OBSERVATION II
M. B..., deux ans, fille.
Entrée pour tumeur abdominale.
Antécédenis héréditaires. — Mère bien portante, âgée de trente-six ans, n’a jamais fait de fausse couche.
Père âgé de trente-neuf ans : a eu deux fluxions de poitrine, à la suite de quoi il tousse toujours.
— Antécédents collatéraux. — Trois autres enfants, dont un de santé précaire.
Antécédents personnels. — La malade, née à terme, a
mn DT cr
toujours été malingre. Pas de diarrhée ni de bronchite. Selles régulières, mictions normales.
IL y à trois semaines,la mère s'apereut que son enfant était plus mal portante que d'ordinaire: elle se refusait à rester debout. Un matin, en l’habillant, elle remarqua une tumeur de la grosseur d’une noix. Deux jours après, la tumeur avait acquis l'apparence que nous décrirons plus loin. A aucun moment de l’évolution, la mère n'a remarqué de troubles de la miction : quatre à cinq mictions par jour.
Douleurs intermittentes qui réveillent souvent la patiente. Selles normales.
Depuis deux jours, urines blanchâtres, lactescentes, avec.
dépôt abondant.
Examen clinique. — Tumeur volumineuse, située dans le flanc gauche, limitée à la palpation par le rebord costal en haut ; en bas,sa limite est à deux travers de doigt au-dessous d'une ligne passant par l’ombilic. Elle fait saillie dans toute la région latérale gauche, des fausses côtes et l’épine iliaque.
Elle est limitée en avant par la ligne médiane.
Coloration normale de la peau.
Pas de circulation collatérale.
Tumeur lisse, régulière, non bosselée.
Gargouillement en bas et en dedans.
Douleur à la palpation: consistance ferme augmentant de la ligne médiane au flanc.
Matité augmentant vers le flanc.
Fluctuation centrale.
Pendant les quelques jours qui ont précédé l'opération, on a noté des urines lactescentes.
Mauvais état général, anorexi».
E. Lefrançois 2
ps 35 paies
Température rectale, 38 degrés le soir, 35°4 le matin.
A remarquer une tumeur indoloré, non mobilisable de la queue dü sourcil droit, de consistance assez ferme, sans fluctuation.
Opération. — Incision de l’hypocondre gauche, un peu en avant de l’incision habituelle de la néphrotomie, partant de l'épine iliaque antéro-supérieure pour aller rejoindre les fausses côtes.
Section du transverse.
‘On atteint la tumeur : ponction blanche, par la brèche s'écoule une bouillie lie de vin, la quantité en est d’un kilogramme environ.
Le côlon ascendant est en rapport intime avec la tumeur. . Inanité des eflorts pour trouver un plan de clivage : on referme la poche sans l’extirper.
L'enfant succomba une heure après l'opération.
-Autopsie. — A l'ouverture du thorax, on trouve un épanchement pleural gauche de 150 grammes environ: liquide jaune pâle, limpide.
L'abdomen est occupé dans sa moitié gauche par la tameur qui fait bomber le diaphragme sous le poumon gaüché en le refoulant.
La rate est tout à fait haute.
L'estomae est refoulé vers la droite et présente une diréction presque verticale. Le pylore est situé à 5 travers dé doigt au-dessous du cardia. |
Le côlon passe transversalement au-devant de là tueur à l'union de ses deux tiers supérieurs aveë soti tiérs inférieur
Le pôle inférieur de la tumeur eonfine presque au sommet
de la vessie,
La tumeur est tapissée par le grand épiploon qui adhère et dont la direction, du fait du déplacement de l'estomac, est oblique en bas et à gauche.
Dimensions de la tameur :
Hauteur : 19 centimètres. Largeur : 18 centimètres.
Aspect rosé avec quelques placardsrouges hémorragiques et de nombreuses arborisations de vasculaires.
Elle est située : au-dessous de la rate à laquelle elle adhère. fortement, au-dessous du poumon gauche, à gauche de l'esto-: mac et derrière lui, luiadhérant.
Son point extrême droit affleure le. bord interne du rein droit et est recouvert en partie par le foie.
Le pancréas est étendu avec une direction oblique en haut et à gauche, sur la moitié droite de la tumeur. © :
Le côlon n'adhère à la tumeur qu'au niveau de son angle gauche : point où a porté l'intervention. Le mésocéloñ ‘y prend insertion dans toute son étendue.
La tumeur est sphérique, légèrement aplatie d'avant en arrière.
L'intestin ne présente aucune anomalie, aucun signe de compression ou d'altération.
On trouve,échelonnés le long du pédicule du foie, trois ou quatre ganglions, de la grosseur d’un pois. D'autres plus petits sont dans le mésocôlon. |
Les nombreuses adhérences de la tumeur rendent sa décortication difficile. be Fa
Une capsule l'entoure complètement, adhérente au diaphragme en arrière.
Le péritoine passant directement du diaphragme sur la
tumeur, celle-ci mérite donc le nom de rétro-péritonéale;
Elle est libre en arrière, par rapport à la paroi postérieure.
En partantde la vessie, on suit facilement l’uretère : d’apparence normale, il conduit à une masse d’abord prise pour un lobe de la tumeur et qui est la seule portion du rein demeurée saine.
. L'incision du rein montre sa quasi-intégrité macroscopique.
Sur une surface grande comme un pièce de 1 franc, la partie supérieure du bhilc du rein, près du bord interne, apparaît un point comparable à l’aspect général de la tumeur, et qui parait être son point de départ.
On ne peut trouver trace d'autres organes dans la masse.
L'ensemble de la tumeur est constitué par une série de gros lobes : les uns ne renferment qu'une bouillie déliquescente blanchäâtre, les autres plus fermes, de coloration plus claire, opaline, sont bourrés de masses du volume d’une noisette, tranchant par leur coloration jaune pâle et leur consistance caséeuse un peu plus ferme.
Uretère perméable dans toute son étendue.
Bassinet intact.
Le rein droit est normal.
La vessie renferme un peu d'urine trouble et épaisse.
Organes génitaux normaux.
Intestin indemne.
Le mésentère et parsemé de granulations du volume d’un grain de maïs.
Pas de lésions apparentes de l'estomac.
Le foie porte, en teinte pâle, l'empreinte des côtes, il n’offre rien de spécial à la coupe: apparence normale quant au
volume et à la consistance.
Te
Le péricarde renferme environ 20 centimètres cubes de liquide citrin.
Cœur normal.
Poumons: teinte un peu foncée du lobe supérieur du poumon droit. Légère congestion de tout ce côté.
Thyroïde normale, ainsi que le thymus.
La rate ne présente en elle-même rien de particulier : . pendue à son pédicule, se voit une petite masse de même coloration, qui semble être une rate aberrante.
Diagnostic anatomo-pathologique. — Lymphadénome ayant envahi le rein secondairement.
Petite tameur de la région temporale, située entre le périoste et l'os, adhérente au périoste, facilement séparable de l'os qui paraît intact. 54 |
A l'intérieur, bouillie rougeâtre au sein de laquelle sort des poils rigides en rangées parallèles.
Sur l'os frontal, points rouges disposés en lignes parallèles, semblant avoir donné implantation aux poils.
Kyste dermoïde.
DiscUsSION DU DIAGNOSTIC
Si nous voulons analyser brièvement cette observation au point de vue clinique, nous nous trouvons en présence d’une jeune fille, en bonne santé, qui voit son ventre grossir progressivement ; c’est avec quelques irrégularités menstruelles, la seule raison qui la conduit au chirurgien. |
L'examen nous fait apprécier une tumeur occu-
pant tout l'abdomen, fluctuante par places, dure en d’autres points, mate dans toute son ‘étendue. Il importe de voir quels diagnostics pouvaiént être posés, et s’il y avait dés raisons militant pour le vrai.
Nous éliminerons d’abord la grossesse. Sauf les irrégularités des époques, il n’y avait aucun signe ni commémoratif perméttant de la supposer.
On trouve presque toujours le diagnostic de kyste de l'ovaire en conclusion pré-opératoire des observations publiées, et il y à pour cela de bonnes raisons. Ce fut le diagnostic de notre maître, parce que, cliniquement, c'était le plus simple et en vérité le plus probable : l’âge de la malade, l’extension de lä tumeur, sa plongée dans le bassin, tout y conduisait normalement. Il y aurait eu contre ce diagnostic le fait que la tumeur s'était développée sans poussées, qu'elle n’exerçait pas de compression, et qu'une tumeur de ce volume, à supposer que ce fut un kyste de l’ovaire, aurait dû influencer l’état général.
Il eût été moins justifié de diagnostiquer un fibrome de l'utérus : la tumeur ne faisait, en effet, pas corps avec £et organe, la malade n’accusait ni hémorragie ni hydrorrhée, comme nous l’avons dit plus haut, il n’y avait pas de phénomène dé compression.
Les affections cancéreuses du rein, et, en particulier, le sarcome, auraient pu induire en erreur sous la réserve cependant que, pour un sarcome,notre malade était trop ou pas assez âgée. Cette affection se rencontre surtout chez les enfants et'chez les vieillards,
De plus, ellé s'accompagne de douleurs, d’hématuries et d’un état. fébrile. Ilést à remarquer que lorsqu'on soupçonne une tumeur de cette nature, et d’ailléüurs du rein en général, on recherche la bande de sonorité colique: symptôme objectif de très grande importance. Dans le cas qui nous occupe, il n'existait rien de semblable.
; eût été plus facile de porter Le diagnostic d'hydronéphrose sur l'aspect de la tumeur. Mais il fallait aussi considérer que la malade ne présentait aucun symptôme urinaire : elle ignorait totalement les débâcles si caractéristiques.
L'hypothèse de kyste du pancréas était plausible. Nous l'émettons d'autant plus volontiers qu’elle est précisée dans un cas analogue de M. Potherat, auquel nous nous référerons plus loin. Il n’y avait pas plus dans notre cas que dans le sien & aucun des troubles physiologiques qu’on observe habituellement dans les affections du pancréas, ni du côté de la peau, ni du côté des fèces, ni dans les fonctions du tube digestif il n'existait de manifestations se rapportant à une pareille lésion ».
Il: y avait à se garder de penser à une péritonite tuberculeuse. L'état général de la malade eut, à lui seul, infirmé le diagnostic.
s Une tumeur du ligament large eût été accessible par letoucher vaginal. |
L'occlusion intestinale s'accompagne de phénomènes aigus caractéristiques,
Le manque de frémissement hydatique, et des
signes spéciaux au kyste hydatique de la face inférieure du foie, excluaient cette affection.
De même, la splénomégalie n’était pas en cause à cause de la prédominance droite et de l’absence de tout son complexus symptomatique ordinaire.
Cependant,on ne peut mettre hors de cause la rate. M. Potherat, dans le cas précité, avait conclu à un kyste de la rate. « Bien, dit-il, que ce diagnostic fût loin de me satisfaire,c’est à celui de « kyste de la rate que je m'’arrêterai ».
