Température 37°8 ; pouls

10. — Après l’abairssement thermique du 7, la température se maintient entre 38°5 et 39° ; le pouls bat environ:80. L'état général reste assez bon ; mais une voussure très nelle se montre au niveau de la fosse iliaque droite ; et il devient évident qu'un abcès volumineux et fluctuant s'y est collecté : aussitôt l'intervention est décidée.

14, — Opéralion. — Anesthésie chloroformique. Incision de Roux dans la fosse iaque droite ; dès l'ouverture du péritoine il s'écoule un pus abondant, jaunâtre, d’odeur infecte, parsemé de quelques débris stercoraux ; la perforation intestinale est évidente.

L'ouverture péritonéale est agrandie aux ciseaux et l'index introduit dans la plaie repère une vaste perforation siégeant sur le côlon ascendant ; en même temps sont senties des adhérences, limitant l’abcès, et qu'on se garde de rompre.

La cavité est délicatement asséchée et l'on voit alors au niveau de la naissance du côlon ascendant une perforation allongée suivant le grand axe de l'intestin et longue de trois centimètres au moins ; elle siège sur le côté droit du côlon ascendant et sur le segment postérieur de sa circonférence, tout contre la paroi de la fosse iliaque (fig. 1). À l'aide d’un surjet de catgut, M. Soubeiran ferme cette perforation en prenant, comme il a déjà été indiqué, d'une part, la lèvre

22109, = antérreure de la déchirure intestinale par des points non perforants, et en la réunissant au péritoine de la fosse iliaque. La perte de substance est hermétiquement fermée. L'appendice, un instant cherché, n’est pas visible : il s’est détaché et a disparu.

Un gros drain est laissé dans la fosse iliaque et la paroi est fermée à deux places.

Suiles opératoires. — Le 15, température 37°1 et 96 pulsations ; le faciès est grippé ; pas de vomissements. On coninue l’opium et la diète.

16. — La température remonte à 38°5 ; facies meilleur ; le malade a rendu des gaz par l'anus.

18. — Température 37°1-37°9. Pansement : écoulement abondant de pus ; pas de matières fécales.

Dès lors, la température oscille entre 37° et 38°, pour tomber complètement le 3 octobre. :

À aucun moment il ne s’est produit de fistule stercorale ; la suture a parfaitement tenu et le malade sort guéri fin octobre.

Revu un an après, il était resté parfaitement guéri.

Il nous reste à préciser quelques points. La seule descripton de la technique à suivre a déjà fait entrevoir que l’autoplastie intestino-pariétale ne pouvait être réalisée que dans certaines circonstances

1° 1] faut que le grand axe de la perforation soit approximativement parallèle à la direction de l'intestin, sinon l'opération exposerait à un rétrécissement trop considérable de la lumière intestinale :

2° Il faut que cette perforation siège en un point rapproché de la face postérieure (face d'implantation de l'intestin). On se rend facilement compte, en eflet, que si la perte de substance siégeait sur la paroi antérieure, d'autres procédés classiques plus simples et meilleurs seraient applicables ;

3° Il faut que l'intestin ne possède pas de méso ou que ce méso soit très court et qu'il soit fixé contre la paroi abdominale postérieure ;

4° I] faut enfin que la lèvre antérieure de la perte de subs-

tance jouisse d’une vitalité suffisante.

Les conditions relatives au mode d'implantation de l'intestin sur la paroi abdominale postérieure et aux dispositions qu'affecte le périloine vis-à-vis die l'intestin ne peuvent être réalisés que sur le gros intestin. Il s'en faut que toutes les régions de celui-ci soient disposées de façon à permettre la mise en œuvre de l’autoplastie intestino-pariélale ; aussi de-

vons-nous rechercher quelles sont les régions‘ plus spécialement désignées pour la réalisation de ce nouveau procédé.

Le gros intestin commence dans la fosse iliaque droite (cœcum), décrit une courbe étendue (côlon ascendant, eôlon transverse, côlon descendant, côlon ilio-pelvien), et, s’engageant dans le petit bassin, constitue le rectum, qui s'ouvre à l'extérieur par l’orifice anal. Le cœcum et les côlons nous intéressent seuls, aussi laisserons-nous de côté la portion terminale du fube digestif.

Cœcum. — D'une longueur variant entre 5 et 7 centimétres, dirigé obliquement en haut, à droite et en arrière, le cæœcum est en rapport en avant avec la paror abdominale antérieure. Sa face postérieure repose sur le muscle psoas-iliaque ; elle en est ordinairement séparée par le péritoine pariétal, le tissu cellulaire sous-péritonéal, l'aponévrose iliaque et le tissu cellulaire sous-aponévrotique. Assez souvent la face postérieure du cœcum est logée dans une sorte de fosselte creusée sur la paroi ihiaque et lapissée par le péritoine pariétal.

Dans la ‘grande généralité des cas (9 fois sur 10, d’après. Bardleben, ‘Trèves, Luschka, Tuffier), le cœcum, complètement-engainé par le péritoine, repose contre la paroi iliaque, dont il est séparé par le péritome pariétal. Sa mobilité assez grande n'est contenue que par l’origine du méso-côlon ascendant, appelé encore ligament supérieur de Vuffier. Cependant, on rencontre parfois (1 fois sur 10 d'après Trèves) un méso-côlon développé su toute étendue de la face postérieure du cœcum, mais ce méso ne mesure guère qu'un à deux centimètres de longueur. Cette dernièxe disposition est due à la persistance d'un mode embryonnaire. Chez l’embryon, en eïfet, jusqu'au troisième mois environ l'appareil cœcal, suspendu par une portion du mésentère primitif, flotte

Fate

librement dans la cavité abdominale. Ce mésentère ne per- Sisle qu'exceplionnellement (8 % des cas) ; le plus fréquemment (92 %) il disparait par coalescence et soudure avec le péritoine pariétal.

Côlon ascendant. -— 1} s'étend depuis la valvule iléo-cœcale jusqu'à hauteur de la vésicule biliaire, où 1l se coude pour former le côlon transverse. Sa direction est voisine de la ver- ticale, sa longueur varie entre 19 et 12 centimètres ; ses rapports ne sont pas rigoureusement fixes, ils peuvent être très différents, selon que le cœcum occupe dans la cavité abdominale une position haute ou une position basse. l'outelois le côlon ascendant répond ordinairement : en avant, à la paroi abdominale antérieure ou à des anses grêles interposées ;

en arrière, au muscle iliaque, ou carré des lombes, à la partie inférieure de la face antérieure du rein droit ; en dehors, à la paroi abdominale et dans sa partie supérieure au foie, sur lequel il laisse son empreinte ; en dedans, au psoas iliaque el à la partie inférieure du duodénum.

Le péritome colique droit affecte deux’ dispositions diflérentes. Tantôt (64 % des cas d'après Trèves) les faces antérieure, externe et interne du côlon sont seules recouvertes du péritoine ; quant à la face postérieure elle repose directement sur la paroi abdominale, à laquelle elle adhère lâchement sans interposition de méso. Fantôt (34 % des cas) le côlon ascendant est rattaché à la paroi lombaire par un méso généralement court, mesurant deux centimètres en moyenne.

Quand la première disposition se trouve réalisée, c'est-àdire lorsqu'il y a absence de méso, la séreuse ne recouvre que les deux tiers environ de Ia circontérence du côion. Le feuillet périlonéal se fusionne à droite avec le péritoine pré-rénal et au-delà avec le feuillet pariétal ; à gauche 1! passe sur le duodénum et va rejoindre le feuillet droit du mésentère.

Les viscères qui se trouvent en arrière de la séreuse : côlon ascendant, duodénum, rein droit, sont alors intimement appliqués les uns contre les autres. Plus rarement le côlon ascendant n'adhère qu'imparfaitement à la paroi abdominale postérieure ; entre eux se trouve un repii péritonéal qui les sépare ; ce cul-de-sac péritonéal forme ce qu’on est convenu d'appeler fosselle rétro-colique, située immédiatement en dessous du rem droit. Plus bas peuvent se rencontrer d'autres petits culs-de-sac péritonéaux imterrompant eux aussi la ligne de soudure colique ; le plus fréquent de ces culs-de-sac porte le nom de recessus paracolicus et s'ouvre sur le côté externe du côlon.

Quand le côlon ascendant possède un méso, celui-ci est formé de la facon suivante : le feuillet droit du mésentère, après avoir passé par-devant le duodénum, entoure complètement le côlon, se refléchit sur lui-même et se dirige vers la paroi abdominale, qu'il attemt en un point variable ; il se lusionre ensuile avec le péritoine pariétal.

À l'union du côlon ascendant et du côlon transverse nous rencontrons Je coude, qui est fixé aux viscères voisins par un méso el par trois replis séreux : ligaments hépato-colique, . cystico-colique et phréno-colique droit. DES

Côlon transverse. — D'une longueur moyenne de 50 centimètres, le côlon (ransverse nous offre deux portions à envisager : anse droite et anse gauche ou anse gastro-colique. Ses rapports sont : en haut, la face inférieure du foie et de l'estomac : en bas, les circonvolutions de l'intestin srêle-en avant, la paroi abdomina!£ et les feuillets du grand épiploon ; en arrière, à droite, la portion descendante du duodénum ; à gauche, la face antérieure du rein gauche. |

Ces rapports nous indiquent suffisamment qu'il ne sera pas possible de faire ici l'application de lautoplastie intestinopariétale.