INTRODUCTION

| Pendant notre stage d’accouchements à la maternité de l'hôpital Beaujon, dans le service du D' Metzger, nous avons eu l’occasion d'observer un cas de pyonéphrose tuberculeuse au cours de la grossesse. Cette malade nous à paru présenter un ccitain intérêt tant au point de vue clinique qu’au point de vue thérapeutique et pronostic, et c'est ce cas qui sera la base de notre sujet d’étude.

La pyonéphrose tuberculeuse au cours de la grossesse n'est pas fréquemment observée. Dans la littérature médicale, nous n’avons pu en réunir qu'un petit nombre d'observations, et dans aucunes d'elles nous n'avons trouvé une destruction aussi massive et aussi rapide du rein lésé et la formation d’une poche purulente aussi volumineuse. Ces deux caractères particuliers font l'intérêt de cette malade, car ils montrent combien le diagnostic est rendu difficile en pareil cas et comme le problème de l'intervention peut se poser parfois d’une façon impérieuse.

Après l'observation de la malade, nous étudierons l'influence de la grossesse sur la détermination de la forme clinique de tuberculose rénale et sur son évolution. Nous verrons ensuite la conduite à tenir en présence de tels malades, et les conseils à donner aux néphrectomisées pour pyonéphroses tuberculeuses quant à leurs grossesses futures.

ER 0 es

Voici l'observation de notre malade :

Mile M..., 25 ans.

Antécédents héréditaires : Père mort à 40 ans d’hémorragie cérébrale : Mère morte à 59 ans d’urémie.

Antécédents personnels : Aurait eu une méningite à 95 ans. Rousse à Î1 ans. Aurait toujours été anémique et sujette à des bronchites de 11 à 17 ans. Elle a eu la grippe intestinale en 1918. Depuis, assez bon état général. Réglée à 14 ans. Jusqu'à 20 ans retards fréquents. Ecoulement menstruel prolongé, de 10 à 12 jours. Règles douloureuses pendant les premiers jours. Depuis l’âge de 20 ans, les règles sont plus régulières se renouvelant environ tous les 36 jours, durant 3 jours ne s’accompagnant pas de douleur. A partir de janvier 1920, règles rares difficiles avec leucorrhée. Arrêt des règles le 17 mars 1920.

Depuis les premiers jours de juillet, la malade ressent de fréquents malaises, a des nausées, souffre de la région lombaire surtout à droite. a des sensations d’étouffement, des vomissements aqueux ou bilieux, de la diarrhée. Les douleurs sont allées en augmentant, la sensation d faiblesse est de plus en plus accusée à tel point que la malade a des pertes de connaissance répétées suivies de sueurs froides. Puis les vomissements se sont arrêtés, mais la diarrhée persiste.

La malade rentre le 30 août 1920 dans un service de médecine de Tenon. On constate alors en dehors de sa grossesse, une ascite et l’on pense à une péritonite bacillaire, forme ascitique. L'examen des urines pratiqué alors montre O gr. 50 d’albumine, pas de sucre. La quantité d’urine émise en 24 heures est de 1200 gr. La malade est mise au régime lacto-végétarien. Le 3 septembre elle entre à la maternité.

La malade éprouve une sensation de grande faiblesse, de lassitude générale. La température oscillé aux environs de 37, sans ascension vespérale anormale. On constate un amaigrissement notable sans que la malade puisse préciser plus exactement la diminution du poids.

La douleur intermittente dans le flanc droit apparaît surtout le soir. Essoufflement par crises. Sensation de froid aux membres inférieurs et gêne au creux épigastrique. Anorexie presque absolue. Les vomissements ont cessé. La diarrhée semble diminuer depuis le 2 Septembre. Avant cette date la malade avait 4 à 5 selles liquides par jour.

Le ventre est gros, mais non saillant en avant car la distention s'est faite aussi aux dépens des flancs. La peau est lisse, luisante, mais on n'aperçoit pas de circulation collatérale notable. L’ombilic n’est pas déplissé. Le volume du ventre qui est distendu jusqu’à l’appendice xyphoide n’est pas du tout en rapport avec l’âge de la grossesse, de 5 mois environ. D'ailleurs la palpation et la percussion permettent de re-

sn | [Et

connaître deux zones : l’une médiane remontant à trois travers de doigt au-dessous de l’appendice xyphoïde et dans laquelle la matité semble absolue, l’autre tympanique, et encadrant la première dans sa partie supérieure et sur les côtés et semblant répondre au colon dilaté rempli de gaz.

Dans la zone de matité, on peut noter les faits suivants :

1° La matité est plus marquée aux points déclives et varie avec les positions données au malade.

2° Il existe une sensation nette de flot.

3° Si l’on palpe profondément, on peut reconnaître une masse située à la partie médiane et remontant à 20 cm. au-dessus du pubis et transversalement correspondant à l'utérus gravide.

4° Pas de clapotage dans les flancs.

5° La palpation ne permet de déceler aucun gâteau péritonal.

La matité hépatique s’étend sur 4 travers de doigts. Mais il y a une cause d’erreur provenant de la distension du colon qui couvre le bord inférieur du foie, que l’on ne peut accrocher.

Pas de matité splénique décelable.

Matité aux deux bases pulmonaires s'élevant plus haut à droite qu'à gauche. À cette matité correspond un affaiblissement du murmure vésiculaire mais on ne note ni œgophonie, ni pectoriloquie aphone. Les sommets paraissent indemnes à l’auscultation et à la percussion.

Le cœur est petit, légèrement arythmique, avec des bruits un peu assourdis à la pointe, le pouls est petit. Tension artérielle max. 9 min. 7.

Pas d’œdème.

On pense à une tuberculose péritonéale à forme ascitique, néanmoins on émet l'hypothèse d’un kyste à l’ovaire.

8 septembre. Anesthésie au chloroforme. Laparatomie médiane sous ombilicale. Aucun écoulement de liquide après incision du péritome qui parait sain. Extériorisation de l'utérus gravide d’environ 4 mois 1/2. Les annexes, ovaires en particulier sont indemnes. On aperçoit alors dans la partie sus ombilicale de la cavité péritonéale le pôle inférieur d’une masse kystique d’où l’on retire par ponction environ cinq litres d’un liquide trouble couleur mastic, ne présentant aucune odeur particulière.

L’exploration de la cavité du kyste parait conduire vers la région rénale droite et 1l semble sans que l’on puisse l’affirmer que la ‘paroi de la poche kystique soit constituée par le parenchyme rénal et le bassinet amineis et étalés. L’incision du début, agrandie cependant, rendant difficile l’accès dans la profondeur de la loge rénale, on marsupialise le kyste par quelques points à la soie. Un drain est laissé dans sa cavité. L’utérus extériorisé est remis en place. Fermeture de la paroi en 3 plans : surjet peritonéal au catgut — points séparés musculo-aponévrotique, crins et agrafes sur la peau.

ET Re

Le liquide retiré par ponction envoyé pour examen est « un liquide purulent à polynuleaires, dans lequel on n’a pu identifier de microbes ». Un fragment de la poche a été reconnu comme étant constitué par du tissu rénal. Il s'agissait donc d'une pyonéphrose tuberculeuse. ex à

Le 9 Septembre vers 11 heures, la malade accuse quelques douleurs abdominales. Il s’agit de contractions utérines. Un lavement laudanisé est donné, mais l'avortement se produit néanmoins à 15 heures sans effort expulsif.

Fœtus mort-né, pesant 710 gr. Délivrance naturelle paraissant complète à 15 heures 15.

Le 15 Septembre. Intradermo réaction — nettement positive —

Une deuxième intervention est jugée nécessaire pour enlever le reste du rein.

Le 22 Septembre, deuxième intervention. Clivage de la poche assez facile. Ligature des pedicules. Ablation du rein. Dramage. Suture en trois places.

L'amélioration de l’état général est très rapide. La malade reprend du poids, mais ne sort de la maternité que fin décembre par suite de la persistance d’un trajet fistuleux long à se fermer. \

À sa sortie, la malade est guérie, et a recouvré une santé parfaite.

L’albumine qui n’a jamais été bien élevée puisqu'elle n’avait atteint que O g. 50 par litre d’urines avait disparu complètement un mois après l'intervention.

Nous avons pu savoir par des renseignements que la malade était en excellente santé quelques mois après sa sortie. Mais elle n’a pu être suivie par la suite malgré les conseils qui lui furent donnés par le D' Metzger, de se faire examiner de temps à autre pour établir une guérison définitive en vue de grossesses futures.

D'après l'observation on constatera d’abord l’évolution rapide de cette tuberculose rénale du fait même de la grossesse. Dans les trois premiers mois de la gestation, la malade n’a aucun trouble urinaire, aucun symptôme fonctionnel. Elle va et vient, continuant à travailler ; sa santé est bonne. Puis vers la fin du quatrième mois la douleur lombaire commence à apparaître, douleur intermittente au début et qui paraît augmentée par la fatigue. Avec la légère albuminurie constatée dans les urines à son entrée à l’hôpital, ce sont les seuls troubles à noter. Et pourtant à peine deux mois se seront écoulés que son affection retentit déjà sur son état général. La nutrition est mauvaise, la malade a de l’anorexie. Elle présente de la faiblesse générale, une asthenie accusée, et à la fin elle a même des pertes de connaissance fréquentes. Elle a des vomissements, des crises de diarrhée, de la polypnée. Cette aggravation si rapide de l’état