INTRODUCTION
En 1903, M. le professeur agrégé Soubeiran opérait, à l'hôpital Saint-Eloi de Montpellier, un jeune militaire au sujet duquel le diagnostic d'appendicite aiguë avait été porté. Un volumineux abcès s'était collecté dans la fosse iliaque droite, et, après incision du péritoine, évacuation du pus et assèchement de la cavité, l'opérateur constata sur le segment circonférentiel postéro-externe du côlon ascendant une large perforation regardant la paroi iliaque. Il utilisa alors pour fermer l'intestin le procédé que nous décrirons au cours de cette étude, procédé qui est plutôt une autoplastie intestino-pariétale qu'une suture à proprement parler.
- Cette autoplastie ne saurait être réalisée dans tous les cas ; elle représente un procédé applicable seulement à certaines perforations du gros intestin, siégeant à la partie postérieure de celui-ci et voisines de son point d'implantation sur la paroi abdominale postérieure.
Nous n'avons trouvé aucune mention de mode de suture
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dans les livres de Chaput, Jeannel, Terrier et Baudouin, qui sont consacrés à la chirurgie de l'intestin. Aussi nous semblet-il utile et intéressant de rapporter l'heureuse tentative de M. Soubeiran, le procédé qu'il employa nous paraissant susceptible de combler tous les desiderata, dans certaines circonsiances. ;
Il n'entre pas, dans le cadre restreint de-notre travail, de passer en revue toutes les variétés de sutures ; cela n'aurait ic1 n1 intérêt, n1 raison d’être. Nous nous bornerons à rechercher quelles conditions doit réunir une suture en général, nous montrerons que la technique de l’autoplastie intestinopariétale réalise ces conditions el en exige d'accessoires au point de vue anatomique ; enfin après avoir précisé les indications et les avantages de ce procédé, nous déposerons nos conclusions. Re
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La chirurgie de l'intestin semble avoir été connue dès la plus haute antiquité. Hippocrate n'en parle pas, mais Celse et Galien Sans nous donner d’autres détails, nous disent que la suture du gros intestin est possible et que celle de l'intestin grêle est trop difficile pour être pratiquée.
D’après Hæser, les Indiens employèrent pour suturer les
perforations intestinales, de grosses fourmis noires. On les
excilait à mordre les bords de la plaie, puis on les décapitait. Leurs solides mandibules restant en place tenaient lieu de serre-fines. Ce moyen primitif de réunion était encore usité il y a une soixantaine d'années en Afrique, ainsi que le rapporte Furnari, médecin militaire, mais ici, au lieu de fourmis noires, les Arabes choisissaient des Scarites, coléoptères pentamères aux mandibules plus puissants encore.
Jusqu'au commencement du XIX° siècle, la chirurgie de l’intestin fit peu de progrès. Imbus de cette idée, qu'il était folie d'abandonner un corps étranger dans la cavité abdominale, les chirurgiens de l’école de Salerne et leurs successeurs recommandaient de ne point nouer le fil de suture afin de pouvoir le retirer par un de ses bouts au moment voulu.
* Parmi les sutures à fil temporaire il en fut de célèbres : suture des quatre Maîtres, reposant sur un plan résistant (morceau de sureau ou fragment de trachée), suture des pelletiers pour plaies longitudinales, etc... Nous enregistrons au XV°
siècle, la tentative intéressante d'Arculanus, qui enveloppait la portion d’imtestin blessé avec un lambeau d'intestin grêle emprunté à un animal ; il cousait alors les bords. Ce fut le premier essai de greffe animale.
Après bien des tâtonnements et des expériences, Thomson et Cooper, au commencement du XIX° siècle, démontrèrent que l’on pouvait laisser les sutures perdues dans la cavité abdominale. Leurs résultats, assez bons quand ils expérimenaient sur l’animal, devinrent peu concluants quandli ils appliquèrent leur procédé à l'homme, à cause sans doute du manque d’asepsie ou de fautes de technique.
En effet, pour qu’une suture remplisse le but que l’on se propose, elle doit réunir certaines conditions
a) Elle doit obturer complètement la plaie dont elle réunit les bords.
b) Elle sera aseptique.
e) Elle favorisera l'affrontement, séro-séreux seul capable de donner une cicatrice de consolidation rapide.
d) Elle ne rétrécira pas d’une manière notable le calibre du tube intestinal.
e) Elle présentera une solidité suffisante qui est fonction du procédé adopté, de la vitalité de l'intestin, de l'habileté de l'opérateur et du choix raisonné des instruments.
Une asepsie rigoureuse ne peut être réalisée que, si le fil et l'aiguille primitivement désinfectés ne chargent pas, dans le trajet qu'on leur fait parcourir, la muqueuse intestinale. C’est pourquoi toutes les sutures perforantes totales ou partielles plus où moins modifiées et dont le type originel est représenté par la suture des quatre Maîtres, doivent être rejetées. II est aisé de comprendre les désagréments possibles d’un pareil mode de réunion. L'aiguille et le fil supposés aseptiques, concervent cette qualité en traversant la séreuse, la musculeuse et la sous-mu'jueuse, mais se chargent de germes pathogènes
en pémétrant dans la couche muqueuse et dans la cavité intestinale. Ainsi contaminés, fil et aiguille auront de multiples chances d'infecter à leur retour la sous-muqueuse, la musculeuse el surtout la séreuse, d’où l'éventualité d’abces in- {ra jariélaux et de périonite septique. La plus élémentaire prudence condamne done l'usage des sutures perforantes en dehors de certains cas spéciaux.
La suture des qualre mailres, là suture en biseau de Vella tendaient à affronter bord à bord les lèvres de la plaie intesinale afin d'assurer, croyait-on, une réparation plus rapide et plus résistante. De nombreuses expériences ont établi le peu de valeur du procédé. Seul l'adossement séro-séreux permet d'obtenir une cicatrisation sûre et parfaite à tous points de vue. Du reste, l'affrontement bord à bord des lèvres d’une perforation viscérale n'oppose pas une barrière suffisante aux matières et aux gaz qui la forcent souvent, au moins partiellement ; de là, tiraillement, déchirures possibles et risques d'infechion. L'affrontement séro-séreux, au contraire, réduit ces inconvénients au minimum par suite de la réaction du péritoine et de la formation rapide d’adhérences au niveau de la perforation. |
La chirurgie est redevable à Lembert (1826) de la techniquetype des sutures par adossement séro-séreux, non perforantes : son procédé est trop connu pour que nous en donnions ici la description.
L'opérateur doit tenir compte du rétrécissement consécutif possible de la lumière intestinale après une suture par adossement séro-séreux. Ce dernier exige le reploiement en dedans des deux lèvres de la plaie, d’où diminution circonférentielle du calibre intestinal au niveau de la perforation. Ce rétrécissement sera négligeable si la perte de substance est minime ; dans le cas de brèches énormes on aura recours à d'autres procédés. Ajoutons que dans certains Cas, on pourra
être amené, pour éviter le rétrécissement ultérieur, à faire des sutures muco-muqueuses perforantes, mais il ne faut en user que lorsqu'on ne peut pas faire autrement.
Quant à la solidité de la suture, elle est fonction, avons-nous dit, du procédé employé, de la vitalité de l'intestin et de Fhabileté du chirurgien. Les procédés offerts à l'imitiative personnelle sont nombreux ; tel mode de réparation qu’il convient d'appliquer à une perforation ne conviendrait pas'à une autre. Les lésions n'étant pas toujours identiques, les procédés doivent s'appliquer à chaque cas particulier. À l'opérateur de juger devant la lésion du procédé de choix qu'elle réclame.
Dans certaines perforations du gros intestin, nous sommes convaincu que le procédé employé par M. Soubeiran pourrait être de la plus grande utilité. Nous montrerons au cours de notre exposé que ce mode d’autoplastie intestino-pariétale, tout en respectant les conditions primordiales qu'on doit exiger d’une suture, a l'avantage d’une grande simplicité et peut
éviler de nombreux désagréments.
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La première tentative d’autoplastie intestinale que rapportent les annales chirurgicales date de 1846. Un homme avait reçu un coup de tranchet qui lui avait perforé l'intestin grêle en quatre endroits. Privat, appelé à lui donner ses soins, essaya de suturer les plaies, mais il ne put y réussir que temporairement ; dès le lendemain, les sutures étaient défaites et les perforations de nouveau béantes. Il s’adressa alors à un procédé qui n'avait jamais été employé. Après avoir retiré du ventre du patient l'intestin lésé, 11 appliqua contre chaque perforation soit un segment d’imtestin sain, soit une partie du mésentère voisin. Il maintint les viscères hors de l’abdomen durant sept jours ; après ce laps de temps, il constata que seule une plaie était encore ouverte. Au niveau des trois autres perforations s'étaient développées des adhérences suffisantes pour les fermer. Il réintégra dans l'abdomen ces trois dernières anses, quant à la quatrième il la fixa à la paroi abdominale jusqu'à fermeture complète. Privat ne dit pas s'il avait suturé les circonvolutions intestinales saines au niveau des plaies ou s’il s'était contenté seulement de les appliquer étroitement. Le blessé guérit, malgré les causes d'infection auxquelles il était voué.
Le procédé de greffe intestinale de Chaput n’est guère que Ja réédition du procédé accidentel employé par Prival, mais Chapult l'a amélioré, systématisé et rendu moins dangereux
pour le paliènt. Après avoir fixé par un surjet à points inter--
rompus une circonvolulion saine contre la perforation, 1l réintègre le tout dans la cavité abdominale. Il règle le choix de cette circonvolution saine ; ce ne devra pas être une anse voisine quelconque, car alors on obfiendrait un anneau étroit capable de devenir plus tard le siège. d'un étranglement interne. On fera, au contraire, décrire un coude à lanse blessée de manière à amener en face de la plaie une Zone saïne de cette même anse, située à 30 centimètres au moins en deçà ou au-delà. Deux surjets concentriques à points interrompus, afin d'éviter le froncement, réunissent la paroi saine aux lèvres de la perforation et ménagent ainsx un large conlact séro-séreux favorable à une réunion rapide.
Nous citerons aussi les procédés de Van Lennep (1889) 3rokauw (1889) ; Briggs (1890) ; Schimwell (1890) : F.-B. Robinson (1890) ; Robinson (1895). Une mention spéciale nous paraîl due à Senn qui en 1889 régla la pédiculisation de la greffe épiploïque. Ce procédé auquel Senn a donné le nom. d'OMENTAL GRArTING est fondé sur l'emploi d'un lambeau épiploïque, tenant encore par un point au grand épiploon, et que l’on fransplante sur la suture. Ce lambeau très vasculaire et bien nourri se soude très rapidement.
Mais ces différents procédés s'adressent surtout aux perforations de l'intestin gréle. Il nous paraît intéressant de donner ici le compte rendu suivant que nous prenons in-extenso, dans la Presse Médicale du 7 février 1906 (Société de chirurgie de Berlin). ;
Auloplaslie cœcale pour large fistule conséculive à une appendicile suppurée. -— M. Krause présente un jeune garcon de 7 ans qui était atteint d'une large fistule cœcale, A’une véritable perte de sübstance de la paroi antérieure du cæcum conséculive à une suppuration appendiculaire. Cette suppuration
était tarie et il convenait d’oblitérer au plus tôt la fistule cœcale. En raison de l’état pitoyable dans lequel se trouvait le petit malade, épuisé par une suppuration prolongée et par sa fistule, 1l ne fallait pas songer à pratiquer une opération aussi grave qu'une résection intestinale ou une entéro-anaslomose. :
» M. Krause eut alors l’idée de fermer la brèche cæœcale à l'aide d’un lambeau cutané emprunté à la paroi abdominale au voisinage de la fistule. Ce lambeau fut rabattu face épidermique en dedans et suturé aux bords de la perte de substance cœæcale. Un second lambeau cutané fut mobilisé par glissement de façon à recouvrir la surface cruentée du premier lambeau et à reconstituer ainsi l'intégrité de la paroi abdominale au niveau de l’ancienne fistule. ÿ
» Drainage intestinal à l’aide de deux petits drains en caoutchouc. Suites opératoires sans incidents : la cicatrisation des lambeaux se fit parfaitement ; les fistules consécutives au drainage se fermèrent peu à peu. Elles se rouvrirent au bout de un an et demi, mais pour peu de temps, et actuellement depuis plus de deux ans, le malade est resté complètement guéri ;1l y a près de cinq ans qu'il est opéré.
» M. Krause n’a trouvé dans la liltérature qu'une seule opé-
ration de ce genre. Elle est de TrNkA (Prager Zeitschr. f.
Heilkunde, 1901).
Après avoir rappelé les modes de suture précédents qui ont quelque parenté, quoique très éloignée, avec le procédé employé par M. Soubeiran, nous passons à la description de l'autoplastie intestino-pariétale. $
Ce procédé, avons-nous dit, ne saurait être réalisé dans tous les cas, il est applicable seulement à certaines perforations du gros intestin, siégeant à la partie postérieure de celui-ci et voisines de son point d'implantation sur la paroi
abdominale postérieure.
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Si l'on veut se donner la peine de jeter les yeux sur la figure 1 représentant une coupe schématique du côlon ascendant à son origine, on aura une idée assez exacte du genre de perforation dont nous voulons parler, et l’on. suivra mieux les détails du procédé à employer.
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FrG. 1. — Suture autoplastique intestino-pariétale (côlon ascendant) : P., péritoine ; p. a. p., paroi abdominale postérieure.
Ainsi qu on le voit, la perte de substance siège. tout contre le point d'attache du côlon à la paroi RES postérieure et sur le côté externe de l'intestin.
Pour la fermer, il convient, après avoir mis la lèvre antérieure de la brèche intestinale en contact avec le péritoine de la paroi abdominale postérieure, de mener sur toute la hauteur de la perte de substance un surjet au catgut.
Ce surjet ne sera point perlorant, il prendra
1° La lèvre antérieure de la brèche intestinale en traversant la séreuse, la musculeuse, la sous-muqueuse, mais, il respectera la muqueuse ;
2° Il chargera ensuite le”péritoine pariétal dans un point suffisamment rapproché, de telle sorte que la paroi intestinale vienne s'appliquer sur ce périloine et fermer ainsi l’intestin. Q
Afin d’avoir une occlusion hermétique, le surjet sera mené
A0 sur toute la hauteur de la perforation et la dépassera largement en haut et en bas.
Nous croyons intéressant de publier l’observaltion relatant l'application de ce procédé spécial.
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OBSERVATION Appendicite. — Volumineux abcès de la fosse iliaque droite avec perforation postéro-externe du côlon ascendant. — Laparatomie. — Suture inteslino-pariétale du côlon. — Guérison rapide.
T. G..., âgé de 18 ans, soldat au 2° génie, entre à l'hôpital Saint-Eloi Suburbain, au numéro 23 de la salle Lallemand, le 3 septembre 1903, avec le diagnostic d’appendicite aiguë, dans le service de M. le professeur Tédenat, alors suppléé par M. le professeur agrégé Soubeiran.
Maladie actuelle. — Deux iours auparavant, en pleine santé, le malade fut pris brusquement d’une vive douleur dans la fosse iliaque droite. Cette crise douloureuse dura environ une heure ; elle ne fut pas accompagnée de vomissements, et fut suivie d'un endolorissement de la région, avec ballonnement persistant. Le malade s'alite à l'infirmerie et est ensuite envoyé à l'hôpital. ;
Antécédents. — 1ls sont sans intérêt. Le sujet est robuste et c'est la première fois que se manifestent de pareils accidents. L.
Examen le 3 septembre 1903. — Le ventre est légèrement ballonné du côté de la fosse iliaque droite ; la circulation col- Jatérale de ce côté est un peu plus accentuée. À la palpation, on constate de la coniracture musculaire de la paroi abdominale et on réveille une douleur vive dans la région de
Tee l’appendice qui paraît très nettement être le siège d’un empâtement diffus.
Il existe de la constipation ; les autres appareils sont sains.
La température est à 39°2 ; le pouls bat 98.
Diagnostic. — Il s’agit évidemment d’une appendicte aiguë que nous essayons de refroidir par le traitement habituel ; glace sur le ventre, diète, opium, etc.
5 seplembre. — ‘l'empérature 39°9 ; pouls 100. Le facies
se cerne légèrement.
