation. A noter qu’elle est localisée également au côté gauche. Dans le cordon latéral au niveau du faisceau cérébelleux direct existe une légère dégénéres- ‘cence,