L - HISTOIRE CLINIQUE
N..., 59 ans, vient consulter à l’hôpital Necker, le 4 février 1902, pour une tumeur de la région sternale.
1. Voir notamment : H. Kaposi, Beitrage zur klinischen Chirurgie, XXX, 139, 1901.
■ 2. Centralhlatt für die Grenzgebiete der Medicin und Chirurgie, II, 1899,
. 3. Voir, à ce propos, la discussion relative aux rétrocessions des tumeurs [Bull, de la Soc. de chir., p. 874 et suiv., 1904).
A. PETTIT ET A. MOUCHET.
Cette tumeur, arrondie, du volume d’une grosse mandarine, est plaquée, pour ainsi dire, au devant de la partie inférieure du sternum, exactement au-dessus de la base de l’appendice xiphoïde. Elle est de consistance ferme, conservant cependant une certaine élasticité. Pas de changement de coloration des téguments qui restent mobiles à la surface de la tumeur. Celle-ci, bien limitée de toutes parts, excepté sur les parties latérales où sa circonférence est moins saillante, adhère entièrement au squelette sternal ; elle ne dépasse pas notablement les bords latéraux de cet os. Elle ne paraît pas présenter de prolongement profond, pas davantage d’envahissement ganglionnaire dans les territoires lymphatiques voisins.
Le diagnostic n’est pas posé d’une façon précise; il oscille entre tuberculose, syphilis ou tumeur, bien que notre maître, M. le professeur Le Dentu, penche davantage pour cette dernière hypothèse.
L’augmentation de volume très rapide de la néoformation, qui recouvre vers le 16 février toute la moitié inférieure du sternum, nous engage à essayer le traitement ioduré, et du 16 au 27 février, notre malade prend 2 gr. 50 d’iodure de potassium par jour.
La tumeur n’en continue pas moins à grossir; sa consistance devient plus molle, presque fluctuante partout; sa surface se hérisse de bosselures saillantes. Les ganglions de l’aisselle droite, jusque-là intacts, acquièrent un volume notable ; on sent tout un chapelet de ganglions mobiles; un inférieur, assez ferme, est gros comme une noix.
Dans les derniers jours de février, la malade, qui est peu docile et qui n’est pas hospitalisée — elle vient seulement nous voir tous les 2 ou 3 jours, — se refuse à continuer le traitement ioduré.
Elle ne revient se montrer à nous que le 9 mars et nous constatons une amélioration <( fantastique » de l’état local. La tumeur présternale a disparu complètement ; il n’en reste comme trace qu’une légère inégalité de la surface du sternum. Quant aux ganglions de l’aisselle, deux seulement sont sensibles, atteignant à peine le volume d’un petit pois.
Dans les derniers jours du mois de mars, des phénomènes nouveaux apparaissent et voici ce que nous notons le 2 avril 1902 :
Au devant du sternum, au niveau de la tumeur primitive, juste au-dessus de la basje de l’appendice xiphoïde et tout contre le bord sternal gauche, il existe une nodosité du volume d’une noisette. Les 5® cartilages costaux droit et gauche sont très augmentés de volume depuis le bord sternal jusqu’à 4 centimètres environ en dehors. La moitié interne de la clavicide droite est doublée de volume. La peau qui la recouvre à ce niveau est richement vascularisée. On sent dans le creux sus-claviculaire un ganglion arrondi, dur, derrière le bord postérieur du muscle sterno-mastoïdien. Dans la région axillaire droite, les ganglions sont augmentés de volume à nouveau; dans Vaisselle gauche, une masse polyganglionnaire analogue fait son apparition (pl. Ill, fig. 1, 2).
SUR UN LTMPHADÉNOME A ÉVOLUTION IRRÉGULIÈRE. li
La'malade est remise au traitement ioduré.
Le 42 avril, toutes les tumeurs ont grossi, les masses ganglionnaires des aisselles droite et gauche atteignent chacune respectivement le volume d’une orange.
La côte droite au niveau de son angle postérieur, et la 14^ côte gauche au même niveau, sont doublées de volume.
Le 23 avril. Malgré l’emploi du traitement ioduré, on ne note pas de diminution de volume dans les différentes tumeurs : bien au contraire. D’autre part, l’examen approfondi des régions thoracique et abdominale ne permet pas de déceler le moindre néoplasme dont les tum(!urs multiples du squelette et des ganglions représenteraient les localisations secondaires. Le toucher vaginal, rendu un peu difficile par la présence de l’hymen, fait sentir un col atrophique, parfaitement sain; le toucher rectal est tout aussi négatif.
Vingt injections quotidiennes de biiodure de mercure, faites concurremment avec l’usage interne de l’iodure de potassium, n’amènent pas le moindre changement favorable dans l’évolution des tumeurs.
Le 20 mai, la tumeur présternale a considérablement augmenté, elle a repris son volume primitif, sa consistance mollasse du début, et, fait nouveau, la peau violacée lui adhère sur toute son étendue. Un fragment de cette tumeur est prélevé sous l’anesthésie locale à la cocaïne pour être soumis à l’examen histologique. Le tissu est assez homogène, ferme, grisâtre, saignant facilement. On suture les deux bords de la brèche ainsi faite dans la tumeur par trois crins de Florence. Réunion per primam.
Le 4 4 juin, la tumeur sternale s’est encore accrue. On note en dessous du rebord costal gauche, s’étendant de l’appendice xiphoïde à l’extrémité antérieure du 10® cartilage costal, une grosse tuméfaction diffuse, infiltrant la paroi abdominale, et présentant à la surface un grain rouge, inclus dans le derme. A la surface du sein gauche, 5 à 6 grains analogues sont disséminés au pourtour du mamelon, semblables en tous points aux grains du squirrhe pustuleux de la mamelle, bien décrit par Velpeau.
Le 2® cartilage costal droil est doublé de volume.
Enfin les masses ganglionnaires de l’aisselle se sont considérablement accrues, et l’on constate à leur niveau une circulation veineuse exagérée.
Dans les premiers jours de juillet, l’état général commence à être atteint; perte de l’appétit et des forces, amaigrissement notable.
Le volume des différentes tumeurs déjà constatées est encore accru, et de nouvelles tumeurs font leur apparition. Aussi la malade est-elle admise à la salle Lenoir dès le 5 juillet et c’est à son entrée que nous notons minutieusement les détails suivants :
La tumeur présternale présente une hauteur de 15 centimètres sur une largeur de 9 centimètres; elle se compose de deux parties : une, supérieure très saillante (3 centimètres au moins) en avant du plan
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sternal, avec peau très indurée, très adhérente et rouge violacé à’ son niveau; une partie inférieure, plutôt étalée, se continuant insensiblement avec le rebord costal gauche et présentant près de la ligne médiane un grain cutané rouge. La tumeur tout entière adhère solidement au squelette.
Le 5!® cartilage costal gauche est, comme le droit, le siège d’une tumeur du volume d’une noix.
Les adénites axillaires ont changé d’aspect; les ganglions se sont fusionnés presque complètement en une masse bosselée soulevant lè grand pectoral, descendant jusqu’au voisinage du mamelon, repoussant en arrière la paroi postérieure de l’aissellé et empêchant l’adduction complète du bras. Circulation veineuse superficielle très marquée.
Les ganglions sus-claviculaires droits ont encore augmenté de volume; il en existe d’aussi volumineux dans le creux sus-claviculaire gauche qui n’en présentait pas lors de notre dernier examen.
Dans le sein gauche, sous le mamelon et en dedans de lui, on sent une tumeur, du volume d’un œuf de pigeon, au niveau de laquelle la peau est rouge et adhérente.
Dans le sein droit, deux grains rouges, gros comme des pois, sont enchâssés dans le derme.
Enfin deux localisations osseuses nouvelles attirent notre attention : à la partie moyenne du cubitus gauche, une tumeur fusiforme du volume d’une noix; et à la partie moyenne de Vcpine de Vomoplate gauche, une tumeur haute de 4 centimètres, large de 6 centimèties, se perdant insensiblement dans les fosses sus- et sous-épineuses.
A la fin de juillet, l’état général de la malade est très précaire : anorexie complète, insomnie, amaigrissement progressif, dyspnée assez marquée avec phénomènes d’épanchement pleural à droite et râles crépitants au sommet, élévation de température le soir 38°, b, 39°, avec légère rémission matinale. '
La pauvre N... est d’une faiblesse extrême; elle se croit perdue, et « ne voulant pas mourir à l’hôpital », elle rentre précipitamment chez sa belle-sœur. Celle-ci, pleine de prévenance, a profité du séjour à Necker de M"° N... pour lui faire préparer son caveau! !
Jusqu’au 31 octobre 1902, soit pendant 3 mois, nous restons sans nouvelles de N... et nous la croyons bien morte, lorsque à notre grande stupéfaction nous la voyons réapparaître un matin salle Lenoir complètement transformée (pi. III, fîg. 3, 4).
Il n'existe pour ainsi dire plus trace des tumeurs multiples si volumineuses que nous avions notées en juillet; un examen très approfondi permet seulement de constater deux petits ganglions dans l’aisselle gauche, quatre ou cinq très petits dans le creux sus-claviculaire du même côté, une très légère augmentation de volume de la moitié interne de la clavicule droite avec inégalité de sa surface et de la partie moyenne de l’épine de l’omoplate gauche.
Partout aillèurs, la peau un peu rosée ou très légèrement œdématiée atteste seule le siège primitif des tumeurs actuellement disparues. . i • J < - ,r ;
L’auscultation permet de déceler dans le poumon droit des signes de tuberculose pulmonaire à la 2® période (râles humides, respiration un peu soufflante). La malade raconte que vers le milieu d’aoùt elle a craché une notable quantité de sang^ « de quoi remplir trois grands mouchoirs de campagne » ; l’abondance de cette hémoptysie nous a d’ailleurs été confirmée plus tard par le médecin traitant.'
L’état général est malgré tout assez satisfaisant; la malade a de l’appétit, dort bien, elle vaque à ses occupations, elle a repris du poids et des forces. Le moral est excellent; maintenant que les tumeurs ont disparu, M^^® N... ne doute pas de sa guérison.
Mais voici qu’elle revient nous voir le 8 février 1903. Son état s’est pÉofondément aggravé; les téguments sont mamelonnés par d’innombrables masses néoplasiques réparties sur le tronc et sur le cou : tumeur de l’omoplate gauche comblant la fosse sous-épineuse, longue de 17 centimètres et large d’autant, prolongée en' dehors par une bosselure presque indépendante, du volume d’une mandarine; tumeur souscutanée, étalée sur la face postérieure des apophyses épineuses de la 7® à la 10®; tumeurs ganglionnaires multiples du cou depuis l’extrémité inférieure de la glande parotide jusqu’au bord postérieur de la clavicule, dans les régions carotidienne et sus -claviculaire, certaines atteignant le volume d’une mandarine. Toutes ces tumeurs sont fermes, assez rénitentes encore au cou, mais non au niveau des os, où elles sont presque dures.
Une des tumeurs ganglionnaires du cou est extirpée et soumise à l’examen histologique. .»• ‘
M^^® IV... vient nous voir assez régulièrement et nous notons chaque fois les progrès des différentes tumeurs. Ce sont surtout celles du côté droit du cou et de l’omoplate gauche qui atteignent un jléveloppement rapidement considérable. v • ■ '
Les ganglions mastoïdiens et carotidiens supérieurs droits déforment complètement le côté correspondant du cou, ils dédoublent presque le lobule de l’oreille et repoussent en dehors le pavillon. Au niveau des masses ganglionnaires les plus saillantes, la peau est légèrement adhérente et fortement vascularisée, d’où une coloration violacée 'en quelques endroits (pl. 111, fig. 5). ,
Quant à la tumeur de l’omoplate gauche, elle envahit peu à peu le bord axillaire et la face antérieure de cet os, comblant en grande partie le creux axillaire correspondant et gênant considérablement les mouvements d’extension et d’abduction du bras. La consistance en est un peu molle en haut, rénitente partout ailleurs. ' ' - .
Une nouvelle tumeur est étalée à gauche sur les 7®, 8®, 9® côtes, au niveau de leur angle postérieur. , *.
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Un segment de la tumeur scapulaire est extirpé le 4 avril pour être minutieusement examiné au microscope; le stroma de cette tumeur est mou, parsemé de petites cavités renfermant une grande quantité d’élément ramollis, ressemblant presque à du pus épais.
Malgré une suture profonde au catgut et une suture superficielle au crin de Florence, la plaie opératoire ne cicatrise pas, il reste à la place une ulcération d’apparence sarcomateuse qui tend à s’agrandir (pl. III, fig. 6).
On prescrit le traitement arsenical, et on essaie le collargol, mais en vain.
Mai 1903. — Les tumeurs grossissent de plus en plus (pl. III, fig. 7) et dans la première semaine du mois, on voit apparaître un œdème d’apparence éléphantiasique sur le bras d’abord, puis bientôt sur l’avant-bras du côté gauche. Des mouchetures pratiquées avec une lancette sur ce membre œdématié permettent l’écoulement d’un liquide séreux assez abondant, mais l'œdème n’en persiste pas moins, progressivement croissant.
Dans les derniers jours du mois de mai, on note la présence sur le bras, puis sur l’avant-bras en de nombreux endroits de grains cutanés de forme lenticulaire, aplatis, rosés à la périphérie (pl. III, fig. 8 et 9).
Certains de ces grains sont isolés, d’autres sont disposés par groupes de trois ou quatre, surtout sur la face antérieure et le côté externe du coude; on en compte environ 18 ou 20, dont le diamètre s’accroît progressivement sans que le volume devienne plus saillant.
Les tumeurs du cou, surtout à droite, envahissent la face qu’elles déforment.
L’état général s’altère rapidement pendant le mois de juillet et les tumeurs deviennent de plus en plus envahissantes. Le 6 août, N. . succombe dans la cachexie.
