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viendra rigide et s’opposera à la fermeture de la caverne. N'oublions pas qu'ici, la «force rétractile » est faible — incurvation trachéale faible, rétraction plastique des côtes inexistantes.

La thoracoplastie rejetée parce que sans espoir, peut-on tenter l’extra-pleural ? Oui, du point de vue profondeur de la caverne, qui n’est nulle part superficielle.

D'autre part, si on veut faire un décollement efficace, il faudra tenir compte du récollement moyen post-opératoire qui est d’environ 1 à 2 espaces, dans les P.A.E. qui réussissent techniquement, sans préjudice des recollements immédiats ou des recollements incoercibles rapides des P.A.E. « qui ne réussissent pas ».

Il est donc prudent de prévoir un décollement qui descendra jusqu’au 9% espace. Mais alors c’est un énorme champ pulmonaire qu’on supprime d’un seul coup. Le malade est trop dyspnéique pour que nous nous le permettions et nous sommes amenés inéluctablement à lui proposer l'opération en deux temps. Il est donc décidé d’éprouver sa tolérance par un premier décoilement, portant sur le sommet.

PREMIÈRE INTERVENTION : 6 décembre 1937.

Création d’un P.A.E. du sommet droit.

Résection sous-périostée de 8 cm. de la 3° côte à partir du sommet de l’apophyse transverse. Le décollement .extra-pleural est facile, parfaitement exsangue; il n’y a pas de réaction péripleurale, les

PARIS à. purs

suites opératoires sont parfaitement simples et apyrétiques. On ne fait ni insufflations, ni ponctions. La dyspnée n’a pas augmenté.

DEUXIÈME OPÉRATION : 18 jours après (24 déc. 1937).

Agrandissement du P.A.E.

Par incision parallèle à la 7° côte, on resèque par voie sous-périostée 10 cm. de celle-ci, à partir du - sommet de l’apophyse transverse. Le décollement ” extra-pleural est très facile et exsangue. On retrouve sans difficultés la première poche extra-pleurale, dont on libère le pourtour inférieur.

Le décollement est donc complet jusqu’au bord supérieur de la %® côte en arrière, de la 6° en dehors, de la 3 en avant.

Les suites ont été très simples et apyrétiques. La dyspnée a été accentuée pendant 4 à 6 semaines puis a rétrocédé.

Le P.A.E. droit a été entretenu de la façon suivante:

Pendant la première semaine, nous nous sommes contentés de maintenir la pression à 0 dans la poche nouvellement créée. La fragilité des sutures — c’est un fait d'expérience — ne permet pas utilement de surpression; d'autre part, une rapide résorption d’air dans le P.A.E. (ou une fusée d’air par la suture intercostale) peut remettre la pression à la négative, et provoquer une réexpansion totale ou partielle du poumon, c’est également un fait d'expérience. Dès la 12° ou la 18 heure, et chaque jour ensuite, on a donc

pris la pression dans la poche et égalisé à zéro par injection ou soustraction d’air.

Au cours de la deuxième semaine, nous avons fait quelques insufflations avec pression terminale positive. Mais le P.A.E. n’ayant pas tendance à se rétrécir, nous nous sommes bornés ensuite à quelques rares prises de pression. Nous avons l’habitude en effet de nous régler d’après l’évolution de la poche de P.A.E. Si elle se maintient telle quelle, ne pas ponctionner. Si elle rétrécit, on peut essayer des pressions positives, mais nous ne croyons pas que l’on maintienne vraiment de pression positive dans une poche. Chaque fois que nous avons ponctionné dans les heures qui suivaient, une poche préalablement mise en surpression, nous avons retrouvé une pression à peine supérieure à zéro. Le seul effet antisymphysaire réel est obtenu par blocage huileux. Nous ne l’employons d’ailleurs que s’il ne persiste pas dans le poumon de lésion cavitaire visible.

Pendant dix mois donc, dans le cas qui nous occupe, on n’a pas eu à insuffler.

Des ponctions évacuatrices ont été faites selon besoin. Nous ne croyons pas absolument nécessaire, sous prétexte que le liquide contient à peu près toujours des BK. de maintenir la poche rigoureusement sèche; mais nous ponctionnerons les épanchements aisément évacuables, bien que leur présence ne soit pas fatalement grave.

Le P.A.G. est entretenu en sanatorium, pendant l’année 1937, aux environs de —4 à — 6, comme

pression moyenne terminale, par des insufflations de 300 à 500 centimètres cubes répétées tous les 8 jours.

Pendant les six premiers mois de l’année 1938, c’est-à-dire après la création du P.A.E. droit, on laisse un: peu revenir le poumon gauche; le P.A.G. est entretenu à la pression terminale de —2 ou —2 1/2, par des insufflations de 300 à 400 centimètres cubes répétées tous les quinze jours. Fin 1938, on entretient à — 1 et en mai 1939, on abandonne le P.A.G. Le poumon gauche semble bien cicatrisé.

À partir de novembre 1939 — près- d’un an après l'opération — le P.A.ÆE. droit ayant tendance à se réduire, on a commencé à l’insuffler régulièrement, tous les huit jours d’abord, pendant quatre mois. La pression moyenne initiale était constamment négative aux environs de — 3; la pression terminale était relevée progressivement à + 5, + 8, + 12, + 20, par des insufflations d’environ 25, 40, 75 centimètres cubes. à

En mars 1939, on injecte en deux fois 150 centimètres cubes d’huile de paraffine.

Cette thérapeutique est autorisée par l’amélioration de l’état géséral, la disparition radiologique ancienne de toute excavation, la disparition des B.K. dans l’expectoration (fig. 7).

On ne fait plus alors, entre mars 1939 et décembre 1940, c’est-à-dire pendant près de deux ans, que des insufflations mensuelles de 50 à 80 centimètres cubes qui relèvent chaque fois la pression de — 10, —5 ou — 15 à +15, + 20, + 25.