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résultats, semblant amener un assèchement et une cicatrisation rapide. Nous croyons que, dans ces cas, cette heureuse influence doit surtout être attribuée à l’action sur les germes d’association secondaire : staphylocoque en particulier.

Il est intéressant, enfin, de noter, comme l’a fait M. Louis Bazy, la similitude d’action de l’endococcine sur le foyer staphylococcique et de l'extrait bacillaire spécifiique sur les foyers tuberculeux, cette action se traduisant dans les deux cas par des phénomènes très superposables. | ie -

Nous rappellerons également un fait que M. Louis Bazy a déjà signalé et que nous avons eu l’occasion d'observer un certain nombre de fois chez nos malades : c’est le déclanchement de la caséification au niveau d’un foyer, ganglionnaire par exemple, par simple ponction. M. Louis Bazy rapporte en particülier l’observation d’un malade pleurétique auquel on avait fait de l’autosérothérapie avec le liquide pleural retiré par ponction. Ce malade se présente à la consultation de Saint-Antoine avec un trajet dur, en crayon, au point de ponction, et, au point d’inoculation, une masse ferme du volume d’un petit œuf. La ponction pratiquée ne ramène que quelques gouttes de sérosité sanglante qui, inoculée au cobaye, le tuberculise. Après cette ponction, voici ce que notre maître observa : « D’abord, le lieu de passage à travers les téguments du trocart qui avait servi à la ponction, fut le siège d’une réaction inflammatoire. La tuméfaction indurée augmenta brusquement de volume, tendit la peau qui s’ulcéra au niveau du point de pénétration du trocart et donna issue à une grande quantité de matière caséeuse. Mais, fait plus intéressant encore, le trajet induré qui marquait la place de la ponction de

pleurésie et auquel je n’avais pas touché, se tuméfia à son tour, se ramollit et disparut. » (1).

Tout se passe dans ces cas comme si le trocart, pénétrant dans les foyers tuberculeux, mettait en liberté, par dislocation des barrières cellulaires, une certaine quantité de toxine qui, se trouvant injectée en tissu sain au moment de la sortie du trocart, déterminerait en quelque sorte une autotoxinothérapie.

IV. — Indications et contre-indications de la toxinothérapie.

Il résulte de ce que venons de voir, que les injections d'extraits bacillaires ont, dans certains cas conditionnés surtout par les variétés anatomiques, une influence heureuse, en ce sens qu’elles activent l’évolution des lésions, leur font brûler les étapes et déclanchent des phénomènes d'élimination extrêmement actifs au niveau des foyers. Cette action se manifeste au plus haut point dans les lésions purement inflammatoires, où l’on assiste à une régression simple, et dans les lésions à tendance caséeuse où il se produit souvent des phénomènes expulsifs intenses.

Cet effet expulsif, déterminé par les injections de toxines microbiennes, traduit l’intolérance de l’organisme vis-à-vis des bacilles contenus dans les foyers qu’il renferme; en somme, comme nous le disions plus haut, phénomène comparable par extension au « phénomène de Koch » et comme lui dû à une mobilisation leucocytaire intense.

(1) « Sur le traitement des tuberculoses chirurgicales par les vaccins antituberculeux, M. Louis Bazy, Bulletin de la Société de Chirurgie du 24 avril 1923.

De ce mode d’action résultent des avantages et des inconvénients.

Les avantages tiennent soit à l’accélération du processus évolutif, quand il se fait normalement vers la guérison, sans qu’il soit besoin d’intervenir, résorption simple par exemple, soit à la préparation de l'acte chirurgical en faisant disparaître les phénomènes inflammatoires périfocaux, ou en achevant la séparation des tissus mortifiés et des tissus sains, en activant leur fonte, permettant ainsi une évacuation totale, vraiment efficace.

Les inconvénients résultent de ces mêmes phénomènes focaux. Les réactions locales que nous avons observées n’ont jamais présenté le moindre caractère de gravité; les réactions générales, quelque violentes qu’elles aient été, se sont toujours montrées de courte durée et n’ont jamais laissé de trace chez les malades à bon état général que nous avons traités. Le danger est lié à la réaction focale, qui peut se manifester aussi bien au niveau des foyers profonds que des foyers superficiels. Il est évident que si la résolution d’une lésion inflammatoire pure se fera sans inconvénient, la fonte rapide d’un foyer viscéral, s’accompagnant des phénomènes expulsifs que nous avons signalés, pourra se traduire par un désasire.

Il ne faut pas oublier non plus que, quelle que soit la rigueur du dosage du produit employé, on ne sera jamais parfaitement maître de son effet : la sensibilité de l'organisme tuberculisé aux toxines microbiennes est des plus variables d’un individu à l’autre, et chez un même individu d’un moment à l’autre.

Il nous paraît donc nécessaire d’éliminer systématiquement : |

Tous les tuberculeux pulmonaires, quelle que soit

leur forme évolutive; les suspects de tuberculose pulmonaire ;

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toute tuberculose dont le foyer, par sa situation anatomique profonde, ne pourra pas s’évacuer directement à l’extérieur;

toutes les formes de tuberculose dans lesquelles l’action éliminatrice, que nous avons signalée, entraînerait une destruction locale trop étendue ou trop profonde : foyers osseux par exemple. .

Restent donc à traiter les tuberculoses superficielles locales, dans lesquelles la situation des foyers permet, d’une part, un contrôle de tous les instants, d’autre part, une évacuation immédiate et parfaite au dehors. Mais, même dans ces cas, la plus grande prudence est obligatoire. En effet, quel que soit le soin que l’on ait apporté à lexamen du malade, quels que soient les procédés d'investigation employés, on ne peut jamais avoir la certitude qu’il n'existe pas dans la profondeur un foyer latent inconnu, prêt au réveil.

Nous rappellerons à ce sujet l’histoire de notre malade de l'observation 14, chez lequel nous avons vu apparaître et évoluer avec une extrême rapidité une tumeur blanche du pied gauche après trois injections à dose réduite d'extrait bacillaire. Il s'agissait vraisemblablement d’un foyer latent, dont la toxinothérapie a déclanché l’évolution.

Quelle place la toxinothérapie peut-elle prendre par rapport à lacte chirurgical ? C’est en réponse à cette question que notre maître, M. Bazy, écrivait : « D’une manière générale, on peut dire que le problème qui se pose présentement au chirurgien, en face d’un accident local de la tuberculose, est de savoir qui, de la bactériothérapie ou de lopération, débarrassera le plus vite, à moins de frais et avec le moins de danger, le malade de ses lésions tuberculeuses. En conséquence, la vaceinothérapie, dans l’état actuel de la question, ne me semble pas présenter d'avantages dans les cas où lex-

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tirpation chirurgicale des foyers tuberculeux peut être réalisée au moyen d’une opération bien réglée, donnant un résultat rapide, complet et de bon aloi. » (1).

Dans un autre ordre d’idée, lorsque, à la suite d’un acte opératoire portant sur un foyer tuberculeux impor- ‘tant, profond, avec réaction inflammatoire périphérique intense, on voit, quelles que soient les précautions prises et la rapidité d'exécution, la température ‘faire un bond le soir de l'intervention, s’accompagnant de phénomènes généraux sérieux, le tout vraisemblablement lié à une mise en liberté brutale des toxines focales, on peut se demander si une toxinothérapie préventive ne serait pas indiquée ? Nous savons, en effet, qu’il est possible d’accoutumer l’organisme aux poisons microbiens et qu’en procédant progressivement, on peut lui faire accepter sans réaction des doses importantes de toxine. Mais, là encore, on se heurte au même écueil qui est le danger de déterminer une poussée évolutive redoutable au niveau du foyer.

La toxinothérapie apparaît donc en somme comme une méthode d’un maniement difficile et dont les indications sont très limitées, malgré tout l'intérêt de l’action produite, du fait des dangers qui peuvent résulter de cette action elle-même.

On a cherché, en présence de ces dangers, a utiliser les différents constituants du bacille après élimination des substances protéiques. Ces constituants ont été étudiés par de nombreux auteurs, en particulier Auclair et Paris (2) et plus récemment M. Goris (3). Mais la réalisation pratique d’un produit bacillaire exempt de protéines ne ra pas sans difficulté. Les protéines, en effet, forment

(1) « Etat actuel de la vaccinothérapie des DES chirurgicales ». M. L. Bazy. La Médecine, Octobre 1923, n° 1.

(2) Archives de médecine exphrimentsle 1908.

(3) Annales de l'Insttut Pasteur, Août 1920.

avec les autres substances bacillaires, les graisses en particulier, un complexe très stable, résistant fortement aux différentes manipulations d'extraction. Et, comme indiquent MM. Boquet et Nègre, à propos de l’isolement des phosphatides du bacille, « les chimistes ne manquent pas de faire remarquer que les phénomènes attribués aux phospholipoides seuls sont, en réalité, dus à des complexes lipoprotéiques, ou même à de faibles quantité de protéines non éliminées au cours des manipulations ». (1).

D'ailleurs, on peut se demander, en présence des effets heureux obtenus par MM. Boquet et Nègre sur lévolution de la tuberculose expérimentale du lapin et du cobaye avec des extraits bacillaires méthyliques privés des matières grasses et cireuses par l’acétone, s’il s’agit encore d’une thérapeutique microbienne. Ces extraits exempts des protéines, conservent-ils encore une personnalité, une spécificité propre ? Il semble que ce soit beaucoup plus une orientation vers la chimiothérapie qui, sous cette forme ou sous une autre, représente peut-être la thérapie d’avenir de la tuberculose.

Tout en réservant l’avenir, nous ne pouvons actuellement, en présence des faits que nous avons observés, que conclure avec notre maître, M. Louis Bazy : « Ce que l’on appelle très improprement, répétons-le, la vaccination antituberculeuse est une méthode pleine d’intérêt, qui peut rendre d’excellents services. Ce n’est pas une méthode inoffensive. Elle demande à être utilisée avec beaucoup de discernement et un grand esprit d’observation. On ne peut prétendre porter sur elle qu’un jugement provisoire. On doit espérer et faire en sorte qu’on ait bientôt à le réviser. » (2).

(1) « Sur les propriétés biologiques des lipoïdes du bacille tuberculeux (Boquer et NÈGRE) Annales de l'Institut Pasteur, Septembre 1923.

(2) « Etat actuel de la vaccinothérapie des tuberculoses chirurgicales, La Médecine, Octobre 1923.