CRITIQUE

Ainsi la tuberculose médullaire évolue chez les '

adultes porteurs de lésions de bacillose pulmonaire

plus ou moins évolutives cliniquement mais vérifiées

à l’autopsie.

Le début est constitué essentiellement par des dou-

leurs unilatérales, à type radiculaire, variables dans

leur topographie selon le siège de la lésion en foyer,

douleurs en ceinture médiothoracique (Obs. ID), douleur évoquant une sciatique (Obs. II). Exacerbées par l'inspiration, les secousses de toux, elles présentent dans tous les cas ce caractère remarquable de garder une grande fixité de siège et de caractère pendant toute la durée de la maladie. :

Les phénomènes moteurs suivent de près ou de loin les troubles douloureux: Contemporains (Obs. II apparus huit mois après (Obs. Il) ils débutent du même côté que les douleurs radiculaires: à gauche

dans les deux cas ils intéressent le membre inférieur.

ENST, DE

Il s’agit d’abord de faiblesse, de phénomènes parétiques. Rapidement en trois à six semaines, douleurs radiculaires et impotence complète homolatérale réalisent la période d’état de la maladie. Période rapidement évolutive. En peu de temps, en effet, quelques semaines après le début de troubles moteurs évoluant alors vers la contracture (Obs. IN) ou au moment même de la paralysie complète du membre atteint le premier, la paraplégie s’installe, entraînant rapidement une impotence complète. La marche devient impossible et le malade reste confiné au lit.

Le syndrome sensitif réalise alors des tableaux variables. À type de Brown-Séquard (Obs. ID ül réalise dans l’observation III une atteinte bilatérale des sensibilités douloureuses, tactiles, thermiques; dans ce dernier cas seulement latteinte de la sensibilité superficielle se trouve plus marquée du côté le premier atteint.

L’altération de la sensibilité profonde a une topographie bien particulière. Dans les deux cas en effet, elle se manifeste du côté le premier atteint où — au point de vue subjectif — les douleurs radiculaires en hemi-ceinture et l'atteinte motrice demeurent prédominantes. C’est à gauche que la perte du sens de la position du membre (Obs. Il), de la position des orteils et du jeu articulaire tibio-tarsien (Obs. IID) permet de déceler l’anesthésie profonde.

Cette disposition remarquable des troubles sensitifs

qui dépassent d’ailleurs les membres inférieurs pour

empiéter plus ou moins haut sur la partie inférieure du tronc se retrouve jusqu’à la phase ultime de la maladie.

Quelques mois après l'extension de la paralysie ou plus rapidement encore, au cours de cette extension, l’état général s’altère profondément. La maladie évolue alors vers la cachexie. |

L'accentuation considérable de l’atrophie musculaire prédominant du côté primitivement atteint, les troubles sphinctériens avec rétention et miction, une escharre sacrée parfois, paraissent constituer à la lecture de ces deux observations les éléments d’aggra-

vation du pronostic.

Dans l'observation HT il semble qu’à la phase terminale, une poussée évolutive de bacillose pulmonaire se soit intriquée avec les phénomènes médul-

laires pour entrainer la mort de la malade.

Chez notre malade l’évolution du syndrome neurologique s’est faite d’une facon analogue. Elle est atteinte dune tuberculose ulcéro-fibreuse bilatérale.

Après une phase transitoire d’anesthésie à la chaleur du membre inférieur gauche, se sont installées des douleurs intercostales prédominant à droite, puis très rapidement, mais progressivement sont apparus les troubles de la marche. D’emblée ici, contrairement aux cas cités les deux membres sont atteints en même temps; l’examen minutieux des troubles

moteurs montrera cependant une prédominance à

droite. À ce moment les troubles de la sensibilité superficielle à gauche ont disparu. Mais le syndrome ‘sensitif rappelle par sa limitation précise le syndrome de Brown-Séquard de l’observation IE Sa distribution évoque tout à fait l'observation II.

A droite : c’est une anesthésie globale, au tact, à la piqûre au chaud, au froid, intéressant le membre inférieur, la partie inférieure du tronc, jusqu’au territoire de la quatrième racine dorsale. A la partie postérieure du tronc, il en est de même, à l’exception toutefois du territoire des racines sacrées où il n'existe que de lhypoesthésie.

Le fait qu’il nous paraît important de signaler est Ia topographie des troubles de la sansibilité profonde. S'il y a persistance complète du sens de la position des deux côtés, à droite, il existe une diminution de la sensibilité osseuse au diapason placé sur la crête tibiale.

Comine dans les observations IT et II, cette altération se retrouve par conséquent du côté où persistent ou bien prédominent les douleurs radiculaires du début. De ce côté également, comme dans l'autre cas, l’altération motrice et réflexe est plus marquée : diminution de la force musculaire, clonus de la rotule, abolition des réflexes cutanés abdominaux, ébauche: de réflexes de défense.

.. Ici comme dans le cas IT le syndrome observé ne s'accompagne d’aucune altération osseuse vertébrale

à laquelle on puisse le rapporter. Dans ce cas les

méninges étaient fusionnées au niveau du tuberçule expliquant ainsi l’insuccès des ponctions lombaires. | Dans l’observation IT elles apparaissent intactes et on peut supposer, ‘en l'absence de toute réaction lymphocytaire qu’il en est de même dans le cas que nous rapportons. à : F

Ainsi notre observation semble — à son degré … actuel d'évolution — participer du même processus. Actuellement nous ne pouvons en toute objectivité que constater ces analogies,

Quelle sera l’évolution ultérieure qui confirmera ou infirmera notre attitude diagnostique ?

La paraplégie s’est constituée rapidement; il existe des troubles sphintériens, Jusqu'à présent létat £ général est resté satisfaisant. Si au début l'apparition éphémère des troubles subjectifs de la sensibilité dans le membre inférieur gauche peut être interprété comme la traduction clinique d’un processus d'ordre inflammatoire péri-focal, les troubles que. présente actuellement notre malade avec leur fixité évoque maintenant une lésion organisée et nous ne pouvons guère envisager que sa progressivité. ee Un fait demeure : l'atteinte bilatérale des poumons par une bacillose ulcéro-fibreuse. Comme dans & l'observation III, laggravation de la maladie semble dépendre pour une part de l'évolution de cette localisation pulmonaire parallèlement à l’évolution de se l'état général dans lequel interviendtront les. troublés sphinctériens. re

Nore. — Notre malade transféré dans le service du profes. seur VINCENT, à la Pitié, a succombé avec un syndrome d’hemi- : plégie centrale fébrile, évoquant un processus méningitique sur

la formation d’un tubercule cérébral. L’autopsie n’a pas pu être pratiquée. à