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dits, mais il en est d’autres, situés également dans les replis péritonéaux, et qui participent du même mode de formation: ce sont des kystes inclus dans le méso-appendice et dans l’épiploon gastro-hépatique.

Dans la statistique de Herrera Vegas, on trouve:

Kystes du mésocôlon.....,.,..; ati RO Kystes du mésentère.....: rs à ar 2 Kystes du méso-appendice......... RUE à

Kystes de l’épiploon gastro-hépatique. 1.

Kystes du ligament gastro-colique..., 4

D’après leur contenu, les kystes du mésentère et du mésocôlon peuvent être rangés en hydatiques et séreux. Les hydatiques sont très rares, et ne se rencontrent jamais en cette situation comme manifestations isolées de l'échinococcose.

Les kystes séreux seraient dus à une altération du système lymphatique. D’après Parson (Journal of the American medical Association), cité par Duplay et Reclus, leur paroi présente trois couches: l'externe est fibreuse, la moyenne conjonctive et vasculaire avec des follicules lymphatiques et du tissu lymphoïde, enfin l’interne est épithéliale. Leur contenu est fluide, devient crémeux,; parfois il doit une colo: ration brunâtre à ja présence de sang. |

La densité de leur liquide est en moyenne de 1,014. Au point de vue chimique, ils sont alcalins, contenant de l’albumine et pas de fibrine, des carbonates,

du chlorure de sodium, des sulfates en cristaux.

Parmi tout ce contenu, se trouvent des cellules ayant subi la dégénérescence graisseuse et même des globules de graisse.

L'origine de ces tumeurs liquides est généralement attribuée au système lymphatique, et trois explications sont en présence :

1° La dégénérescence des ganglions ;

3° L’ectasie des chylifères ou des canaux lymphatiques ;

3° La rupture des vaisseaux lymphatiques, avec enkystement du liquide répandu.

Nous rappellerons pour mémoire, d’après Duplay et Reclus, une observation de Howship Dickinson (Transact.of the Pathologie Society of London). Cet auteur trouva une tumeur éminemment complexe, contenant des noyaux cartilagineux et osseux développés dans des masses conjonctives, du tissu adipeux, des kystes à endothélium tapissé de cils vibratiles.

Nous trouvions-nous en présence d’un kyste du mésentère on du mésocélon ?

Nous chercherons à résoudre cette question, en comparant les caractères de notre tumeur avec ceux précédemment énoncés de ces affections, tant au point de vue clinique que chimique et anatomopathologique.

Cliniquement, il eût été plausible de penser à une tumeur de ce genre, mais il eût aussi été très difficile de le faire, étant donné la rareté de ces aflections.

Le diagnostic chirurgical en présence de signes de

Seine 0

probabilité, s'en tient d’abord aux choses les plus simples. Il était pourtant un signe qui, parmi une symptomalologie aussi imprécise, acquérait une certaine valeur pour faire rejeter le diagnostic de kyste du mésentère : c'était l’absence de mobilité de la tumeur. Celle-ci, de par son caractère nettement rétro-péritonéal, était fixée sur la paroi abdominale postérieure.

A supposer néanmoins que ce diagnostic ait été posé devant la tumeur en place, eût-on pu le maintenir après son ablation? Non. En effet, Bernard Cunéo fait remarquer une différence capitale entre les kystes du mésentère ou du mésocôlon et les kystes rétro-péritonéaux. Les premiers ne doivent leur nom qu’à leur inclusion entre les feuillets de la séreuse péritonéale. Herrera Vegas et J.-M. Jorge donnent, dans leur étude, une reproduction typique du kyste qu’ils ont opéré: on y voit une masse que recouvre comme un voile le feuillet droit du mésocôlon ascendant, masse qui est continuée immédiatement par l'intestin. Rien de semblable dans notre tumeur, aucune connexion avec l'intestin.

Les kystes mésentériques ou mésocoliques ne sont point, à proprement parler, des tumeurs rétro-péritonéales, mais intra-péritonéales:le péritoine pouvant encore s’accoler derrière eux pour former un méso. D'autre part, l'intestin s’accole en avant d'eux, fournissant ainsi ce qu’on pourrait appeler un méso-inter-entéro-kystique.

Le contenu ordinaire des kystes mésentériques ou

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mésocoliqués est ordinairement chyleux: l'analyse chimique à écarté la notion d’un liquide de telle nature dans notre tumeur.

De niême, l'examen histologique n’y montre rien de semblable pour la structure, à ce qu'y a trouvé Parson.

En somme, nous nous trouvions en présence d’une tumeur rétro-péritonéale, sans aucun rapport dè voisinage avec l'intestin. Le côlon ascendant était rejeté avec son méso, bien à gauche, et il n’ést revenu prendre sa place qu'après l'exérèsé dé la tumeur.

Donc, nous chercherons à situer latumeur qui ñous occupe dans lé groupe des tumeurs rétro-périto< néales, groupe d'éléments relativement rares. .

Notre documentation a diverses sources : noùs résumerons d’abord une observation de M. Potherat, concernant un cas semblable en beaucoup de points, et nous en rapportérons, Complètement, uüuné dé B. Cunéo. Toutes deux sont suivies de considérants de leurs auteurs, qui nous furent très utiles. D’autre part,nous nos inspirerons d’un article de Papanicol de Galatz,ét de l'ouvrage du professeur Sacconagghi dé Pavie. |

L'observation ci-après résumée fut publiée par MM. Potherat et Chambard, dans le Bulletin de la Société de Chirurgie (7 décembre 1906) sous ce titre : Un cas de lymphangiome kystique de la capsule surrénale ganche. |

Il s’agit d'une femme de quarante et un ans, qui

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entre à l'hôpital pour Ia géne et l'inquiétude que lui procure son ventre constamment grossissant.

‘ Cette augmentation de volume est due à une tumeur localisée à la région latérale gaüche.

: Six ans auparavant, à l’occasion d’une grossesse gémellaire, on avait trouvé dans son ventre une masse insolite : cetté masse avait évolué sans grands troubles fonctionnels, n'occasionnant que des doulèurs en ceinture.

La tumeur s'était développée plus rapidement pendant l'année qui avait précédé l'entrée à l'hôpital.

Suit l'examen du ventre : R |

«& À la palpation, il est aisé de se rendre compte qu'il y a là une tumeur abdominale, à surface ronde, régulière, lisse, dont on suit assez bien les contours. Là palpation, aidée dé la percussion, montre qu'en haut elle s'engage sous le rebord du thorax qu’elle soulève modérément ; en bas,elle descend un peu en dessous d’une horizontale, pâssant par l’épine iliaque antérieure et supérieure.

» En dedans elle dépasse la ligne médiane de quelques travers de doigt, surtout dans la région ombilicale. En dehors, elle oecape tout le flanc gauche, elle remplit et refoule la fosse lombaire en arrière. La tumeur est de consistance homogène, elle ést nettement fluctuante dans tous les sens ; dans toute son étendue, la percussion révèle uné matité absolte ; en aucun point, et particulièrement

en avant où nous l’avons recherchée avec une atten-

tion toute spéciale, on n'observeée de sonorité, ni

même de submatité. Les manœuvres nécessitées par l'examen n’éveillent aucune douleur appréciable.

» Malgré ses grandes dimensions, qui font que les parois de l'abdomen s'étendent sur elle, cette tumeur peut être mobilisée dans une étendue appréciable, surtout dans le sens transversal. C’est ainsi qu’on peut la repousser plus encore à gauche, et tendre fortement le flanc et la fosse lombaire gauche, qu’on: peut la ramener à droite. à ce point que sa partie la plus saillante qui est nettement à gauche, au repos, vienne atteindre et même dépasser la ligne médiane vers la droite,dans le sens vertical. On peut aussi déplacer la tumeur,mais dans une étendue beaucoup moindre. » ;

Les auteurs font un diagnostic différentiel très étudié,envisagent l'hypothèse de kyste du mésentère et s'arrêtent sans être bien satisfaits au diagnostic de kyste du pancréas.

L'état de la malade imposait une intervention : on pratiqua une laparotomie antérieure verticale latérale gauche.

La tumeur apparut nettement rétro-péritonéale, rétro-colique. Le côlon vide et flasque n’avait pu se révéler par de la sonorité. Incision du péritoine, ponclion et évacuation de la tumeur, puis après découverte d’un bon plan de clivage, ablation de toute la poche.

Le rein était intimement adhérent à la tumeur par son bord antérieur, et l’ablation du kyste, une fois

faite, il resta « déntidé jusqu'à sa capsule propre

exclusivement, mais somme toute parfaitement intact ».

Les suites opératoires furent simples.

L'observation se complète par la description de la tumeur, description qui ne présente rien de spécial jusqu’à la découverte de « petites masses irrégulières, granuleuses, légèrement saillantes et de coloration jaune qui tranche sur le blanc mat de la paroi du kyste ».

Disons que l’examen histologique révéla la composition de ces granulations : tissu de la capsule surrénale.

Le détail de l'examen montra pour la couche externe un réticulum conjonctif emprisonnant des cellules lymphatiques, desilots lymphoïdes, des vaisseaux sanguins et lymphatiques. On ne trouva ni épithélium ni endothélium dans la couche moyenne.

La couche interne était constituée par de la fibrine, reliquat d’une hémorragie antérieure, avec tendance à l’organisation.

MM. Potherat et Chambart font rentrer cette:

tumeur, d'une part, dans les kystes de la capsule surrénale, de l’autre dans les lymphangiomes kystiques. Dans ce cas, l’origine est nettement déterminée, la composition histologique de même. Nous n’avons pu, comme il sera dit plus tard, apporter à beaucoup près de semblables précisions, mais nous avons tenu à juxtaposer cette observation, ainsi que la suivante,au point de vue de la symptomatologie.

E. Lefrançois 3