CHAPITRE 1 * OBSERVATION CL

M°° V..., 35 ans, est hospitalisée depuis le 25 août 1939 dans le service du Docteur Léchelle, à Laennec.

Les troubles neurologiques, pour lesquels elle a été adressée par le Docteur Hautefeuille, remontent au mois de juillet 1939.

Le 15 juillet, prenant un bain de pied, la malade remarque en effet l’insensibilité complète à la chaleur du pied et de la jambe gauche.

Le 8 août, elle ressent un engourdissement de la jambe-droite, et le 10 août, une sensation de gêne en ceinture à la base du thorax précède de peu, l’installation des troubles de Ia marche.

L'installation de ecs troubles s'effectue progressivement cependant que s’atténue, puis disparait l’anesthésie à la chaleur apparue au début et le 20 août, déjà on se trouvait en présence d’une paraplégie confirmée avec une altération unilatérale de la sensibilité, dont les examens répétés pratiqués au cours de l’hospitalisation devrait montrer la fixité.

Ce syndrôme neurologique évolue chez une bacillaire, En effet, à l’âge de 20 ans (1924), M" V... a été soignée pour pleurésie séro-fibrineuse droite, Cinq, ans après,

elle présente un épisode de fièvre et l’on découvre des lésions pulmonaires droites. L'on tente alors, sans succès, la création d’un pneumothorax. Mise au repos et traitée par les sels d’or, pendant trois ans, M" Ve retrouve un état général suffisamment satisfaisant pour qu’elle puisse reprendre son travail. Mais en 1934, un examen révèle la bilatéralisation des lésions gardant une prédominance à droite. L'état général demeure satisfaisant, il persiste cependant une expectoration quotidienne et un nouveau traitement par les sels d’or est institué, ie

En juin 1939, la malade se trouve à nouveau fatiguée, elle maigrit, Elle reçoit alors treize injections d’un sel d'or, et c’est au cours même du traitement, à la huitiènie injection, le 1‘ juillet, que débute son histoire neurologique.

A ce moment, l’évolution de la tuberculose est caractérisée : radiologiquement par un aspect d'infiltration de la moitié supérieure des deux champs pulmonaires avec de multiples images de petites cavernes ; bactériologiquement, par une expectoration bacillifère à des examens directs pratiqués en série.

A l’evamen dans le service : La marche est hésitante, la force musculaire diminuée globalement des deux côtés avec peut-être prédominance à droite (à l'épreuve de Barré). Le tenus est peu modifié. Les réflexes rotuliens, achilléens sont exagérés des deux côtés avec clonus de la rotule à droite. Le signe de Babinski existe des deux côtés. Les réflexes abdominaux, abolis à droite, sont ébauchés à gauche. Les réflexes de défense s’ébauchent à droite, enfin les mictions sont lentes et à l’examen, on décèle un globe vésical.

Le syndrôme sensitif est très spécial.

A gauche, Ia sensibilité superficielle. et profonde est intacte à tous les modes, Seule à signaler une sensation subjective de courant électrique dans le membre inférieur gauche.

A droite, par contre, il existe une anesthésie globale au tact, à la piqûre, au chaud et au froid. La limite supérieure à toutes les explorations et quel que soit excitant, s'arrête au territoire de la quatrième racine dorsale.

Cette limite supérieure est nette, linéaire, avec passage brusque de l’anesthésie à la sensibilité normale, sans zône d’hyperesthésie avec, parfois, une bande légère de paraesthésie à la limite toute supérieuré. La même limiitation stricte des troubles sensitifs se retrouve à la face postérieure du corps, mais la sensibilité est relativement conservée dans le territoire des racines sacrées droites où on ne peut parler que d’hypoesthésie. .

A ce déficit global des sensibilités tactiles, doulourcuses et thermiques, s'oppose la persistance complète du -sens de position des deux côtés et une diminution de la sensibilité osseuse au diapason placé sur la crête tibiale droite.

Le reste de l'examen, à part des signes de la -tuberculose bilatérale, ne montre rien d’anormal.

Les fonctions circulatoires et rénales sont intactes.

La formule sanguine ne témoigne d'aucune anomalie.

Il n’existe pas de signes sérologiques de syphilis.

La ponction lombaire a donné les résultants suivants :

La pression du liquide est basse : Il est en position La pression du liquide est basse : 11 en position

blocage des espaces sous-arachnoïdiens. L'examen du

liquide, surtout, n’a rien révélé d’anormal.

Albumine (Sicard) ...::::.... 0,22.

Réaction. de Landy .:::.:...: Négative. :

Cytologie (Nageotte) ........ 0,2 lymphocyte par mm.’ cube, Benjoin précipitant d......... Tubes 6 et 7.

En résumé, cette malade présente une paraplégie avec atteinte globale et unilatérale de toutes les sensibilités. La disposition des troubles sensitifs, à limite supérieure nette, évoque évidemment une atteinte, sinon strictement, du moins largement unilatérale de la mœælle dorsale au niveau du quatrième segment.

A l’origine d’un tel syndrôme, on devait penser tout d’abord à une compression médullaire. Mais la pression ‘du liquide était normale, il n’existait pas de blocage des espaces sous-arachnoïdiens et l'examen cytoalbumunologique ne témoignait d'aucune dissociation.

Il faut donc envisager un processus médullaire en foyer, un processus de myélite. ; |

Aucun stigmate clinique ou biologique ne pee de retenir la spécificité. SEE

Pas plus ne trouvons nous à l’origine un épisode infectieux aigu quelconque qui puisse être interprêté comme le point de départ de ces accidents.

Mais un fait attire notre attention. Le symptôme est apparu chez une malade atteinte de tuberculose pulmo-

naire depuis quinze ans, et, à notre avis, la discussion étiologique doit être centrée sur ce fait. ‘ Il est assurément logique de penser à un accident

nerveux du mal de Pott.

Se AF e

Les clichés radiographiques tirés au début et à la période d’état de la paraplégie, n’ont montré aucune altération osseuse emportant la conviction. Nous ne connaissons d’ailleurs pas d'exemple de l'évolution d’un tel syndrôme dans le mal de Pott. Dans la thèse si documentée de Mme Sorrel Déjerine, aucune des 40 cbservations recueillies par cet auteur, ne signale, en effet, une disposition unilatérale des troubles de la sensibilité (1).

Doit-on, dans le souci de rapporter à une étiologie tuberculeuse le syndrôme neurologique actuel, envisager un processus local de tuberculose médullaire ?

Nous avons trouvé dans la littérature, deux faits anatomo-cliniques de tuberculose médullaire. Ils présentent, avec notre cas, de nombreux traits communs aussi pensons-nous devoir en faire une étude d’ensemble.

L'observation IT a été rapportée par MM. L. Rivet et J. Jumentié, à la Société de Neurologie, le 13 février 1913. L'observation III est celle d’une malade de Déjerine, communiquée à la même Société, le 13 février 1913.

(1) Mme SORREL-DEJERINE, Contribution à l’étude des .pardplégies pottiques. Thèse de Paris 1925, Masson et C*, Editeurs.