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Cet auteur a rapporté en 1909, 30 cas de néphrectomie au cours de la gestation.

Voici une observation d’une nephrectomie pratiquée au 2° mois

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d'une grossesse pour pyonéphrose. Continuation de la grossesse jusqu’à terme :

R. M.…., 34 ans, ménagère, entre le 24 janvier 1894 à l'hôpital Bichat pour des accidents du côté de l’appareil urinaire. Elle aurait souffert de la vessie depuis son enfance. Mariée à 30 ans. Elle accouche à terme à 31 ans 1/2 d’un enfant qui meurt à treize mois d’une méningite.

À 32 ans 1/2 deuxième accouchement à terme d’un enfant qui vit actuellement mais tousse constamment et est malingre. Au cours de ces 2 grossesses les troubles vésicaux se sont accentués. Le 15 janvier 1894 la malade est réveillée pendant la nuit par une douleur violente dans la région lombaire droite s’irradiant dans tout le côté droit de l’abdomen. Le lendemain elle constate la présence d’une tuméfaction douloureuse dans le flanc droit. Elle a de la fièvre, de l’anorexie. Pendant les jours qui suivent la tuméfaction aurait présenté des variations dans son volume.

Etat le 25 janvier 1894. Dans le flanc droit on constate une tumeur qui prend le contact lombaire et qui descend dans l’abdomen, jusqu’au niveau d’une ligne passant par les épines iliaques antero-supérieures. Cette tumeur un peu douloureuse a un contour inférieur arrondi ; elle est dépressible. Au toucher vaginal on constate que l’uretère droit est augementé de volume. La pression de la vessie est douloureuse et provoque une envie d’uriner. L’utérus est un peu augmenté de volu- ‘me. Les dernières règles sont venues au commencement de novembre.

Les urines sont rares, 380 cm. 3, sont légèrement troubles et contiennent 3 gr. d’albumine par litre.

La température oscille entre 37° et 37°8. Il y a des vomissements La nephrectomie lembaire est pratiquée le 28 janvier 1894 par M. Hartmann. La libération du rein est facile sauf au niveau du-hile qui est entouré d’une gaine indurée, adhérente. <

Le rein contient quelques parties kystiques et d’autres remplies de pus. La guérison a lieu sans incidents. La grossesse continue son cours, et la malade accouche à terme normalement le 4 août 1894.

Elle mène une troisième grossesse à terme-le 11 décembre 1895, et en 1901 elle accouche encore d’un 4° enfant également vivant.

Elle est morte au cours d’une cinquième grossesse en octobre 1902 à l'hôpital Lariboisière d’une insuffisance mitrale avec foie cardiaque. Le rein gauche est sain. La vessie enflammée présentait de petites ulcérations.

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Voici une 2° observation due au D" Pillet de Rouen. Tuberculose rénale au cours de la grossesse. Nephro-urétérectomie à 5 mois 1/2 Accouchement à terme :

Mme X.…., 23 ans, mère morte de tuberculose pulmonaire.

A eu en 1907 une grossesse normale avec enfänt vivant et encore bien portant. En 1909 début d’une deuxième grossesse marqué par des mictions de plus en plus fréquentes accompagnées de douleurs terminales et de pyurie. On pense à une pyélonéphrite gravidique et l’avortement provoqué est proposé.

Au 1° examen on est en présence d’une malade pâle, anémiée, présentant une pyurie assez abondante, variant dans sa quantité d’un jour à l’autre et accompagnée d’ébauches de rétention rénale Au palper, à gauche on sent le pôle inférieur du rein. Les points douloureux costo-lombaires et uréteral moyen sont nets. À droite on sent aussi le pôle inférieur du rein légèrement mobile. Il n’existe pas de points réno-uretéraux. Au toucher l'uretère gauche est gros et induré en « vrai tuyau de pipe ».

L'uretère droit est normal.

Les urines sont troubles. La capacité vésicale est de 60 gr.

Les analyses décèlent le 1°" janvier 1 gr. 41 d’albumine, de nombreux leucocytes et quelques rares cylindres.

Le 18 février 1 gr. 98 d’albumine, des cellules épithéliales et des cylindres hyalins et granuleux.

Donc tuberculose certaine du rein gauche avec néphrite sérieuse à laquelle doit sans doute participer le côté opposé, ce qui rend le pronostic assez réservé.

Après quelques semaines d’instillations, la capacité vésicale monte à 120 gr. et on pratique le cathétérisme urétèral bilatéral :

Rein droit Rein gauche (malade)

volume 36 cc. 37%éc:

densité à 15° 1018 1088 urée 25 gr. 6 gr. 67 phosphates Dior elD 0 gr. 76 chlorures 4 gr. 40 4 gr. 30 eryoxopie l'A0e682 12222"0 Pen | hematies hematies

ee pas de pus pus RSS ee néant bacille de Koch

BIqUe néant imnoculation +

Donc le rein droit apparaît bon. Le rein gauche est déficient et contient des bacilles de Koch.

Le rein et l’uretère lombaire sont extirpés d’un seul bloc. Le rein présentait trois cavernes du volume d'une noix dans chacun des deux

Or

pôles. Les précautions prises en faveur du fœtus ont été l’administration d'un lavement laudanisé après purgation et d’une piqûre de morphine avant et après l'opération.

Les suites opératoires furent bonnes, apyrétiques. Quelques semaines plus tard l’albuminurie tombait à Q gr. 50, (la cystite étant encore existante), preuve manifeste de l'influence toxique d’un rein malade sur son congénère.

Vingt jours plus tard la malade quittait la maison de santé, cica-

- trisée sans fistule et continuant sa grossesse.

Le 1% septembre accouchement normal d'un enfant de 7 livres 1/2. Le 7 septembre sous l’influence probable du froid et des écarts de régime, poussée d’albuminurie, 1 gr. 34 avec cellules épitheliales, nombreux leucocytes et des cylindres hyalins et granuleux traduisant une néphrite qui crée chez cette malade une menace d'insuffisance rénale pour l’avenir.

L’albumine est tombée actuellement à O0 gr. 85.

La malade opérée depuis six mois présente encore quelques lésions vésicales. Elle a engraissé de 14 livres.

Le D' Pellet conclut que cette observation est intéressante en ce qu’elle démontre une fois de plus la possibilité de l’évolution d’une grossesse malgré un choc sérieux comme celui d’une néphrectomie.

Voici une observation que le D’ Nicolich de Trieste a rapporté en 1909 au congrès de l’association française d’urologie :

Malade âgée de 30 ans souffrant depuis deux ans d’hématurie et de cystite.

Au moment de son entrée à l'hôpital elle était dans un état de maigreur pitoyable, squelettique, avec un faciès pâle et elle gémissait presque continuellement par suite d’epreintes douloureuses provoquées par la miction de quelques grammes d'urine. Chaque soir la température atteignait 40°.

Les urines étaient très troubles, hémorragiques.

Dans le flanc gauche il y avait une grosse tumeur très douloureuse à la palpation. Rien à droite. La capacité vésicale était nulle, ni de diviseur, ni le massage rénal ne donnaient aucun résultat.

Pour soulager la malade on pratiqua une cystotomie. Une fois la vessie ouverte on pratiqua le cathétérisme des deux uretères.

A gauche, côté du rein malade, beaucoup d’urines troubles.

A droite, très peu d’urines très troubles.

Rein droit : Leucocytes, beaucoup de microorganismes, mais point de bacilles de Koch.

Rein gauche : Leucocytes, et seulement des bacilles de Koch.

Une semaine après la cystotomie, la nephrectomie est pratiquée pour le rein gauche. Dans quelques jours l'urine devient presque lim-

AU EEE

pide et les souffrances qui même après la cystotomie continuaient, cessèrent après la nephrectomie.

La grossesse suivit son cours régulier, la femme quitte l'hôpital dans de bonnes conditions. Un an après, elle devient folle et succomba dans un hôpital d’aliénés.

Voici une observation publiée par Israel de Berlin :

Femme A.…, âgée de 20 ans.

Depuis deux ans a des douleurs fugaces dans la région lombaire gauche.

Enceinte de 4 mois. À de la pollakyurie nocturne.

Dans l’hypocondre gauche on constate une grosse tumeur ovoide à grand axe transversal, très douloureuse à la pression. Le rein droit est normal. L'uretère gauche est épaissi.

Les urines sont troubles et purulentes par intermittence, d’odeur fétide et renferment des bacilles de Koch dans le pus.

La nephrectomie est pratiquée. On enlève une tumeur rénale fluctuante qui donne urine à une grande quantité de pus crémeux fétide. Tamponnement à la Mickuliez.

Le rein enlevé a 25 ctm. de long et est transformé en plusieurs cavités remplies de pus. Il présente des ulcérations lenticulaires sur sa surface.

La guérison a lieu après une certaine période de fistulisation.

À sa sortie la malade est en bonne santé. Elle accouche normalement à terme d’un enfant.bien constitué et bien portant.

La malade est guérie depuis 7 ans et a mené sans incidents plusieurs grossesses depuis l'intervention.

Voici une observation de Mirabeau

Femme âgée de 34 ans, secondipare.

Depuis le troisième mois de sa grossesse a de la cystite et de la température. Elle ressent des douleurs dans la région lombaire droite. Son rein droit est manifestement hypertrophié; mais non douloureux. Les urimes sont purulentes. Elles renferment des leucocytes et des bacilles de Koch. Le rein gauche est normal.

La malade n'a pas d’autres localisations bacillaires. £

La nephrectomie est pratiquée au cinquième mois. Les résultats opératoires sont bons. À sa sortie la malade est en bonne santé.

L'opérée mène sa grossesse à terme sans incidents et accouche d'un enfant vigoureux. Elle était en bonne santé quatre mois après l'intervention.

PER res Voici une observation de Pilz

Femme âgée de 27 ans, ayant cystite et paramétrite depuis 3 ans.

N'a aucun signe de tuberculose rénale, mais les signes vésicaux augmentent d'intensité et la malade maigrit.

À l'examen cytoscopique on constate l’altération de l’orifice vésical de l’uretère droit, et l'écoulement d’une urine trouble, laiteuse.

La recherche du bacille de Koch dans les urines est négative, mais l’inoculation est positive.

Six semaines après le rein droit est enlevé par voie extrapéritoneale. Les suites opérätoires sont bonnes. Quelques temps après les troubles vésicaux disparaissent et les urines redeviennent claires.

La grossesse qui était de quatre mois au moment de l'opération continue sans incident. À l'examen du rein enlevé on constate une tuberculose avancée de l'organe avec deux cavernes de la grosseur d'une noix.

Sur les 30 cas de nephrectomie au cours de la grossesse rapportés par le Professeur Hartmann dans 22 cas il est nettement spécifié que la grossesse a continué jusqu’à terme et les interventions ont été pratiquées aux différentes périodes de la gestation :

3 malades opérées au 2° mois : une pyonéphrose. Hartmann ; une uronéphrose, Brickle ; une pyonéphrose fistulisée à la suite d’une nephrectomie antérieure, Legueu.

3 malades au 3° mois : une pyonéphrose, Cova ; une adenorne, kystique, Seudde ; un kyste multiloculaire, Krôsslein.

6 au 4° mois : une pyonéphrose, Cumston ; deux uronéphroses, Pelhing, Andrews ; une tuberculose, Pilz ; un cancer, Parkes ; une affection non précisée, Krosinski.

4 au 5° mois : deux uronéphroses, Jarmann, Polk ; une pyonephrose, Mirabeau ; deux tuberculoses, Israel, Nicolich.

3 au 6° mois : deux pyonéphroses néphrectomisées antérieurement au cours du 5° mois, Helferich, Lohme ; une tuberculose, Pillet ; une pyelonephrite, Tuffer.

Dans trois autres cas la grossesse a probablement évolué jusqu’à terme, mais le fait n’a pas été rapporté dans les observations.

Dans un cas de néphrectomie pour kyste multiloculaire (Prochowanick) , la date de la grossesse n’est pas indiquée, mais l'accouchement a eu lieu normalement à terme.

Deux malades ont avorté : une après néphrectomie au 5° mois pour kyste hydatique qui avait déjà été néphrectomisée au 4° mois, et l’autre après une néphrectomie pour rein calculeux au 2° mois.

Deux malades sont mortes, dans un cas il sagissait d’une femme profondément infectée, qui eut une phlébite après l'opération et mourut

269 Pre

d'embolie (Tuffer) ; dans l’autre cas la femme succomba à des crises d’éclampsie ayant débuté le lendemain de la néphrectomie et ayant continué après l'extraction du fœtus (Lenger).

De l’ensemble des faits rapportés par le Professeur Hartmann, il résulte que dans la presque totalité des cas l’opération rénale n’a exercé aucune action sur l’évolution de la grossesse et que réciproquement la gravidité ne semble pas avoir aggravé le pronostic de l'intervention rénale.

« La grossesse n’est pas une contre-indication à la néphrectomie » Les interruptions de grossesse sont dues soit à un traumatisme chirurgical comme il peut s'en produire dans toutes les interventions abdominales prolongées, difficiles ou nécessitant une extériorisation de l'utérus gravide, soit à la gravité de la maladie qui a nécessité l'opération.

Si le deuxième rein est peu touché, la guérison est rapide après l'intervention, et il suffit à sa tâche, car il se crée une hyperthophie compensatrice dans cet organe qui existe même le plus souvent déjà au moment où on fait l’ablation du rein malade.

Le Professeur Bar déclare que la nephrectomie ne donne pas une moïtalité plus élevée qu’en dehors de la gestation, que la grossesse évolue normalement après l'intervention : que l’accouchement a lieu sans incident, que l'enfant est dans la règle bien portant et qu'on peut permettre l'allaitement à la mère. Mais pour cet auteur la moindre lésion tuberculeuse du rein opposé est une contre-indication formelle à l’opération.

En résumé, en présence d’une tuberculose rénale au cours de la grossesse, la nephrectomie s'impose d’une façon pressée, à moins d'une lésion avancée du deuxième rein.

D'après les observations publiées, il semble que l’aggravation subite de la tuberculose rénale du fait de l’état de grossesse amène à un diagnostic précoce par l’accentuation des phénomènes fonctionnels et en particulier de la douleur et que la guérison puisse être obtenue car on interviendra avant l’extension grave à l’autre rein.

Dans les formes à évolution extrêmement rapide, devant des symptômes généraux graves tels que l’amaigrissement, les vomissements fréquents, les crises de diarrhée, l’anorexie absolue, la petitesse du pouls ; dans ces grosses pyonéphroses qui se constituent en un temps si court, la nephrectomie doit être tentée car c’est le seul moyen de sauver de tels malades qui arriveraient à une cachexie fatale avant la fin de leur grossesse.

Les grossesses futures doivent elles être permises aux néphrectomisées et en particulier aux néphrectomisées pour tuberculose rénale ?

Cette question a été l’objet d’une grande discussion en 1909 à la Société d’obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie de Paris.

Mais déjà en 1907, à la société médicale de Bordeaux, la question avait été soulevée par le D’ Loumeau qui demandait quels conseils étaient à donner à une néphrectomisée au point de vue de ses nouvelles grossesses. Pousson rapporte deux cas de grossesses normales dans l’année qui suivit l'intervention. Il n’y eut aucune complication m durant la gestation, ni au cours de l’accouchement. D’après cet auteur les résultats opératoires de la néphrectomie sont d’autant meilleurs qu’elle a été pratiquée d’une facon plus précoce, et l’avenir de la femme sera moins réservé au point de vue des nouvelles grossesse.

En 1909, à la société d’obstétrique de Paris, le professeur Pinard rapporta deux observations de néphrectomisées qui eurent quelque temps après l'intervention des grossesses qui évoluèrent dans des conditions normales. La première femme présentait encore une fistule lombaire au moment de sa grossesse ; quoique l’auteur ne mentionne pas l'affection rénale qui a dicté l'intervention, il y a lieu de supposer qu'il s’agissait d’une tuberculose rénale.

La deuxième observation a trait à une femme qui présentait une tuberculose rénale unilatérale avec plusieurs foyers de ramollissement communiquant avec le bassinet. Elle avait encore un trajet fistuleux, un état général peu satisfaisant avec un certain degré d'amaigrissement deux ans après l'opération quand elle’est reconnue en état de grossesse. Cette grossesse évolua normalement. L'accouchement et les suites de couches se passent sans incidents. Elle allaita son enfant jusqu’au 15° mois et son trajet fistuleux s’oblitéra spontanément peu de temps après son accouchement. Elle eut une deuxième grossesse deux ans après qui évolua aussi sans incidents et l'examen des urines pratiqué à cette période ne décéla pas de traces d’albumine. Son état général ne s’était pas modifié pendant sa grossesse. Le deuxième accouchement fut normal, elle allaita son 2° enfant.

M. Routier rapporte aussi un cas de néphrectomie pour tuberculose rénale chez une jeune fille qui eut huit ans après une grossesse sans incidents.

Le Professeur Hartmann déclarait alors que la grossesse peut

- être permise aux néphrectomisées pour tuberculose rénale, si l’urine ne renferme pas d’albumine, si l’innoculation au cobaye est négative et si la santé de la femme est parfaite.

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Il rapporte un cas de grossesse sans incident deux ans après une néphrectomie pour tuberculose rénale chez une femme qui mena encore par la suite deux nouvelles grosssses à terme.

Le même auteur cite un 2° cas de néphrectomie pour tuberculose rénale chez une femme qui-eut deux ans après une grossesse normale. Dans un 3° cas, la malade qui avait été opérée cinq ans auparavant pour une pyonéphrose tuberculeuse mena une grossesse à terme sans incidents ; sans la moindre trace d’albumine dans ses urines. Le Professeur Hartmann montra combien ont été exagérés par certains, les dangers que peut présenter une femme au cours d’une grossesse par la suppression antérieure d’un des deux reins bien que la lésion qui ait déterminé l'intervention soit la bacillose. Il déclara qu'aucun danger n’est à craindre pour l'avenir puerpueral de ces femmes néphrectomisées si la tuberculose locale est complètement et définitivement guérie.

À la même réunion, le Professeur Siredey déclarait qu'ayant été consulté sur l'opportunité du mariage par une jeune femme néphrectomisée quatre ans avant pour tuberculose rénale unilatérale, malgré le moindre incident depuis l'intervention, et une grande amélioration de l'état général il avait fait des réserves basées les unes sur la nature de l'affection, sur les craintes de récidives possibles en un autre endroit, les autres sur les risques résultant d’un rein unique qui pour cet auteur exposerait d'avantage à l’éclampsie en cas de grossesse. Malgré ses craintes, la' femme eut une grossesse six ans après l’opération, grossesse qui évolua normalement, et elle accoucha sans incidents. Revue cinq ans après, la mère et l'enfant étaient en parfaite santé.

À la même époque, Rafin étudia la question des néphrectomies pour tuberculose rénale et de la perpuéralité. Il pouvait conclure que la guérison définitive après l'intervention existe réellement, et qu’elle est le plus souvent obtenue. Pour permettre toute nouvelle grossesse aux néphrectomisées il y a lieu de s’assurer d’abord que la guérison est bien établie par l’amélioration de l’état général, par la disparition des symptômes vesicaux, par un examen répété des urines, par l’absence de tout germe démontrée par des inoculations fréquentes. ‘

Comme au moment de l'intervention, l’autre rein peut être atteint de néphrite de gravité variable, il faut rechercher l’albumine et s'assurer de l’évolution de cette lésion par des examens répétés.

Cet auteur rapporte cinq observations de grossesses après néphrectomie : une, quatre ans après l'intervention, une un an après, une deux ans après et ayant été suivie de trois nouvelles grossesses, une cinq ans après avec une deuxième grossesse trois ans ensuite. L'état de ces cinq malades est resté bon, l'innoculation de leurs urines a toujours été négative depuis.

Une seule présentait des troubles vesicaux et un peu d’albumine dans son urine. Pour les enfants un seul est mort de méningite tuber-

PR Er es.

culeuse, un seul donc, qui a été fâcheusement influencé par les antécédents maternels.

Le Professeur Pousson déclare aussi que chez toutes ses opérées de tuberculose rénale, la grossesse a évolué normalement, l’accouchement s’est fait régulièrement, les suites de couches ont été simples et la santé générale n’a pas été ébranlée par les fatigues de la maternité.

L'extirpation d’un rein est compatible avec des grossesse ultérieures car le deuxième rein est le siège d’une hypertrophie compensatrice qui assure largement la dépuration sanguine même dans les états de grossesses. La compensation s'opère aussi, bien que l’affection qui a lésé l’un des deux reins ait retenti sur l’adelphe ou l’ait frappé simultanément ; et souvent l’hypertrophie suppléante est développée avant l’ablation du rein malade. Après la néphrectomie pour tuberculose rénale il y a le plus souvent rétrocession et disparition complète des légers symptômes d'atteinte du deuxième rein. L’albuminurie et la polyurie disparaissent, de même que les urines ne renferment plus dans leurs sédiments ni cylindres, ni hematies, ni leucocytes. Le deuxième rein comme l’a dit Albarran est dans la règle peu touché, et il se relève rapidement après l'intervention. Dans ces cas, les grossesses ultérieures ne feront courir aucun risque aux néphrectomisées.

Mais le deuxième rein peut être préalablement lésé, et après l'intervention on peut voir s'installer d’une façon progressive et définitive la polyurie avec urines pâles, transparentes, légèrement lou- ches et de faible densité. Le rythme des éliminations spontanées est

troublé de temps à autre. Il en est de même des rythmes des élimina-

tions provoquées (bleu de Methylène, etc...). On trouve une légère albuminurie et dans le sédiment quelques leucocytes, rarement des hematies, mais souvent des cylindres épitheliaux. Alors dans ces cas, l'équilibre du deuxième rein est peu stable. Cet état peut persister ainsi sans aggravation, mais sous l'influence d’une cause intervenante la rupture se produit et la lésion évolue. Dans ces cas, rares il est vrai où la guérison ne s'est pas faite après l'intervention, les grossesses ultérieures ne doivent pas être permises. Des accidents graves pourraient survenir, comme l’a bien montré le Professeur Bar.

Tout dernièrement, le D' Mathews de Brocklyn a repris l'étude des grossesses avec néphrectomie. Il a pu réunir jusqu’à ce jour 265 accouchements chez 241 femmes néphrectomisées. Son étude très détaillée vient confirmer ce que les auteurs déjà cités avaient annoncé.

D’après Mathews, le retour au fonctionnement normal de l'appareil secréteur urinaire s'établit rapidement après la néphrectomie comme on peut nettement le constater par les épreuves des éliminations provoquées, l'élimination de l’urée, des chlorures, des phosphates, l’absence d’albumine, et dans le sédiment urinaire l'absence de leucocytes d’hematies et de cylindres. Mais cependant après la néphrectomie pour tuberculose rénale l'albuminurie peut réapparaître dans quelques cas.

Si en règle générale, cette albuminurie est légère, elle peut être assez intense quelquefois et de plus elle pourrait ne faire son apparition que de 5 à 15 ans après l’intervention. Dans 35 pour cent des cas de tuberculose opérées, Crabtee et Cabat ont constaté la présence de pus dans l'urine, d’albuminurie et là persistance des troubles vésicaux. Mathews déclare, d’après les auteurs qui se sont beaucoup occupés de cette question, (Bar, Hartmann, Spire) que, si chez la femme qui a subi l’ablation d’un rein pour tuberculose, la gestation doit être surveillée dans les premiers temps après l'intervention, après une période de deux à quatre ans sans l’apparition de symptômes urinaires, la grossesse doit être permise et l'avenir doit être envisagé sans aucune inquiétude.

Le D' Mathews rapporte une observation de Castaigne dans laquelle ce dernier auteur relate le cas d’une femme ayant subi une néphrectomie dans son enfance qui eut une grossesse normale et un accouchement sans complications et qui mourut quelques temps après d’infections grippales par insuffisance rénale constatée à l’autopsie.

Dans sa statistique le D' Mathews rapporte les 74 cas de grossesse après néphrectomie observées par le Professeur Hartmann. Sur ces 74, 72 eurent de une à quatre grossesses sans aucune complications. Il y eut deux avortements dont un à la suite d’une intervention et l’autre consécutif à une pneumonie grave. Deux femmes moururent une d’éclampsie et une d'insuffisance rénale. Malgré un travail laborieux dans certains cas de dystocie pelvienne ou cervicale le seul rein suffit à sa tâche. |

Sur les 66 cas de grossesses après néphrectomies suivies par Pousson il y eut 7 avortements, 59 accouchements à terme avec plusieurs interventions (forceps basiothripsie) mais pas une mort. 6

Baldwin de Colombo a rapporté 6 cas de grossesses sans complications chez des néphrectomisées. Une femme mourut 3 ans après l’accouchement de tuberculose pulmonaire.

Andrews cite le cas d’une femme néphrectomisée qui eut cinq grossesses successives sans incidents. |

Spire et Boeckel ont observé 3 cas de grossesses après néphrectomie sans complications, sans albuminurie gravidique, et les femmes allaitèrent leurs enfants. Pour ces deux auteurs, après la néphrectomie pour tuberculose rénale unilatérale, le deuxième rein est cicatricé deux ans après l'intervention et à partir de cette époque les grossesses futures peuvent être permises.

Israel rapporte 29 cas de grossesses après néphrectomie pour tuberculose rénale ayant évolué normalement. L’accouchement a eu lieu sans incidents et l’allaitement a pu être autorisé.

Kummel a observé 17 grossesses chez les néphrectomisées, dont 15 sans complications. Une femme fut atteinte de néphrite grave et une deuxième eut un accouchement prématuré. Cet auteur déclare que les grossesses peuvent être autorisées après néphrectomie pour tuberculose

rénale s’il y a disparition complète des symptômes rénaux depuis deux à quatre ans.

Mathews rapporte 4 cas personnels. Dans le 1° il s’agit d’une grossesse évoluant normalement 12 ans après l’ablation d’un rein tuberculeux. Il n’y eut qu’une légère trace d’albumine dans les urines à la fin du 9% mois. L'accouchement fut normal et l’état général resta bon. Dans le 2° cas, chez une néphrectomisée pour tuberculose rénale on constate au cours de sa l'° grossesse, 8 ans après l'opération des traces d’albumine et du pus en abondance dans les urines ;: mais la recherche du bacille de Koch est négative, de même que l’innoculation. L'accouchement est normal et les suites de couches sont bonnes. Après un traitement hygiénique et l’amélioration des signes pulmonaires et d’une cystite tuberculeuse ayant apparu à la suite de son accouchement, elle mena une 2° grossesse qui évolua sans incidents malgré une légère albuminurie, mais l’innoculation des urines restant toujours négative. Après un accouchement normal l’albuminurie persiste, une abondante pyurie apparait, ainsi qu'on constate la présence de cylindres hyalins et granuleux et la malade commence à ressentir une légère souffrance du côté du rein laissé. Devant ces signes d’extension de la lésion au 2° rein le D' Mathewë conclut à l'interdiction de toute nouvelle grossesse. Dans sa 3° observation il s’agit d’une femme néphrectomisée à son 6° mois de grossesse pour une lésion suppurative d’un rein qui mena à bien cette grossesse, ainsi que deux autres dans la suite, l'une un an et

l’autre trois ans après l'opération. Les urines ne renfermèrent des traces d'albumine que pendant les dernières semaines et leur innoculation resta toujours négative. La mère était en excellente santé après ces grossesses. Son 4° cas est une néphrectomisée pour tuberculose rénale quatre ans avant, qui eut une grossesse et un accouchement sans incidents. Les urines de cette malade présentèrent des traces d’albumine à la fin de sa grossesse mais pas de cylindres ni de pus, et cette albumine disparut quelques jours après l’accouchement.

Des quatre femmes suivies par le D’ Mathews et ayant eu un total de 7 grossesses après néphérectomie, il n’y eut pas d’incident ni au

- cours de la gestation, ni au moment de l’accouchement, ni dans les suites de couches. Il observa seulement une albuminurie le dernier mois qui varia d'intensité suivant les cas de + à +++. Les 7 enfants vivants furent allaités.

Dans les 200 cas rassemblés dans la littérature médicale il y eut 215 accouchements. Dans 10 seulement il y eut des complications et deux femmes sont mortes.

Dans les 37 cas de Quarter New-York City il y eut 33 accouchements dont 4 avec complications mais sans décès.

Dans les 4 de Mathews il y eut 7 accouchements sans complica-

tions. Donc on arrive au total général de 265 accouchements chez 241

femmes néphrectomisées.

NO

Sur ces 265, il y en eut 15 avec complications et 250 normaux, Il n’y eut que deux morts.

Le D' Mathews conclut que la grossesse après la néphrectomie suit son cours normal, qu'elle n’est pas plus hasardeuse qu'une grossesse normale pourvu que le rein.laissé fonctionne assez bien, que l’albuminurie apparait dans un certain nombre de cas dans les 4 à 6 dernières semaines ; quelle est d'intensité variable de + à +++, dans 60 0/0 des cas , mais quelle disparait avec un traitement approprié, qu'après une néphrectomie pour tuberculose rénale il ne doit pas y avoir de signes concomitants de tuberculose urétherale, vésicale, rénale du côté opposé, pulmonaire ou autre depuis 3 ans avant toute nouvelle grossesse, qu’il n’y a pas de complications au cours du travail, qu'il n’existe pas de raison d'interdire l'allaitement et que les grossesses ultérieures sont autorisées 3 ans après néphrectomie pour tuberculose rénale si aucun symptôme rénal n’est apparu depuis l'intervention.

On voit donc que les conclusions adoptées par Mathews et établies sur une statistique importante ne diffèrent pas de celles qu'avait formulées le Professeur Hartmann dès 1909. Elles seraient un peu plus sévères car Mathews veut une guérison stable depuis 3 ans avant toute nouvelle grossesse.

Chez notre malade, sortie guérie de la maternité, il était indispensable de la suivre pendant un certain temps pour savoir si la guérison était définitive, si ses urines restaient claires, ne renfermaient plus d’albumine, de pus, de cylindres, de leucocytes, d’hematies, si leur innoculation était négative, si la cicatrisation de cette tuberculose locale était durable, si une lésion latente de l’autre rein ne viendrait pas se révéler par la suite.

Toute nouvelle grossesse devait lui être interdite pendant une certaine période de 1 à 3 ans pour lui éviter les complications d’une insuffisance rénale aggravée pendant la gestation ou au cours du travail.

Tels furent les conseils qui lui ont été donnés par mon maître le D" Metzger, mais malgré toutes nos recherches il nous fut impossible de retrouver cette malade, pour savoir actuellement ce qu’elle est devenue, et si sa guérison s’est maintenue.