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général est à noter, comme on doit aussi remarquer le peu de symptômes urinaires à part cette légère albuminurie, l’absence complète d'hematurie, et de signes de cystite : pas de fréquence ni de douleur de la miction.

Aucun trouble ne peut faire penser à une lésion rénale. On voit combien un tel diagnostic était difficile. Et pourtant deux mois à peine après le début, au moment de l'intervention on se retrouve en présence d’une poche volumineuse de pyonéphrose, puisqu'on retire cinq litres de liquide purulent. La destruction complète et massive de ce rein, qui s'est opéré sans symptômes fonctionnels a évolué avec une rapidité qu'on ne pouvait soupçonner.

L'influence de l’état de grossesse sur cette tuberculose rénale est ici manifeste. Comme l’a dit le Professeur Bar, la grossesse est un facteur important d’aggravation de toute tuberculose rénale, et notre cas vient à l'appui de ce qu'avait enseigné Israël : « Qu’aucune maladie ne subissait une aggravation aussi rapide au cours de la gestattion. »

Pour ces deux auteurs, l'influence défavorable de la grossesse est la règle. Elle augmente subitement l'intensité des troubles fonctionnels accusés par les malades. La pesanteur lombaire devient considérable, et souvent même les douleurs prendraient chez de tels malades la forme de coliques néphrétiques.

L’exagération des troubles urinaires suit une marche parallèle : la pyurie, l’albuninurie augmentent. Les hematuries sont fréquentes et souvent abondantes. Dans notre cas particulier, nous avons vu que les symptômes rénaux étaient à leur minimum, bien que la lésion ait détruit tout le rein.

Dans la période terminale, la fièvre apparaît, et l’amaigrissement rapide amène à une cachexie fatale.

Le D’ Pérard, de Boulogne, a rapporté en 1907 au congrès de l'association française d’urologie un cas de tuberculose rénale avec cystite secondaire qui subit une aggravation très rapide au cours d’une grossesse et qui enleva la malade au huitième mois.

Chez d’autres malades, la grossesse révélerait une tuberculose rénale jusque là latente, et il semble que ce soit le cas de notre malade.

Pour Rudaux, si la grossesse n’a pas toujours la même influence sur la tuberculose pulmonaire, elle précipiterait par contre l’évolution de toute tuberculose extrapulmonaire ; et en particulier pour cet auteur « la tuberculose génitale et urinaire prend une marche rapide et une forme plus grave du fait de la grossesse ». Il explique ces faits par la vascularisation intense de ces organes au cours de la gestation. Michon déclare que les infections pyogènes secondaires seraient favorisées par la grossesse et expliqueraient la marche plus rapide, l’aggravation de l'affection, l'apparition de la fièvre, l'inappetence, la cachexie fatale.

A côté de notre cas, et de ceux dont on lira plus loin l'histoire au chapitre de l'intervention, nous résumons une observation 1n-

téressante due à Le Fur où bien que la malade ait présenté des gros- -

sesses successives, l’évolution de la tuberculose rénale très lente, insidieuse, sans hématuries ni crises de cystite, sans fréquence ni douleurs de la miction et où la grossesse détermina seulement des crises de rétention, et d'infection rénale passagères avec urines plus claires, augmentation des douleurs et état fébrile. Le Fur considère que la grossesse aurait imprimé ce caractère particulier à l’évolution de cette tuberculose rénale. Voici le résumé de l’observation :

Mme A..., 30 ans. Une première grossesse évoluant normalement en 1912, une deuxième normale en 1913-1914, si ce n’est un léger état fébrile dans les derniers mois, et des douleurs intermittentes de la région lombaire gauche. En Juillet 1915, urines troubles avec dépôt verdâtre. À ce moment la malade n’accuse aucune douleur, n’a ni hématurie, ni polyurie, ni pollakiurie. Quinze jours plus tard, crises de polyurie troubles précédées par un état fébrile. L'état général reste bon.

Persistance des crises jusqu’en décembre 1915. À ce moment les urines sont très purulentes et la malade a maigri. Au mois de Janvier 1916, au 2° mois d’une nouvelle grossesse, les urines sont toujours purulentes, mais la recherche du bacille de Kock est négative. |

Le rein gauche est augmenté de volume, et le diagnostic de pyelonéphrite avec rétention est porté, en présence de cet ensemble symptômatique. Le cathéterisme de l’uretère gauche est impraticable. Les urines du rein gauche sont très purulentés, et ce rein est déficient de moitié. La fatigue lombaire est allée en diminuant par la suite. La quantité des urines a augmenté en même temps que la fréquence des mictions, surtout la nuit. Mais les urines redeviennent claires. L'état général s'améliore, et l’amaigrissement est moins marqué. Pendant toute la grossesse la température vespérale a oscillé entre 37° et 37° 8.

L'accouchement a lieu sans incidents. L’allaitement n’est pas autorisé. La malade qui avait reperdu du poids, reprend vite de l’embompoint, elle ne souffre plus. Les urines du jour sont purulentes, et renferment des cylindres granuleux.

En novembre 1916, le rein gauche est très augmenté de volume et douloureux à la palpation. Dans les urines du rein droit on constate des traces d’albumine, de nombreux leucocytes, et hématies, aucun microbe, la recherche du Bacille de Kock est négative.

Dans les urines du rein gauche d’aspect trouble avec dépôt abondant, il y a une diminution de moitié de l'élimination des chlorures, 1 g. 31 d’urée seulement, une albuminurie notable, de nombreux leucocytes, aucun microbe, mais la recherche du Bacille de Kock

nos

est positive. Le rein gauche est donc atteint de lésion tuberculeuse. Ce diagnostic est confirmé par l’innoculatien et l'intervention qui avait été différée à cause de la grossesse est faite en 1917.

L'examen du rein enlevé montre une dégénérescence presque complète de l'organe qui est farci de cavités et qui ne présente pour ainsi dire pas de partie saine.

On voit d’après cette observation que les syniptômes de tuberculose rénale manquaient pour la plupart si ce n’est la pyurie, l’amaigrissement et l’atteinte de l’état général. Mais on remarquera surtout combien a été lente l’évolution de cette tuberculose rénale malgré deux états de grossesses. L'influence de la gestation parait ici nulle.

Si en règle générale la tuberculose rénale est défavorablement influencée par la grossesse, il peut y avoir des cas très rares, il est vrai, où son évolution n’est en rien aggravée. Et cette opinion nous rapprocherait de celles qu’on tend à admettre actuellement au sujet de l'influence de la grossesse sur la tuberculose pulmonaire. La forme clinique de la tuberculose pulmonaire étant pour bien des auteurs la cause déterminante de l’aggravation ou de la non évolution de cette tuberculose pendant la grossesse. Mais nous nous arrêterons là de cette hypothèse ne voulant pas entrer plus avant dans une question encore aujourd’hui si débattue.

Nous dirons qu’en règle générale on doit considérer la tuberculose rénale comme aggravée par l’état de grossesse, et que même le plus souvent elle aboutit à une forme plus grave à la constitution d’une pyonéphrose, comme. dans notre cas et dans plusieurs rapportés plus loin.

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Que doit-on faire en présence d’une tuberculose rénale au cours de Ja grossesse et en particulier en présence d’une pyonéphrose tuberculeuse ?

Le Fur, nous l’avons vu, a laissé la grossesse évoluer et n’est intervenu qu'après l’accouchement. De par la lenteur de l’évolution il était en droit de temporiser pour opérer dans de meilleures conditions mais toujours peut-on dire, le problème se pose différemment au cours même de la grossesse .

Si un seul rein est lésé, il faut pratiquer d'emblée ia nephrectomie, ne pas la différer de peur des complications d’une brusque aggravation. On doit intervenir d’une façon précoce pour éviter l'extension à l’autre rein.

La lésion unilatérale s’observe dans plus de cinquante pour cent des cas d’après les statistiques de Rafin, dans 75 pour cent des cas d'après Albarran. Léon Bernard et Heitz Boyer ont démontré de plus que l'extension à l’autre rein est plus fréquente lorsqu'on laisse la tuberculose du premier rein évoluer, que lorsqu'une néphrectomie a été pratiquée, et que l’envahissement du deuxième rein peut se faire à n'importe quel moment de l’évolution.

Le rein opposé peut être tuberculeux primitivement ou secondairement. [Il peut être néphritique, présentant soit de la néphrite albumineuse simple, soit de la néphrite hydropigène, soit de la néphrite urémigène, soit de la néphrite hématurique. Mais le plus souvent au début il est sain et on ne constate chez lui que des troubles fonctionnels passagers dus au passage des toxines parties du rein malade : de la polyurie et une légère albuminurie.

La néphrectomie produit dans ces cas l'amélioration du rein sain, la rétrocession de ces lésions sans gravité. D’après Albarran comme le deuxième rein est dans la règle peu atteint, la néphrectomie qui assurera la guérison s’impose le plus souvent.

Au cours de la grossesse la nephrectomie ne doit pas être considérée comme une opération d'exception. Elle trouve son indication dans les différentes affections rénales tout comme en dehors de cet état physiologique de même que les contre-indications importantes ne doivent être tirées que de la valeur fonctionnelle du rein sain. « L’excellence des résultats obtenus dit Germain dans sa thèse doit engager le chirurgien à ne pas hésiter à sacrifier chez une femme enceinte un rein atteint de tuberculose ». Le professeur Hartmann déclare que l’ablation d’un rein au cours de la grossesse ne fait pas courir de risques d'interruption de cette grossesse plus grand que tout autre traumatisme abdominal.

Pd