CHAPITRE III

Observation d’une tumeur épithéliale avec kystes, intra-ligamentaire et d’origine pflugerrienne. Observations présentant des caractères similaires.

Observation I (personnelle).

Tous nos remerciements à MM. Cazenave et Denance qui nous ont documenté sur révolution clinique de la malade faisant l’objet de celte observation.

Mme A.. . n’a rien de particulier dans ses antécédents héréditaires.

Réglée à onze ans, elle le fut toujours irrégulièrement, et chaque époque menstruelle s’accompagnait de douleurs abdominales et de crises gastralgiques.

Mariée à vingt-deux ans, elle n'a pas eu d’enfants.

En 1886, au mois de novembre, elle ressent de vives douleurs dans l’abdomen, avec maximum dans la fosse iliaque droite; on diagnostique alors : ovarite et pérityphlite. Ces manifestations disparaissent sous la seule action d'un traitement médical.

Quelques mois après, M. Tarnier examine la malade, et trouve une tumeur dans le cul-de-sac latéral droit. Depuis ce moment,

Mme A... est considérée comme atteinte d’un fibrome. Elle vient, vers le milieu de l’année 1896, consulter M. Pozzi, qui porte le diagnostic de « corps fibreux de l’utérus, interstitiel et intra-ligamentaire,à droite, du volume d’une tête de fœtus à

terme ».

Le 3 décembre 1897, elle vient à Paris consulter un autre chirurgien, qui se livre à une exploration prolongée, pratique le cathétérisme utérin, et porte un diagnostic identique. La malade rentre chez elle, à la campagne; elle subit quatre heures de chemin de fer. Peu après son arrivée, elle se plaint de douleurs abdominales; le ventre, sensible à la pression, est météorisé; la malade est en proie à des frissons répétés; la température atteint 39°, 5.

Ce même jour, M. Pozzi, que l’on appelle par le télégraphe

avec le diagnostic de « péritonite », arrive au milieu de la nuit

avec ses aides et ses intruments.

11 constate une péritonite pelvienne localisée, menaçant de se généraliser. Mis au courant des incidents de la journée, il pense à une inflammation du fibrome, et devant la gravité des phénomènes existants, il décide l’intervention d’urgence.

La laparotomie est pratiquée à 2 heures du matin avec l’as-

sistance de Denance (deVarennes) et Glénard (de Vichy).

La paroi abdominale est incisée depuis l’ombilic jusqu’à 3 centimètres au-dessus des poils du pubis. Il n’y a pas de liquide ascitique appréciable; les parois saignent peu.

A l’ouverture du ventre, on arrive sur une masse de couleur rouge vineux, masse mollasse, lisse, et présentant l’aspect d’un fibrome ramolli. La main introduite dans l’abdomen explore les rapports de ce néoplasme, et constate qu’il s’agit d’une tumeur développée dans le ligament large droit.

L’utérus est gros, repoussé en haut et àgauche, et le péritoine qui le recouvre présente les traces d’une inflammation très marquée.

En écartant les lèvres de la plaie abdominale, on se rend bien

compte du siège intra-ligamentaire de la tumeur.Le côlon, lui, est accolé en haut et à droite, et la séreuse passe directement de cette anse sur la tumeur.

On ponctionne avec soin une partie ramollie, mais l’aspiration ne ramène pas de liquide. On procède alors à l’énucléation sous-péritonéale de la tumeur, après avoir incisé la séreuse. Cette énucléation, très rapidement faite, donne lieu à une abondante hémorragie en nappe. En même temps, on enlève un petit fibrome, gros et dur comme une une bille de billard, qui est accolé à la paroi latérale droite de l’utérus. Ce fibrome s’énucle très facilement, et aucune hémostase n’est nécessaire h son point d’insertion.

On finit ensuite de dégager avec les doigts la partie profonde de la tumeur ; on arrive à la détacher complètement, y compris une portion inférieure, très dure par places, qui est reconnue ensuite pour un kyste dermoïde (voy. à la page suivante l’examen de la pièce).

Tamponnement rapide de la cavité ainsi produite, pour arrê~ ter l’hémorragie.

On régularise les bords supérieurs du ligament large dédoublé, on libère et on résèque une portion de l’épiploon qui adhérait à la partie externe de ce même ligament large.

11 faut changer à plusieurs reprises les compresses qui tam po nnent la cavité intra-ligamentaire. Lorsque l’hémostase est Suffisante*. on marsupialise cette cavité en en fixant les bords libres à la partie inférieure de la plaie, après avoir mis de gros-

ses mèches iodoformées dans son intérieur, avec un drain médian. Suture des parois à trois plans.

La guérison marche régulièrement pendant quelques jours. Mais bientôt surviennent des phénomènes fébriles, rénittents, dont on ne peut trouver la cause. La température monte parlois jusqu à 40° pour redescendre ensuite et rester trois ou quatre jours à la normale.

Mais vers la fin décembre 1897, il y a tous les soirs une légère élévation. L’appétit est presque nul. La malade se plaint de frissons et de douleurs abdominales localisées à gauche. Ces phénomènes s accentuent durant le mois de Janvier 1898.

M. Pozzi, rappelé au début de Février 1898, constate une seconde fois le très grave élat de la malade. Il porte le diagnostic de « péri métri te avec suppuration probable ».

La colpotomie est pratiquée, et après décollement de la face postérieure de 1 utérus, on arrive- sur une collection purulente située très profondément, abondante, mélangée de caillots sanguins vermiculés.

A ce propos, M. Pozzi pense qu’il y a eu phlébite et périphlébite des grosses veines du ligament large, infectées par l’inflammation de la tumeur.

On draine avec un tube en T et des mèches iodoformées. Le tube, conservé très longtemps, sert à faire des injections. Finalement, la guérison locale est complète.

Cependant, la malade est restée longtemps affaiblie, se plaignant de douleurs de reins. Au mois de juillet, elle va faire une cure à Biarritz; elle en revient très amaigrie. Peu de temps après son retour, elle présente de l’œdème des membres inférieurs, qui disparaît après deux mois de repos. Les forces reviennent petit à petit.

La malade a été revue, par M. Pozzi, un an après l'intervention. Elle est en parfaite santé.

Malgré la suppuration prolongée qu’elle a subie, et qui, par irritation, aurait probablement fait proliférer des éléments néoplasiques, s il en était resté, elle ne présente aucun signe

Ev'HL *

de tumeur maligne.

Bon état général ; pas de ganglions.

Le toucher vaginal permet de sentir un utérus immobile fixé à gauche, et contenant peut-être encore un petit fibrome ne donnant lieu à aucun symptôme.

Examen macroscopique des pièces. — Dans les parties enlevées on distingue deux portions :

La première constitue une masse dont les 9/10 supérieurs sont formés par une tumeur mollasse encapsulée, à la surface de laquelle est une .plaque feuille morte, signe de mortification commençante. A la coupe, on constate que l’enveloppe, assez épaisse, n’est pas distincte du contenu, friable, pultacé, dans lequel il existe un foyer hémorragique avec caillots noirâtres.

M. Pozzi pense qu’il est probable que cette hémorrhagie a été causée par le cathétérisme utérin qui aurait perforé la paroi droite de l’utérus à laquelle cette tumeur est accolée.

Le 1/10 inférieur est constitué par une portion dure, kyste dermoïde contenant un peloton de poils, et un massif osseux surmonié de cinq dents.

La seconde portion a été formée par un corps fibreux, rond et dur, ressemblant à une bille de billard, qui a été extrait au niveau du bord droit de l’utérus, au cours de l’opération.

^ïNalvse histologique. — Nous étudierons successivement : 1° le kyste dermoïde ; 2° la tumeur proprement dite.

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1° Kyste dermoïde . — Sur une coupe perpendiculaire 'a la surface interne, nous trouvons, en allant à la profondeur :

a) Une couche épithéliale cornée, composée de cellules plates sans noyaux et présentant des dépressions où les mêmes éléments viennent s’accumuler.

b) Une couche analogue au corps de Malpighi de la peau, à cellules superposées sur plusieurs rangs et dont les plus profondes sont palissadiques et verticales. Cette couche envoie dans le chorion sous-jacent de petits prolongements mamelonnés en forme de massue, constitués par des cellules disposées sans ordre. Ce sont des poils en voie de développement.

Enfin, on y remarque les orifices des canaux excréteurs de glandes sébacées et sudoripares.

c) Un chorion formé d’un tissu conjonctif fibreux dans la partie superficielle et plus lâche dans la profonde, parcouru par quelques rares vaisseaux et contenant de petits faisceaux de fibres musculaires lisses, surtout au voisinage des glandes.

Il est fort riche en éléments embryonnaires isolés ou goupés en petits îlots au milieu desquels apparaissent des capillaires également rudimentaires.

On y rencontre encore :

d) Des glandes sébacées volumineuses, s’ouvrant à l’intérieur du kyste par de larges orifices.

e) . — ■ Des poils, quelques-uns très fins, mais d’autres plus volumineux et montrant à la coupe toutes les couches habituelles. Ils sont implantés très obliquement et on ne les rencontre que dans une partie très limitée du kyste. Le reste de ta paroi ne présente aucun revêtement épithélial. Le tissu fibreux qui la compose offre dans son épaisseur des traînées de cellules infil-

trées en tous sens et sa surface est recouverte de végétations lormées d’éléments également embryonnaires.

/) Des glandes sudoripares en pelotons volumineux. La membrane limitante montre un double contour très apparent. Elles

sont plongées dans un tissu cellulo-adipeux assez lâche.

Nota. A l’intérieur du kyste est incluse une masse de cheveux pelotonnés et agglutinés par une matière sébacée, de la grosseur d’un œut de pigeon, et un massif osseux surmonté de dents, comme nous l’avons dit plus haut.

2° T ameur proprement dite.— Nous avons fait, en divers points un nombre de coupes considérable, ce qui nous a permis, par une synthèse très simple, d’établir le schéma suivant.

En allant de dehors en dedans, nous trouvons ;

a) Une couche fibreuse :

b) Une zone contenant des follicules primitifs plus ou moins modifiés;

c) Une autre zone plus interne formée d’éléments épithéliaux ramifiés et anastomosés.

d) Une partie centrale, ramollie et constituée par des kystes papillaires h épithélium cylindrique en dégénérescence colloïde.

e) Enfin une zone limitée, mais assez étendue, occupée par des caillots, suite d’hémorragies interstitielles, et qui correspond au territoire couleur feuille morte signalé plus haut à la surface de la tumeur.

Toutes nos coupes ont été faites après inclusion dans la paraffine et montées au baume, après coloration par l’hématoxyline et l’éosine ou l’hématoxyline et le vert d’iode. Ce dernier * réactif nous a permis de faire de bonnes différenciations rotoplasmiques.

L’examen successif îles diverses couches que nous venons d’énumérer nous montre les détails suivants :

a) Couche fibreuse limitante, v- Très épaisse dans la partie voisines du kyste dermoïde, elle devient de plus en plus minceà mesure qu’on se rapproche du fond de la tumeur où elle n’est plus représentée que par une sorte de pellicule.

Dans la première région, on trouve qu’elle est formée de trois zones distinctes :

1° Une couche fibreuse limitante, mince, à éléments flexueux et parallèles et fibres élastiques (PI. III. fig. 13, 1).

2° Une couche de tissu conjonctif moins dense (PL III, fig. 13, 2) très riche en vaisseaux et en lacunes symphatiques et contenant dans son épaisseur de nombreux follicules primordiaux e l ovules primordiaux .

3° Une couche également conjonctive, mais plus dense et à éléments tusiformes très petits, groupés en tourbillons, dont le centre contient encore les mêmes follicules et ovules (PL III, fig. 13, 4).

La description que nous venons de faire nous permet donc d’établir ce point capital que la paroi de notre tumeur n est autre chose que celle d’un ovaire surnuméraire plus ou moins modifié, et ce qui achève d’établir l’exactitude du diagnostic c’est que, plus loin, nous trouvons une cicatrice de corps jaune (fig. 10), caractérisée par un ruban fibreux flexueux limitant une cavité prête à disparaître et surtout par la présence dans le tissu ambiant de grosses cellules jaunes à lutéine, typiques, avec dépôts sanguins interposés (PI. III, fig- H)>

A l’extrémité de la tumeur, la couche limitante est plus simple et uniquement formée de tissu conjonctif tlexueux, contenant cependant encore des follicules et ovulôâ primordiaux.

b) Coucha contenuui des ovulas at des follicules plus ou moins jeunes et plus ou moins modifiés. (PI. I, fig 4, 8 ). Très varia-

ble d’aspect.

Nous trouvons d’abord:

1° De petits follicules primordiaux, bien isolés et formés par le groupement de cellules déformé arrondie (Pl. I, fig. 2, 4 et

2° D autres plus développés (Pl. I, fig. 1, 2) avec une cavité

centrale contenant uue masse protoplasmique avec noyau cen-

frai plus ou moins apparent ou atrophié et que nous croyons pouvoir considérer comme des ovules en régression.

Certains follicules (Pl. 11, fig. 6, i ) sont groupés deux à deux

au milieu d’une masse (épithélium deâ tubes de Pflüger ayant

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proliféré, comme nous le verrons plus . loin) limitée par une rangée de petites cellules épithéliales cylindriques.

Telle est la constitution la plus externe de c^tte couche ; mais en avançant vers la partie la plus interne de la tumeur, elle ne tarde pas à changer d’aspect.

Nous trouvons :

3° Desfilaments tubulés, absolument identiques avec les tubes de Pflüger, et dans l’épaisseur desquels apparaissent des follicules primordiaux (fig. 8, 4 ). Ces 'filaments s’hypertrophient par suite de la prolifération de leurs éléments et donnent naissance à des masses (Pl. II, fig. 8, 5 ) contenant également des follicules.

La Planche II, fig. 6, 2 montre un énorme îlot de même origine .

Ces masses épithéliales, examinées à l’aide d’un fort grossissement, se montrent limitées (Pl. I, fig. 4, î ) par un revêtement

de cellules .cylindriques ou cubiques très net et sont formées

par raocolement et la soudure intima d’innombrables cellules épithéliales dont les limites sont peu ou pas visibles (PI. I, fig. 5, 1 ) et dont les noyaux sont volumineux et de forme très variée (PI. I, fig. 5, 2).

De distance en distance, apparaissent des vides (Pl. I, fig. 4 et 5) disposés les uns à la suite des autres, en forme de chapelet, et contenant nue masse protoplasmique généralement ratatinée dans laquelle se distingue un noyau, et qui ont la plus grande analogie avec les ovules primordiaux que l’on rencontre chez l’embryon. Quelques cavités communiquent même entre elles par une sorte- de goulot qui paraît s’oblitérer plus tard. Chacune d’elles est limitée par une bordure très nette de petites celllules symétriques,

Notons enfin (chose importante et que nous ferons valoir plus loin pour le pronostic) que quelques-uns de ces îlots épithéliaux ne sont pas limités par une bordure palissadique et que leurs éléments en prolifération se répandent dans les tissus ambiants (Pl. IIÎ, fig. 13, i ou forment des amas confus de cellules, qu'on ne peut mieux comparer, comme aspect général, qu’à certains alvéoles comme on en rencontre dans les tumeurs carcinomateuses.

c) Couche encore plus interne, à traînées épithéliales ramifiées et anastomosées. — C’est elle qui constitue la majeure partie de la tumeur et lui donne l’aspect d’une poche contenant du hachis de viande.

Nous ne trouvons plus de follicules, mais seuleme nt des cordons épithéliaux ramifiés et anastomosés, et ayant pris naissance aux dépens des masses décrites dans la couche précédente (Pl. II, fig. 6, 3 et fig. 7 Voy. également Pl. I, fig. 1, 4 ).

Ces cordons, en s’infiltrant dans le tissu conjonctif de la ré-

gion, le dissèquent en quelque sorte, et chacun d'eux en entraîne de fins éléments qui restent fixés à leur surface et se laissent reconnaître à leurs cellules endothéliales allongéesqui bordent d’innombrables lacunes lymphatiques (PI. II, fig* 7, 3 et PI. I, fig. 1, 5 ).

Pas plus que dans la couche précédente, les limites des éléments ne sont visibles. Les cellules sont intimement soudées entre elles et ne laissent guère apercevoir que 'leurs noyaux volumineux, avec souvent un nucléole bien accentué.

Quand on réussit à isoler les cellule?, elles se montrent (PI. II, fig. 9) sous les formes les plus variées.

Dans certaines parties de la tumeur, surtout vers la zone la plus mince, ces mêmes cellules sont vésiculeuses et quelquesunes ne présentent plus de noyaux (PI. 11, fig. 12, 3 ).

Notons enfin, dans les points les plus centraux, l’apparition de phénomènes avancés de régression.

d) Partie la plus centrale de la tumeur avec kystes colloïdes papillaires. — (PI. III, fig. 15, 16, 17). — Toute cette région pré-

sente des cavités plus ou moins grandes remplies d’une matière colloïde épaisse, collant aux doigts.

Les plus vastes sont tapissées par une seule rangée de cellules cylindriques. Les autres montrent de magnifiques végétations papillaires faisant hernie en tous sens et généralement revêtues d’une ou plusieurs couches d'éléments épithéliaux cylindriques.

Tous ces kystes sont séparés par un stroma conjonctif plus ou moins dense. Tantôt assez compact et riche en petits éléments cellulaires allongés, il prend en quelques points le type myxo-

mateux.

Qn y rencontre d’abondantes lacunes lymphatiques et quel-

ques vaisseaux à parois embryonnaires excessivement minces, susceptibles de donner facilement lieu à une hémorragie.

En un point limité (PI. III, fig. 16), le stroma est complètement réticulé et nous retrouvons dans son épaisseur des grosses cellules jaunes semblables à celles notées dans la cicatrice du corps jaune.

e) Zone hémorragique. — Elle donne à la base de la tumeur une couleur rougeâtre, étendue sur une dimension de 3 ou 4 centimètres en tous sens, avec des points plus foncés et qui correspondent à des centres de régression plus ou moins avan-

cee.

Sur la coupe de la tumeur, on constate que l’envahissement sanguin a progressé jusqu’au voisinage des kystes colloïdes centraux.

A l’examen microscopique, on rencontre un stroma fibreux formé par le tissu de la région dont les éléments ont été en quelque sorte disséqués par l’infiltration sanguine, qui en cer-

tains points forme de gros caillots.

Ces caillots présentent l’aspect d’une trame fibrillaire renfermant dans ses mailles d’abondants globules blancs et des amas hématiques de couleur acajou.

Dans la partie la plus voisine du centre delà tumeur, les éléments épithéliaux sont complètement envahis par la môme infiltration sanguine.

En terminant cette observation, nous insisterons sur la malignité du néoplasme, traduite par des traînées épithéliales fusant dans les tissus ambiants.

Nous n’avons pas trouvé d’observations absolument similaires; cependant les trois cas que nous allons rappor-

ter, s ils sont dissemblables au point de vue anatomique, s eu i approchent beaucoup par certains caractères histologiques. Ces observations ont été recueillies par nous dans la Revue de Gynécologie et de Chirurgie abdominale de M. Pozzi (1). Les analyses histologiques ont été faites Lune par le professeur Cornil, et les deux autres par P. Latteux.

Observation II

Marie M..., cinquante ans, ménagère, entre ie 17 octobre 1896 salle Pascal, lit n- 28, l’hôpital Broca. Rien de particulier dans ses antécédents héréditaires. Elle a toujours joui d’une bonne santé. Réglée à seize ans, ses règles ont toujours été peu abondantes. jamais de leucorrhées ni de blennorrhagie. Mariée à , »

vingt et un ans, notre malade a eu trois grossesses dont la dernière ne remonte qu’à dix ans.

Chaque lois la grossesse évolua normalement; l’accouchement se fit à terme et spontanément, et jamais il n'y eut aucun accident du post partum.

Depuis dix-huit mois les règles sont moins abontes et ne sont plus régulières. Elles surviennent tantôt tous les mois, tantôt tous les deux- mois; quelquefois même un intervalle de trois mois sépare deux menstruations.

Depuis tiois mois, la malade s’aperçoit que son ventre augmente progressivement de volume. Dans ce laps de temps, elle

1* D°zzl et M. Beaussenat. Contribution à ta pathogénie et à l anatomie pathologique des kystes de Vovaire, n° 2. Mars-Avril 97, p. 245.

a été réglée deux fois seulement, et beaucoup abondamment la seconde fois.

En même temps que son ventre grossissait, elle éprouvait quelques petites douleurs assez insignifiantes, surtout une sensation de pesanteur à l’hypogastre, qui s'exagéraient par la fatigue et l’ascension des escaliers.

Depuis le début des accidents, perte de l’appétit, faiblesse et amaigrissement, qui ont toujours été en augmentant. „

Notons en outre, depuis la même époque, de la pollakiurie sans polyurie. La malade n’est pas constipée habituellement.

Voici le résultat de l’examen pratiqué le lendemain de l'entrée :

Femme de taille moyenne, variqueuse, sans œdème, fortement amaigrie et émaciée.

Faciès pâle, conjonctives décolorées.

* La région sous-ombilicale est soulevée par une tumeur médiane, remontant à trois travers de doigt au-dessous de l’ombilic, et s’étendant en largeur, sensiblement, du bord externe d’un muscle droit au bord externe de son congénère. Cette tumeur est indolente au toucher, irrégulière, bosselée, absolument mate, et de consistance c,alcaire. Elle est mobile dans le sens transversal, et sous-jacente à la paroi abdominale, qui glisse facilement au devant d’elle.

La partie supérieure de la tumeur est convexe, et, quand on l’explore, en essayant d’insinuer les doigts jusqu’à la face postérieure, on détermine de petites douleurs.

On sent en outre sur le flanc gauche de la tumeur, une sorte de sangle élastique, dépressible, sonore à la percussion, et qui paraît être le gros intestin.

A la région antério-inférieure de la tumeur, on note une dé-

pression transversale, sus-pnbienne, peu profonde, et au fond

de laquelle il est permis de sentir une autre masse moins dure* l’utérus.

Le col de l’utérus est mou, élevé, profondément déchiré à gauche, un peu moins à droite, entrouvert, et admettant aisément la pulpe de l’index.

Les culs-de-sac sont un peu ellacés. Dans le cul-de-sac postérieur, notamment, le doigt vient butter contre une tumeur très dure, indolente, non fluctuante, facilement mobilisable, mais dont la mobilisation de bas en haut détermine un soulèvement de la main, qui repose sur le sommet de la tumeur. Elle semble se continuer insensiblement avec le col de l’utérus et lui transmet les mouvements qu’on lui imprime.

De même dans le cul-de-sac antérieur on trouve une tumeur très dure, séparée par un sillon du segment inférieur de l’utérus mais qui paraît, au contraire, fusionnée avec le fond ou le reste du corps de l'utérus, qu’on ne peut isoler.

Dans le cul-de-sac latéral gauche, on sent cette même fumeur

séparée également par un sillon du segment inférieur de l'utérus . Le cul-de-sac latéral droit est litre.

Au spéculum, col œdémateux et violacé.

A l’hystéromètre, on trouve une cavité de 9 centimètres, déviée à droite et horizontale. La vessie est déviée à gauche. Les ganglions cruraux sont hyperlhrophiés.

Le diagnostic reste hésitant entre une tumeur solide des annexes ou un fibrome calcifié du corps de l’utérus, ^vec fibromes sous-péritonaux surajoutés a gauche.

Tous les autres organes sont sains. Il n’y a aucune trace de sucre ni d’albumine.

La laparotomie est pratiquée le 26 octobre 1896,

Incision médiane de 12 centimètes, partant de l'ombilic, et allant à deux centimètres au-dessus de la symphise pubienne.

Dès que le péritoine est incisé, il s’écoule de l’abdomen environ 200 grammes de liquide ascitique légèrement rosé. Les lèvres de l’incision sont écartées et permettent d’apercevoir la tumeur. Elle est irrégulière, bombée, brun noirâtre et le diagnostic de fibro-sarcome de l’utérus est alors celui qui paraît le plus probable.

Mais la main introduite dans l’abdomen, et insinuée en arrière Je la tumeur, la soulève aisément, et l’amène hors du ventre. Ce n’est pas une tumeur de l’utérus, mais une tumeur de l’ovaire, reliée à l’utérus, par un pédicule grêle et légèrement tordu. A part ce pédicule aucune adhérence à l’utérus. On note sur la trompe et le ligament large, la présence de quelques petites nodosités, environ une dizaine, jaunâtres, les unes molles, les autres presque dures, et de dimensions variables. La plupart ont le volume d’un petit pois. La plus grosse d’un pois chiche.

Malgré la torsion du pédicule, il n’y a sur la surface extérieure de la tumeur aucune place de sphacèle, mais il existe cependant quelques plaques blanchâtres et pseudo-membraneuses, qui semblent d’un processus inflammatoire antérieur.

Une ligature en chaîne est placée sur le pédicule, au voisinage de la corne droite de l’utérus, et les annexes sont enlevée ensuite. La tranche de section est cautérisée au thermocautère.

Le côté gauche est alors exploré. L’ovaire gauche paraît également dégénéré, quoique d’un volume bien inférieur à celui de la tumeur droite. Contrairement à ce qui a été constaté à droite, l’ovaire gauche adhère fortement au ligament large f

dans la dépression qui sépare moyen de l’aileron postérieur de

cpligament. Là encore, et au voisinage de la trompe, il y a r ois petites nodosités jaunâtres, identiques à celles de droite. Après ligature en chaîne sur le pédicule (qui n’est pas tordu, long et grêle, comme à droite, mais au contraire, court, épais et étalé), les annexes sont excisées, et le pédicule cautérisé au thermocautère.

La toilette du péritoine est fort simple, car l’opération a en quelque sorte, été pratiquée hors du ventre. Celui-ci est ensuite refermé par une suture à étages au catgut.

Le premier plan de suture est constitué par le péritoine ; le deuxième, par le bord interne des muscles grands droits, et le feuillet superficiel des gaines, préalablement incisé dans toute la longueur de la plaie. Enfin un troisième surjet réunit les deux lèvres cutanées.

Les suites opératoires ont été absolument simples.

Le premier pansement a été fait le neuvième jour : la réunion était complète. La malade est sortie le vingt-cinquième jour.

Examen macroscopique des pièces. — La tumeur du côté droit pèse 850 grammes. Elle a une couleur brun foncé à retlets verdâtres, avec, par places, des plaques inflammatoires blanc nacré, lisses ou gaufrées indifféremment.

Son volume est celui d’une tête de fœtus à terme.

Elle est très irrégulièrement bosselée. A côté de trois grosses bosselures du volume d’un œuf de poule, il y en a, sur toute la périphérie, de beaucoup plus petites, dont le volume varie entre celui d’une noisette et celui d’un grain de blé. Au niveau du hile, notamment, il en est une, collée en quelque sorte sur la tumeur principale, à contours très nets, et parsemée, elle-même de petites saillies pisiformes. Ces bosselures, petites ou gran-

des, sont séparées par des sillons plus ou moins profonds.

La consistance ‘de cette tumeur, sans être absolument calcifiée, est cependant très dure, ligneuse ; le doigt n’y laisse pas de godets. Elle n’est nullement fluctuante.

Cette tumeur est nettement ovarienne, ainsi qu’en témoignent l’absence d’ovaire dans son voisinage, et la présence, sur sa face antérieure, adhérente à elle par de légers tractus, de la

trompe droite eu apparence saine, souple et dont la lumière n’est pas oblitérée. Sur le trajet de cette trompe, appendue à elle-même, ou, dans son voisinage, au méso-salpinx, on compte douze nodosités jaunâtres, mollasses ou presque dures. Les unes sont grosses comme des grains de plomb, d’autres, comme des pois; les deux plus grosses ont le volume d’un pois chiche.

A la coupe de la tumeur ovarienne, on constate que sa partie centrale est moins dure que sa partie périphérique et que la surface de section n’a plus la teinte rouge sombre ; elle est d’autant plus grisâtre qu’on se rapproche davantage du centre.

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Tout à fait au centre, nous trouvons quelques loges remplies d’une matière gélatineuse très épaisse.

Sectionnées, par leur partie médiane, lçs petites nodosités que nous avons signalées au voisinage de la trompe se montrent formées de couches concentriques et présentent, à leur centre, une cavité contenant une matière puloeuse.

La petite tumeur, celle de gauche, nettement ovarienne éga lemenfc, a le volume d’un œuf de dinde. Elle est à peu près régulière et très dur. Sa couleur est rouge sombre. Elle adhère à la trompe qui a été enlevée simultanément, et qui paraît exempte de lésions macroscopiques.

Nous notons encore, à son niveau quelques nodosités jaunâtres qui descendent jusque dans le cul-de-sac de Douglas, et qui adhèrent aussi à l’anse oméga.

A la coupe, la tumeur présente un aspect aréolaire à contenu très visqueux.

Examen histologique (1).— Les petites nodosités jaunâtres qui étaient appendues à la trompe étaient formées de globules blancs en dégénérescence granulo-graisseuse, de gouttelettes de graisse libres, et de débris de cellules. Ce sont des concrétions analogues à celles qu'on observe assez souvent dans le mésentère et qui ont pour point de départ une vésicule adipeuse (M. Cornil).

En ce qui concerne la tumeur, la lésion était la même pour les deux côtés. Des coupes nombreuses ont été pratiquées en divers points des deux ovaires et les caractères se sont montrés identiques.

Sur une coupe examinée à un faible grossissement (80 diam.) nous observons :

Un stroma conjonctif lâche, très embryonnaire, à cellules allongées ;

Des lacunes irrégulières et de dimensions très variables, circonscrites par le stroma ;

. Des amas cellulaires contenus dans ces espaces lacunaires. Ces amas cellulaires sont formés de gros éléments, tassés les uns contre les autres et devenus polyédriques par pression réciproque.

Enfin on trouve dans là masse de la tumeur, et dispersés sans ordre, des éléments un peu spéciaux, de dimensions variées, d’aspect circulaire ou ovoïde, sur lesquels nous revien-