II. - ÉTUDE ANATOMO-PATHOLOGIQUE

A. Nécropsie. — La nécropsie, pratiquée vingt-quatre heures après la mort, nous a permis de constater le degré d'extension des tumeurs visibles à la surface du corps et la présence de quelques tumeurs analogues dans la cavité abdominale.

La tumeur de Comoplale gauche forme une saillie d'au moins 5 à 6 centimètres sur la surface cutanée voisine; elle offre un diamètre transversal de 39 centimètres^ vertical de 30 centimètres environ, Elle est gris rougeâtre à la coupe, extrêmement molle; on trouve çà et là des vestiges de tissu osseux; l’omoplate est complètement désagrégée et méconnaissable au milieu du tissu néoplasique.

La tumeur médiane postérieure est adhérente aux lames des 6® et 7® vertèbres dorsales ; elle pénètre en partie dans le canal rachidien et adhère sur une petite surface à la duremère.

La tumeur ganglionnaire du côté droit du cou adhère en bas au plastron sterno-costal, surtout au sternum; elle adhère également à l’extrémité interne de la clavicule et à l’articulation cléido-sternale.

La tumeur costale inférieure gauche forme une saillie très considérable dans la région lombaire; elle fait pour ainsi dire hernie dans l’intérieur de l’abdomen, ne laissant entre elle et la face latérale gauche des corps vertébraux lombaires qu’une sorte de gouttière, large de 4 centimètres où se loge le rein gauche assez mobile.

Au-dessus du pôle supérieur du rein, la tumeur se prolonge jusque sur la face gauche de la 10® vertèbre dorsale, sous le diaphragme. Elle est incrustée pour ainsi dire dans le tissu spongieux de cette vertèbre ; à la coupe, on voit que la 9® côte est complètement englobée et méconnaissable dans la tumeur.

Sur la paroi abdominale^ nous notons la présence d’une tumeur de formation probablement récente, — en tous cas, nous ne l’avions pas remarquée jusque-là, — tumeur acuminée, haute de 2 à 3 centimètres, large de 15 millimètres.

La tumeur initiale présternale inférieure, celle pour laquelle la malade était venue nous consulter une première fois, a complètement disparu; il existe seulement à son niveau une peau cicatricielle.

Le bras et ï avant-bras gauche sont criblés de tumeurs, — une cinquantaine environ, — dont trois ou quatre confluentes et ulcérées sur la face externe du condyle externe de l’humérus. Les plus petites ont la superficie d'une pièce de 50 centimes ; les plus grandes, celle d’une pièce de 5 francs. Toutes sont fermes au toucher, aplaties, faisant audessus du tégument voisin une saillie d’environ 3 à 4 millimètres. Elles ont une forme générale arrondie. Notons encore un œdème considérable de ce bras et de cet avantbras gauches.

A. PETTIT ET A. MOUCHET.

Dans les deux plèvres, il y a une notable quantité de liquide, surtout à droite. Le poumon droit présente en avant des adhérences très solides avec le squelette thoracique ; il est entièrement farci, surtout au sommet, de granulations tuberculeuses; la coupe est celle d’un tissu aréolaire dans toute la zone adhérente au thorax sur une étendue égale à celle de la paume de la main. OEdème très marqué surtout à la base.

Le poumon gauche présente seulement quelques adhérences légères avec la paroi; il est très congestionné dans son ensemble ; on note au sommet des cicatrices de tubercules guéris.

Le cœur pèse 200 grammes; pas de liquide dans le péricarde.

Le foie, du poids de 1 340 grammes, est un peu congestionné et offre, sur le bord postérieur de son lobe droit, la présence d’un kyste hydatique guéri du volume d’une mandarine, d’un poids de 85 grammes et d’un aspect mastic à la coupe. La paroi de ce kyste mesure 1-2 millimètres d’épaisseur; elle est presque entièrement crétacée.

La rate et le pancréas, qui pèsent chacun 70 grammes, ne présentent rien de spécial.

Le rein droit est abaissé; son poids est de 150 grammes comme celui du rein gauche. Ni l’un ni l’autre n’offrent de caractère particulier à la coupe; la capsule fibreuse se laisse aisément décortiquer.

Les ganglions mésentériques sont un peu augmentés de volume; les ganglions paracæcaux le sont davantage. 11 en est de même des ganglions pré-aortiques.

L’utérus est atrophié; un peu au dessous de la corne droite, sur la face postérieure, il existe un fibrome souspéritonéal, du volume d’une noisette. Dans la cavité du corps, on remarque quelques productions polypeuses.

Les seuls noyaux de généralisation trouvés à l’autopsie sont représentés par une tumeur du grand épiploon, à peine plus grosse qu’un pois; par deux tumeurs du même volume siégeant dans la capsule adipeuse du rein droit à sa face postérieure, par une dizaine de tumeurs encore plus petites

SUR UN LYMPllADÉNOME A ÉVOLUTION IRRÉGULIÈRE. 17

(du volume d une tête d’épingle à celui d’une lentille) siégeant dans la même capsule au-dessus de l’extrémité supérieure du rein droit, enfin par 7 à 8 tumeurs analogues dans la capsule adipeuse du rein gauche, surtout à la face postérieure de ce dernier.

B. Examen histologique . — Les examens ont porté sur des pièces prélevées sur le cadavre ainsi que sur des fragments biopsés; dans ce dernier cas, elles ont été immédiatement fixées dans l’un des mélanges suivants :

1° Alcool à 90® ;

2° Bichromate de potasse à 1/1000;

3® Liquide de Zenker ;

4° Liquide de Lindsay.

Suivant le fixateur employé, divers colorants ont été appliqués sur les coupes obtenues après inclusion à la paraffine : carmin aluné, hématoxyline de Delafleld, bleu de toluidine et éosine-orange, vertlumière, mélange de van Gieson, hématoxyline de Mallory, ronge magenta et safranine, complétés par le mélange de Benda ou celui de B. y Gajal.

En outre, pour la mise en évidence de certains faits de structure, nous avons eu recours aux procédés classiques de pinceautage et de secouage.

Les diverses tumeurs, provenant des biopsies et de la nécropsie, présentent toutes une conformité de structure assez grande pour qu’il soit possible de les réunir en une commune description. Elles sont essentiellement constituées par l’accumulation de cellules d’un aspect sensiblement uniforme, mais elles renferment, en outre, une série d’éléments accessoires : leucocytes, cellules acidophiles, macrophages, tissu réticulé.

a. — Cellules pro'pres.

Dans son ensemble, le tissu néoplasique ((pi. IV), fig. 1) donne, à première vue, l’impression d’une formation sarcomateuse renfermant quelques vaisseaux sanguins à paroi scléreuse, des vaisseaux lymphatiques non cloisonnés, ainsi que quelques travées conjonctives. Tous les intervalles sont remplis de cellules bien caractérisées par leur structure : ce

A. PETTIT ET A. MOUCHET.

sont (pl. IV, fig. 4 et 5) des éléments irrégulièrement arrondis, mesurant en moyenne 12 jx de largeur ; leur cytoplasma présente à peine une légère condensation périphérique et il se distingue par son aspect hyalin : aucune des teintures signalées précédemment ne permet de le colorer avec intensité ; sa structure se résume en une trame lâche très faiblement acidophile, à mailles vides sur les coupes traitées par les procédés usuels; mais, il convient de signaler, dans presque tous ces éléments, la présence d’un centrosome, environné d’une astrosphère remarquable par la grosseur, ainsi que par le petit nombre de ses rayons.

Ce centrosome occupe une position assez constante : il est assez souvent logé dans une encoche du noyau ; ce dernier est toujours relativement volumineux, très nettement limité et remarquablement riche en chromatine ; il est le plus souvent globuleux, mais parfois plus ou moins boursouflé ; les karyosomes y sont irréguliers, finement granuleux ou volumineux, souvent assez nombreux pour être presque au contact les uns des 'autres; le réseau de linine est, dans certaines cellules, bien apparent; la proportion de suc nucléaire varie sensiblement suivant les cas.

Telle est la constitution des cellules propres à l’état de repos, mais une proportion considérable de celles-ci est en voie de division indirecte.

Un certain nombre de karyokinèses se présentent dans les conditions normales, mais la plupart offrent des anomalies profondes portant sur la chromaticité, la forme et le volume des chromosomes, le nombre et la grandeur des asters, les rapports respectifs des divers éléments constitutifs de la mitose.

a) Chromaticité . — Presque tous les chromosomes sont nettement byperchromatiques ; au contact des teintures nucléaires les plus diverses, ils revêtent une coloration remarquablement intense ainsi qu’un aspect opaque (surtout net avec le rouge magenta et la safranine), que met en évidence la figure 6 de la planche IV.

Les exemples d’hypochromaticité sont, en revanche, exceptionnels.

b) Chî'omosofïies . — Les chromosomes présentent des irrégularités manifestes dans leur longueur respective de telle sorte qu’aux divers stades, examinés de face, ils dessinent une série d’échelons inégaux ; en général, ils sont plus courts que normalement, mais ce caractère n’a rien d’absolu ; leur volume est en général inférieur à la moyenne, mais on peut cependant en trouver de gigantesques; lorsqu’un certain nombre de ces chromosomes hypertrophiés se trouvent réunis dans la même cellule, l’ensemble affecte des dimensions considérables (en moyenne 100 voyez notamment la figure 6 de la planche IV) ; il est à remarquer qu’alors la figure karyokinétique est tout entière anormale.

c) Asters. — 11 résulte de ce qui précède que les asters peuvent présenter des variations de volume étendues; en outre, leur nombre est inconstant; nombre de figures sont tripolaires (fig. 7), quelques-unes sont quadripolaires ; exceptionnellement, nous avons observé cinq asters (deux cas).

d) Rapports respectifs des divers éléments de la figure karyokinétique. — L’anomalie la plus fréquente consiste dans l’ordonnancement imparfait des chromosomes, dont un certain nombre remontent le long des filaments achromatiques et qui, même, dépassant le centrosome, gisent au delà des limites du fuseau.

Toutes les aberrations de position du centrosome ont un retentissement sur le groupement des chromosomes ; un exemple typique de ce phénomène est fourni par la figure 6 de la planche IV dans laquelle la moitié la moins irrégulière correspond à un siège normal du centrosome, tandis que le déplacement de l’autre centrosome a provoqué un ordonnancement inverse de la chromatine ; bien plus, dans certaines figures karyokinétiques où les chromosomes anormalement nombreux et minuscules sont dispersés à peu près dans la totalité de la cellule, il est impossible de mettre en évidence de centrosome ni de fuseau.

h. — Leucocytes.

Des leucocytes imprègnent en proportion considérable l’ensemble des masses néoplasiques ; on en observe quel-

A. PETTIT ET A. MOUCHET.

qiies-uns isolés, mais, en général, ils forment de longs et épais cordons qui cloisonnent le tissu propre de la tumeur; à peu près sans exception, ils appartiennent tous à la catégorie des leucocytes à noyau polymorphe et à granula neutrophiles ; en tous cas, nous n’avons jamais décelé d’acidophiles.

Suivant la région anatomique d’où provient la pièce envisagée, suivant aussi le moment du prélèvement, on constate des aspects divers dans la constitution de ces éléments ; ceux-ci peuvent affecter les apparences normales ou, au contraire, être le siège de phénomènes de pyknose d’une intensité et d’une extension exceptionnelles ; dans certains cas, des cordons tout entiers, d’un diamètre égal parfois à un millimètre, sont ainsi frappés; aucun des noyaux qu’on y observe n’est normal ; tous (pl. IV, fig. 3 et 3^) offrent une condensation plus ou moins accusée de la chromatine, en même temps que le cy toplasma devient uniformément granuleux et de plus en plus acidophile ; finalement l’élément ainsi lésé se réduit à une masse de cytoplasma très fortement acidophile, renfermant une quantité variable déniasses irrégulières et fortement réfringentes de chromatine.

c. — Cellules acidophiles et macrophages.

Au voisinage des amas de leucocytes pyknotiques, on constate toujours la présence de macrophages, caractérisés par des dimensions volumineuses, un cytoplasma abondant et nettement acidophile, un noyau vésiculeux pauvre en chromatine et des inclusions variées : celles-ci consistent surtout en des cellules leucocytaires dont le noyau est frappé de pyknose ; exceptionnellement on y observe des hématies et des éléments néoplasiques proprement dits (pl.IV, fig. 8).

Les macrophages, ainsi bourrés de produits de digestion, se relient par une série de formes intermédiaires continues à des cellules beaucoup plus petites, qui sont irrégulièrement éparses au sein du tissu néoplasique; sous leur forme la plus simple, celles-ci sont formées d’un cytoplasma fortement acidophile et d’un noyau assez volumineux encore riche en chromatine ; leur dimension n’excède pas une

quinzaine de et, à ce stade, elles ne renferment pas d’inclusions ; ce n’est qu’ultérieurement qu’elles acquièrent leur pouvoir macrophagique.

d. — Tissu réticulé.

Les coupes obtenues par les procédés usuels laissent dans l’ombre un élément de structure de haute importance et que seules les préparations traitées par le pinceautage et le secouage permettent de mettre en évidence ; en effet, si on secoue dans l’eau distillée (ou encore si on traite par le pinceau) des coupes provenant de fragments de tissu ayant macéré plusieurs jours dans une solution de bichromate de potasse au millième, on parvient à chasser la plus grande partie des éléments décrits ci-dessus, et on constate alors l’existence d’un réseau continu; celui-ci (pl. IV, fîg. 2) dessine des mailles irrégulières, assez étroites, vides sur les préparations en question, mais bourrées en réalité d’éléments cellulaires; il présente, suivant les régions, des variations de structure profondes; en certains points, il est formé par un stroma syncytial alvéolaire, à contour irrégulier, renfermant des noyaux ; mais, en suivant ce réseau, on le voit progressivement se condenser et se transformer en fibres conjonctives, qui, parfois, se continuent directement avec l’enveloppe conjonctive des vaisseaux du tissu néoplasique; ce ne sont, d’ailleurs, que les plus volumineux de ces faisceaux lamineux qui sont apparents sur les coupes traitées par la technique courante.

On notera, enfin, que les réactions histochimiques de la trame réticulée varient avec sa structure : la portion syncytiale faiblement acidophile se colore en jaune par le mélange de van Gieson, reste réfractaire à l’action de l’iiématoxyline de Mallory, alors que les portions lamineuses ont une forte affinité pour les teintures acides, se colorent par l’hématoxyline de Mallory et fixent intensivement la fuchsine du mélange picro-fuchsique ^ ; dans les cas favorables d’orientation des coupes, il est possible de suivre pas

1. Relativement à la coloration de la figure 2, voyez les indications de la légende de la planche IV.

AnCH. DE MED. EXPÉK. — TOME XVII.

A. PETTIT ET A. MOÜCHET.

à pas ces variations et de s’assurer qu’elles sont en corrélation avec la structure.

Bref, nous sommes en présence d’une trame cellulaire présentant l’ensemble des caractères du tissu réticulé, évoluant en certaines régions en fibres lumineuses.

e. — Sang.

Le sang a été l’objet de nombreux examens, mais à aucun moment, il n’a présenté de modifications très accentuées. A titre de documents, nous donnerons les résultats de deux d’entre eux :

mbre par millimètre cube

20 mai 1902

8 février 1903

Hématies .

Leucocytes .

Rapport du nombre des leucocytes

à celui des hématies .

Teneur en hémoglobine .

Lymphocytes .

Polymorphes . . .

Acidophiles .