eue

I] peut arriver qu’une péritonite, généralisée ou non, se propage au sac : Benno Schmidt l’a constaté chez une femme dans la période de la puerpéralité. Notre camarade Rétière étudiant dans sa thèse « les suppurations appendiculaires à évolution inguino-crurale », cite des exemples d’abcès appendiculaire fusant dans le sac herniaire (Brunet). Mais, sans que le pus vienne enflammer directement le sac, on conçoit que la péritonite appendiculaire se propage jusqu’à lui, entrainant l’exsudation d’une sérosité assez abondante, et que, d’autre part, la réaction inflammatoire puisse déterminer l’adhérence d’une anse intestinale au niveau du collet. Ainsi s’est trouvé constitué, chez notre malade de l'observation [H, ce pseudo-kyste sacculaire, mat à la percussion quelle que soit la position du malade, rénitent, et à collet douloureux.

Cependant la péritonite du sac — a forliori d’un sac déshabité ne détermine pas l'arrêt «mécanique des matières. L'occlusion intestinale observée est, en réalité, un ‘ileus paralytique, dont le mécanisme est le suivant : la couche museculeuse sous-jacente à une séreuse enflammée se paralyse (loi de Stockes), d’où dilatation des anses par les gaz, météorisme. Ces anses dilatées sont coudées plus violemment les unes sur les autres, formant ainsi des éperons, des valves saillantes dans la lumière intestinale qui empêchent la circulation des matières. C’est ce qui se produit dans la péritonite appendiculaire : occlusion temporaire, incomplète, avec signe de Mathieu positif, au lieu de l’occlusion mécanique complète, sauf le cas de pincement latéral, de la hernie étranglée.

Traitement

Que le diagnostic complet ait été porté ou non, l’intervention sera immédiate et consistera en une hernio-laparotomie, pratiquée d’instinet par le chirurgien qui ne soupçonne l’appendicite qu’au cours de l’opération. On a proposé d’atteindre l'appendicite par lincision de la cure radicale; c’est là une manœuvre très malaisée, qui expose d’ailleurs à de graves dangers si l’appendicite n’est pas refroidie et qu'il y ait encore du pus. Inversement, on a cherché à réséquer le sac par l’incision de l’adomen, mais ce procédé ne permet pas de procéder à la réfection de la paroi.

On prolongera donc l’incision de la cure radicale plus ou moins en dehors, suivant les difficultés opératoires, puis on réséquera le sac et l’on refera la paroi à la manière de Bassini ou de Villar après avoir enlevé l’appendice, ou simplement drainé, remettant à une intervention ultérieure l’appendisectomie à froid.

En présence d’un sac déshabité, plein de liquide, et de signes anormaux ne cadrant pas absolument avec les phénomènes constatés, il faudrait bien se garder de refermer la paroi après avoir évacué ce liquide, mais il est indispensable d'explorer du doigt l’orifice péritonéal et de débrider en dehors afin d’y rechercher l'explication du syndrome paradoxal observé. L'infection appendiculaire peut être restée fruste, mais n'être pas moins réelle. La hernio-laparotomie avec cure radicale de hernie inguinale, et appendicectomie immédiate ou ultérieure nous semble donc l'intervention de choix respectant toutes les indications opératoires et assurant au malade le maximum de sécurité.