L’examen histologique a été fait par P. Latteux

• - T' - tr' ,4/

drons dans un instant. Faisons remarquer seulement qu’ils se colorent très vigoureusement et qu’ils tranchent alors sur la masse du tissu ambiant.

Chaque détail mérite d’être étudié en particulier.

1° Amas cellulaires . — La plupart de ces amas sont considérables ; ils sont formés de grosses cellules polyédriques et contenant un noyau volumineux avec nucléole, le tout plongé dans un protoplasma granuleux.

En d’autres points de la tumeur ce sont de simples petits îlots cellulaires, comprenant une ou deux cellules seulement.

On trouve tous les intermédiaires entre ces deux degrés extrêmes.

Quelquefois les limites des éléments cellulaires sont moins nettes, et, les cellules se fusionnant donnent- naissance à des plaques qui contiennent un nombre plus ou moins considérable de noyaux.

Enfin dans les points de la tumeur où la lésion est à son degré d’évolution le plus avancé, les cellules subissent des modifications importantes. Elles ne sont plus polyédriques, mais rondes oiqueule ipts. Elles subissent une transformation • muqueuse, se gonflent, et deviennent vésiculeuses. Quant à leur noyau, il est rejeté à la périphérie sous forme d’un petit croissant applique sur les parois de l’élément cellulaire.

Elles sont plongées dans le stroma conjonctif:

2° Eléments circulaires ou ovoïdes se colorant vivement, et se détachant nettement par leur aspect, des amas cellulaires environnants que nous venons de décrire.

La plupart de ces éléments, ceux dont le développement est le moins avancé, se montrent formés de petites cellules disposées plus ou moins régulièrement autour d’un centre. On a

^ JHI

1 impression d une cavité tapissée d’un épithélium cubique.

Si l’on prend la peine d’en examiner un certain nom bre, à divers degrés de développement, on arrive insensiblement et en passant par une série d’intermédiaires.

On y voit, alors, nettement, une cavité ovoïde, tapissée d’un épithélium cylindrique, à noyaux situés vers la base, et dont le centre est occupé par une substance granuleuse, ou l’on retrouve quelques vestiges de noyaux en régression.

La présence de ces éléments, au sein de la tumeur, nous avait permis de supposer que le kyste de l’ovaire s’était, chez notre malade, développé au dépens de l’épithélium des ovisacs. Mais ces éléments sont-ils des ovisacs?

Nous avons soumis les préparations à M. le professeur Corail. Pour lui, la ressemblance de ces éléments avec les ovisacs est indiscutable. Cependant il n’oserait affirmer que ce soient bien des ovisacs, attendu que la présence de l’ovule ne peut y être démontrée d’une façon irrécusable.

M. Rœiterer, agrégé, chef du laboratoire d’histologie de la faculté, a bien voulu également examiner nos préparations. Pour lui, malgré 1 absence d’ovule, l’analogie est si grande qu il serait porté à considérer ces éléments comme des ovisacs où l’ovule ne s’est pas développé. Si l’on n’admet pas cette hypothèse, quel nom donnera-t-on à ces organes figurés, tapisses d’un épithélium cylindrique, et contenant, tous à leur partie centrale, une substance plus ou moins en régression ? D’ailleurs, il ne nous paraît pas extraordinaire, a priori , de

ne pas trouver au sein d’un tissu néoplasique, un ovisac physiologique type.

il nous semble, au contraire, très logique d’admettre que cet

organe, tout en essayant de se développer, subit à un certain

Laiteux .

moment quelque arrêt de développement. L’ovule n’a pas de raison au centre d’une tumeur, d’arriver à la fin de son évolution. li s’atrophiera fatalement, et c’est lui qui, en se détruisant, donne naissance à cet amas granuleux, que nous avons observé au centre de ces éléments ovoïdes ou circulaires. Une pareille hypothèse est pour le moins très vraisemblable.

Quant aux petites masses à peine développées, elles ont éga-

lement la plus grande analogie avec les ovisacs primordiaux décrits par tous les auteurs.

Quoi qu’il en soit, il s’agit d’une tumeur fort rare, de nature épithéliale, et dont les éléments, par leur aspect, rappellent ceux que l’on observe dans les ovisacs. En outre la dégénérescence muqueuse des cellules épithéliales est un fait très intéressant et très rare.

M. le professeur Cornil, considérant surtout ce dernier caractère anotomo-pathologique, propose de donner à la tumeur le nom d’épithélioma de l’ovaire avec transformation muqueuse des cellules épithéliales.

Observation II I

Le début ne date que de deux mois. Il est marqué par une ascite qui augmente de plus en plus et à laquelle viennent s’ajouter des douleurs sourdes, s’irradiant en divers points de l’abdomen. La malade entre h la Charité, dans le service de M. le Professeur Potain. Une ponction est faite d’urgence, on retire environ 12 litres d’un liquide hématique.

A la suite de cette ponction, on reconnaît qu’il existe une tumeur dans l’abdomen. La malade est passé en chirurgien. A l’examen on trouve une tumeur lobulée, plongeant dans le

petU bassin, mobile dans un reste de liquide ascitique et semblanl faire corps avec l’utérus.

La laparotomie est pratiquée ; on trouve alors, à la place de 1 ovaire droit, une tumeur du volume du poing, d’une consistance ligneuse, à surface bosselée. L’ovaire gauche est le siège d une tumeur du même genre mais moins volumineuse.

. L’examen macroscopique permet de penser que l’on a affaire à un épithélioma de l’ovaire.

Voici maintenant ce qu’a montré l’examen histologique.encore inédit, fait par M. le professeur Cornil.

Sur une coupe colorée à l’hématoxyline éosine, on trouve un tissu formé de divers éléments :

1° Des travees fibreuses ci rcpnscrivant des parties endégénérence épithéliomateuse ;

2" Des vaisseaux et du tissu conjonctif avec des cellules conjonctives dans les travées fibreuses ;

3° Des fibres musculaires lisses, comme dans tout tissu ovarien.

Partout on note une structure alvéolaire.

Les qualités sont ovoïdes ou circulaires, ou s’étendent en

longueur. Dans les cavités qui se rapprochent le plus du début de la néoformation, on trouve des cellules d’épithélium appliquées contre la paroi des cavités. Les cellules d’hépithéiium

sont cubiques ou irrégulièrement polyédriques, et elles adhèrent à la paroi des cavités qui les contiennent. On observe, en même temps des cellules analogues entraînées au milieu du tissu conjonctif, etlimitées parles fibres de ce tissu.

Dans la plus grande étendue des coupes, au milieu de cavités ovoïdes ou circulaires, généralement assez petites, il n’y a plus

que des cellules vésiculeuses, ou en voie de multiplication, et en dégénérescence comme dans les cancers dits colloïdes.

Ainsi lorsqu’on examine avec un grossissement suffisant (200 D.) les parti es en dégénérescence, on voit que les alvéole' bien limitées par des fibrilles de tissu conjonctif, et des cellules aplaties de tissu conjonctif, contiennent dans leur intérieur sur la section, deux, trois, quatre, cinq, ou un plus oTand nombre de cellules vésiculeuses. Ces cellules très volumineuses sont réduites à une membrane d’enveloppe mince. Leur protoplasma est une substance transparente, muqueuse.

Le noyau est rejeté à la périphérie du globe sphérique ainsi constitué. Quelquefois, au lieu d’un seul noyau, on en trouve deux, tout-à-fait aplatis, et aux deux extrémités du diamètre de la cellule sphérique ou ovoïde.

La plupart des alvéoles sont ainsi rem plis de ces cellules vési¬

culeuses, de volume variable, et la paroi des alvéoles ne présente nullement de dégénérescence muqueuse (caractère es¬

sentiel pour cette tumeur). Dans d’autres alvéoles, il y a, en même temps que des cellules colloïdes, des cellules épi thélia- , les à protoplasma normal.

Dans beaucoup de points on voit des cellules très volumineuses contenant plusieurs noyaux. 11 y en a même qu’on pourrait appeler géantes, en ce sens qu’elles remplissent, à elles, seules, un de ces alvéoles, et présentent dans leur intérieur de cinq à dix noyaux, disposés en grappe, et plus ou moins vésiculeux.

Souvent un alvéole contient, avec une ou deux cellules vésiculeuses, plusieurs de ces cellules avec des noyaux arborescents, allongés, repliés sur eux-mêmes, isolés, ou bien, encore en grapppe et ne formant qu’un amas où, ils sont en contact.

fc* - v ^ „ * .ü

Le processus le plus habituel de la multiplication des noyaux

dans ces cellules volumineuses, paraît être le procédé de la di-

vision directe. Mais on y retrouve aussi des cellules en voie de division indirecte.

Les cellules vésiculeuses contenues dans l’intérieur des alvéo" les peuvent se détruire complètement. On trouve alors des parties de la coque cellulaire, pliis ou moins complète sans qu’il y ait de noyau colorable par l’hématoxyline. Ou bien on trouve des fragments de ces mêmes cellules vésiculeuses atrophiées et fragmentées, ou on aperçoit encore isolée la cuticule qui contient le noyau.

Ces noyaux paraissent alors extrêmement minces et excavés comme une calotte de sphère très mince, mais encore colorés bien nettement par l’hématoxyline.

Il y a encore de grandes cellules à dégénérescence vésiculeuse ou colloïde. Ainsi, dans certaines grandes cellules ayant de trois à dix noyaux arborescents, ou en grappe, le protoplasma est remplacé dans sa plus grande étendue par une boule de mucus.

Les lésions étaient absolument les mêmes dans les deux tumeurs.

Observation IV

P... K..., trente-neuf ans, malade de la ville, dont le père est mort d’un cancer de l’estoinac, a été réglée à douze ans et demi. A part une période de dysménorrhée ayant duré deux ans (de dix-huit à vingt ans) ses règles ont toujours été normales.

Mariée à vingt-six ans, elle a eu trois grossesses absolument normales et dont la dernière date de deux ans et demi. Chaque

fois l'accouchement s’est fait normalement, à terme, et les suites en ont été simples.

Aucun passé pathologique du côté des organes génitaux.

Notre malade a toujours souffert de l’estomac depuis l’enfance. Depuis quelques années, surtout, ses digestions sont pénibles, douloureuses, et provoquent fréquemment des vomissements.

En octobre 1895, elle a eu une très violente crise gastrique, s’accompagnant de coliques généralisées, avec ballonnement du ventre et douleur très vive de tout l’abdomen.

Le médecin qui la voit à cette époque déclare qu’elle n’a rien.

En mars 1895, apparaissent brusquement, dans le bas ventre et surtout au niveau des régions inguinales, de très violentes douleurs qui s’irradient dans les lombes.

M. Auvard la voit en mai et diagnostique une tumeur de petit volume. 11 la revoit en 1898, à l’occasion d’une métrorrhagie qui dure depuis un mois, Plusieurs tamponnements vaginaux sont pratiqués, mais sans résultats. Entre temps, et depuis le mois de mai, la malade constatait elle-même l’augmentation progressive de son ventre. L’accroissement a été surtout très rapide en juillet.

M. Pozzi voit la malade pour la première fois le 6 août 1896, et constate la présence d’une tumeur pelvienne, dure, irrégulière, qui semble faire corps avec l’utérus. Cette tumeur re-

monte dans les fosses iliaques, surtout du côté gauche. Les métrorrhagies durent encore très abondantes.

Des injections sous-cutanées d’ergotine, associés aux injections vaginales très chaudes, permettent d’arrêter l’hémorrhagie utérine en six ou sept jours. Mais les douleurs persistent,

L’intolérance gastrique devient telle que la malade vomit après

chaque repas, et l’état général, déjà mauvais s’altère, de plus

en plus.

Pendant le mois de septembre, le volume du ventre s’accroît encore ; le développement de la tumeur, du côté gauche, est tellement rapide, qu’elle atteint déjà les fausses côtes gauches.

En même temps qu’elle grossit, elle semble de enir moins

dure.

Une bosselure nouvelle s’est développée, qui atteint le volume dune orange. Une poussée de péritonite localisée, due probablement à des adhérences épiploïques, à la partie supérieure de la tumeur, vient encore compliquer la situation. La région épigastrique et l’hypochondre gauche deviennent très douloureux. Le tympanisme y est très marqué. Les vomissements sont continuels, l’amaigrissement augmente, la constipation est opiniâtre. '

En octobre 1896, l’état général s’aggrave encore, au point qu’on hésite à intervenir. Les vomissements sont incessants. La tumeur du côté gauche a encore augmenté de volume. Celle de droite s’est accrue également.

L intestin est reloulé en haut et à droite sous le foie., L’abdomen tout entier est distendu d’une façon exagérée et les côtes sont refoulées en dehors; la respiration est gênée mécaniquement.

Depuis le mois d’août les règles n’ont pas reparu.

Le diagnostic est celui de kyste proligère glandulaire gélatineux, à développement rapide.

La laparotomie est pratiquée le 12 octobre 1896.

Incision médiane dépassant l’ombilic de deux travers de doigt. La paroi est mince et lés muscles sont atrophiés. Dès que le pé-

ritoine est incisé, la tumeur se présente entre les lèvres de la plaie. Une poche h parois minces est aussitôt ponctionnée et évacuée. Il s’en écoule deux litres et demi d’un liquide citrin.

- A mesure qu’elle est évacuée, il s’écoule aussi une notable quantité de liquide ascitique. Mais la paroi de la loge ponctionnée est très mince et très friable, et elle se déchire sur une grande étendue. On aperçoit dans son intérieur, la saillie que viennent y faire de nombreuses poches secondaires. On protège les lèvres de la plaie abdominale, et la main introduite dans la poche kystique crève le plus grand nombre possible de poches secondaires. La tumeur se trouve ainsi considérablement réduite de volume. Il devient dès lors possible de l’attirer en dehors, en détachant avec soin et à mesure qu’elles se présentent les adhérences intestinales et les adhérences épiploïques intimes. Le pédicule est étreint provisoirement dans deux champs, et on enlève rapidement la tumeur qui formait encore une masse considérable. La masse enlevée était développée aux dépens des annexes gauches. L’abdomen contient une seconde tumeur, en sablier couchée en travers du bassin. Un des lobes est dans le pelvis et l’autre dans la fosse iliaque droite. Des adhérences assez résistantes l’immobilisent dans cette situation et il faut procéder à un véritable décollement par clivage. La tumeur est enfin dégagée, amenée hors du ventre, et enlevée après pincement du pédicule. Chacun des pédicules est alors serré définitivement dans une ligature en chaîne à la soie plate et la tranche est cautérisée ainsi que quelques petites franges épiploïques, qui ont été arrachées, et qui saignent au niveau de l’S iliaque.

Toilette du péritoine. — Un sac de gaze stérilisée contenant dans son intérieur un tube à drainage est glissé dans le fond

du cul-de-sac de Douglas, et vient ressortir dans l’angle inférieur de la plaie. Suture du péritoine par un surjet au catgut. Ouverture des gaines aponévrotiques dans toute l’étendue de la plaie et surjet comprenant les muscles et le feuillet antérieur.

Un troisième et dernier surjet rapprocheles lèvres cutanées. Pansement aseptique compressif.

Les suites opératoires ont été particulièrement bénignes, malgré le mauvais état général de la malade et la gravité de l’opération. La gaze stérilisée qui établissait un drainage capillaire a été enlevée le quatrième jour après avoir évacué une notable quantité de sérosité. Elle est remplacée par un petit drain qu’on supprime le sixième jour. La malade à la suite de cette intervention, a repris des forces, a recommencé à marcher et a pu se croire guérie pendant quelques semaines. Mais bientôt ont réapparu des signes de sténose pylorique, caractérisés par une intolérance gastrique absolue, des vomissements après chaque repas, et une énorme dilatation d’estomac.

C’est à cette lésion, cancéreuse selon toute vraisemblance, que la malade a succombé le 8 janvier, sans avoir présenté aucun symptôme qui pût faire supposer une récidive locale.

Examen macroscopique. — Les deux tumeurs qui formaient une masse solide, molasse ; pesaient ensemble 4 kilogrammes, sans compter 3,500 grammes environ de liquide évacué par ponction ou effondrement des poches, et 500 grammes environ de liquide ascitique.

Les deux tumeurs présentent les mêmes caractères morphologiques. Ce sont des kystes multiloculaires. Les parois des loges sont épaisses et d’une couleur blanchâtres.

Elles contiennent soit un liquide ténu et coloré, soit une humeur épaisse et gélatineuse. Dans certains points, où les

parois des loges semblent converger, on trouve des masses dures, élastiques, infiltrées de sérosité, et grosses comme un œuf. A la coupe, elles ont un aspect lardacé. Dans beaucoup de points, on voit des îlots, parsemés d’arborisations vasculaires bleuâtres, et dont la section revêt un aspect marbré parcouru de traînées bleuâtres. En quelques points de la tumeur

gauche on voit des traces d’inflammation antérieure, mais il n’y a, nulle part, trace de mortification.

Examen microscopique.— Etudions successivement les régions superficielle et profonde de la tumeur. La première est assez dense, et correspond à la couche corticale de l’ovaire; La seconde d'aspect gélatiniforme est remplie de cavités kystiques, correspondant à la couche médullaire.

1° Couche superficielle. Elle est formée d’un tissu conjonctif assez dense avec nombreux éléments cellulaires allongés. Elle correspond à la couche corticale de l’ovaire dont elle a conservé la structure générale. Elle présente de nombreux amas épithéliaux de forme et de dimensions très variables, qui ne sont autre chose que des tubes de Pfiüger en voie d’évolution, et montrant toutes les phases de transformation jusqu’à la transformation complète des ovisacs et des ovules.

On observe en de nombreux points, des masses tubulées, présentant des étranglements, circonscrivant des segments contenant chacune une grosse cellule jaunâtre. 11 s’agit là d’un ovisac primordial avec son ovule. La structure consiste en un tissu épithélial, à cellules fortement soudées, polyédriques, et contenant un noyau volumineux. Leur contour est peu apparent. Ce sont bien là, les phénomènes que présente la couche