ETAT DES ÉLÉMENTS FUNICULAIRES
10 La brièyeté du cordon est la règle; cependant, chez les jeunes sujets,on peut presque toujours obtenir la descente artificielle du testicule en pratiquant des tractions sur les éléments du cordon.
20 L'adhérence du cordon à la surface extérieure du canal vagino-péritonéal a été observée par tous les chirurgiens. Elle vient : 1° de ce que la séreuse s’enroule plus ou moins autour du cordon, au lieu d'en couvrir seulement le front ; 20 de ce que cette séreuse, lâche au début, devient de plus en plusadhérente et finit par être en continuité fibreuse avec le cordon. On peut en trouver la raison dans lirritation ou quelquetois l'infection de la séreuse.
30 La présence des brides crémastériennes dans le cordon est d'une grande importance. C’est grâce à elles que le testicule reste « obstinément fixé dans laine » au cours de l’opération.. Normalement, le gubernaculum entraine avec lut les fibres du petit oblique auquel il adhère, formant ainsi de longues anses crémastériennes. Sila migration nes’accomplit pas, le gubernaculum reste fixé aux muscles abdominaux et, lorsqu'on veut attirer le testicule dans le: scrotum, les adhérences s'y opposent.
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ETAT pu TESTICULE ECTOPIQUE.
Godard disait : « Le testicule est simplement moins volumineux, mais [a structure n'est pas modifiée ». Follin et Goubaux répondaient : « Le testicule est très atrophié et, dans son parenchyme, s'opère une transformation fibreuse ou graisseuse qui détruit les éléments caractéristiques de l'organe ». Tous sont d'accord pour dire : le testicule est petit. Après de longues discussions, voici les conclusions de Félizet et Branca : jusqu'à 15 ans environ, le testicule ectopique ne présente aucune modification épithéliale, mais il existe des lésions interstitielles ; dans l’albuginée. dans le corps d'Higmore, dans les tubes séminipares, à la surface du lobule, le tissu conjonctif est très abondant. Chez le pubère et l'adulte, les lésions sont véritablement parenchymateuses ; les cellules épithéliales deviennent granuleuses et subissent la dégénérescence graisseuse; l'épithélium finit par disparaître; l’évolution conjonctive progresse et les tubes séminipares subissent une véritable transformation fibreuse.
. Th. Monod et O. Terrillon considèrent ces lésions comme deux étapes dun même processus. Félizet et Branca, au contraire, établissent une distinction entre les deux ordres de lésions : chez l'enfant elles sont d'emblée interstitielles et déterminent une atrophie primitive; chez l'adulte l'atrophie est secondaire. Quelle que soit l'interprétation, un fait reste certain : un jeune testicule ectopique n’est pas sérieusement endommagé : en vieillissant il s’atrophie et dégénère.
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Dans les observations que M. Bérard a bien voulu nous communiquer, une seule fois, dit-il, nous avons trouvé dans le canal inguinal un cordon filiforme, enroulé en plusieurs sinuosités vers sa terminaison, aboutissant à un rudiment de glande de la grosseur d'une lentille. Il s'agissait d'un garçon de 9 ans, ayant présenté, dans son enfance, d’autres malformations : un double pied bot et une déviation de la main gauche sur le bord cubital de l'avant-bras. Les vaisseaux et les nerfs étaient aussi rudimentaires que le testicule lui-même. Toute tentative de conservation était illusoire et on supprima le tout.
Dans les autres cas il n'y avait aucune disposition anatomique spéciale à signaler. Le cordon était assez long pour permettre la traction de la glande au fond du scrotum. I] nous a semblé que les vaisseaux spermatiques n'opposaient pas, par eux-mêmes, un obstacle de quelque importance. Cet obstacle était plutôt dû : soit à des àdhérences facilement destructibles du canal vagino-péritonéal et de son contenu aux parois du canal inguinal (vestiges du gubernaculum testis et du cremaster), soit à des adhérences physiologiques et à la brièveté des vaisseaux de deuxième ordre, funiculaire et déférent.
En tous cas, [orsqu'on exerçait des tractions sur le canal vagino-péritonéal libéré de ses dernières connexions, il n'y avait aucune difficulté à entraîner avec lui le canal déférent et les vaisseaux spermatiques qui lui sont étroitement accolés.
DES DIVERS PROCÉDÉS OPÉRATOIRES UTILISÉS DANS LA CURE RADICALE DE L'ECTOPIE TESTICULAIRE INGUINALE.
C'est, d’après Kocher, à Koch (de Munich) que revient la première idée d'employer la méthode sanglante pour la mise en place du testicule ectopié. Il prononça le mot de cure radicale (1820).
En 1831,Adams obtint un demi-succès opératoire; l'enfant mourut d'érysipèle.
En 1836, Chelius reprit l'opération.
Curling (1843) trouve l'opération trop dangereuse dans l'ectopie inguinale,mais il la tente dans l’ectopie périnéale. Il fut, dit-il, « sur le point de réussir, malgré certaines difficultés opératoires ».
Quand la méthode antiseptique fit son apparition, on put intervenir sur le testicule avec beaucoup moins de danger.
Aussi nous voyons :
En 1879, Annandale opérer une ectopie périnéale et obtenir un plein succès.
Wood (Lancet, 1 mai 1880), suture aux piliers un testicule très douloureux et peut ainsi allonger le cordon de un demi-pouce environ.
En 1881, Max Schüller, professeur à Greifswald, isole le cordon, incise les tuniques fibreuse et musculaire et fixe le testicule par des points au catgut. Il obtient un bon résultat.
En 1883, Horsley fixe un testicule Séninenl au fond du scrotum. EE
La même année. Marshall intervient de la même façon.
Nicoladoni (1884) put fixer un testicule douloureux au fond du scrotum, grâce à la longueur et à la torsion du cordon.
A cette époque intervient la question de conservation du testicule ectopié dans les cas de hernie inguinale congénitale avec ectopie testiculaire.
Kraske (1882) est partisan de la castration, lorsque le sac est trop adhérent. k Albert (de Vienne) trouve le testicule absolument sain dans un cas d’ectopie et penche pour la conservation.
Sonnenburg (Société Médicale de Berlin, 7 novembre 1883) estime qu'on doit conserver le testicule dans la cure radicale des hernies conseils avec. ou sans ectopie.
Lindenbaum (1885) conserve le testicule d’un jeune
A enfant opéré d'une hernie irréductible avec résection du sac.
G. Richelot (Société de Chirurgie, 9 novembre 1887) se prononce pour la conservation du testicule. Pensant que la glande pourrait encore fonctionner après la suppression de l'intestin, il conseille la résection totale du sac.
Lucas-Championnière et Terrier partagent son avis (16 novembre 1887).
Berger (16 novembre 1887) et Lefort (30 novembre 1887) indiquent la cure radicale dans les cas compliqués d’ectopie. ;
Nous arrivons ainsi à une idée dominante : la conservation du testicule. Les chirurgiens vont alors s'attacher à la fixation du testicule au fond des bourses.
Tuffier (1888) fixe letesticule au fond des bourses par une suture traversant la glande.
Lucas-Championnière,dans un rapport à la Société de Chirurgie (10 novembre 1889), émet l'avis que, lorsque les tractions sont insuffisantes pour abaisser le testicule et que les alhérences sont difficiles à détruire, il faut disséquer circulairement Îles fibres crémastériennes et même quelquefois les sectionner, en ménageant le canal déférent et les vaisseaux spermatiques. Le testicule,descendu, est alors fixé au scrotum par deux ou trois points de suture dans l’albuginée, ces points ne pénétrant pas dans la substance testiculaire.
Dans une discussion Kirmissson opposa le, mot
nd pe orchirrhaphie au terme impropre celorrhaphie. Pozzi proposa orchidopexie qui a prévalu.
En avril 1800, Richelot dans une communication à la Société de Chirurgie (séance du 9 avril), estime que la fixation du testicule au ford des bourses est insuffsante. « Il faut dit-il, supprimer le canal vaginopéritonéal, disséquer le testicule et le cordon et ne laisser subsister que l'artère spermatique et le canal déférent ; fixer ensuite le cordon dans le trajet inguinal et déposer le testicule dans le scrotum sans suture ».
Felizet (8 juillet 1891) pratique la section des faisceaux crémastériens et les détache de la surface du cordon. Le testicule se laisse alors abaisser. Il fait ensuite la suture des piliers de l'anneau inguinal externe.
En 1892, Paul Bezançon,dans sa thèse: Etude sur l'ectopte testiculaire du jeune àge et son traitement, donne d'une façon très précise les divers temps du manuel opératoire qu'ila vu employer dansun grand nombre de cas.
Incision légèrement oblique sur le canal inguinal, au-dessus du testicule. On trouve la peau, le tissu cellulaire, puis on arrive sur la partie intérieure du canal. Incision de la paroi de ce canal avec beaucoup de précautions. Le testicule apparaît sous la séreuse vagino-péritonéale ouverte. Alors il faut pratiquer :
19 La cure radicale.
209 La mise en place du testicule
Cure radicale. — Dissection du canal vagino-péri-
tonéal aussi haut que possible. Réduction de la hernie, incision de la séreuse à peu près circulairement et dissociation très élevée. La séreuse vagino-péritonéale est fortement tirée en bas. On place un fort catgut sur le pédicule. Si la traction a été suffisante, le pédicule remontera dans l'abdomen.
Mobilisation et mise en place du testicule. — La dissociation des éléments du cordon réunis entre eux par des « trousseaux fibreux » doit être lente et minutieuse, se faire avec les doigts et la pince, en respectant les vaisseaux pour éviter plus tard l'atrophie de la glande. Sile canal déférent est trop court on peut s attendre à la non-réussite de l'opération. Si, au contraire, il est sufhsant, on pourra obtenirun bon résultat. On procède à la miseen place dutesticule : une membrane celluleuse ou fibro-celluleuse peut boucher l'orifice supérieur du scrotum ; le doigt suffit presque toujours à la rompre; mais quelquefois il faut avoir recours aux ciseaux. On dilate ensuite le scrotum avec le doigt. Pour fixer le testicule, M. Jalaguier suture au catgut. Il traverse avec une aiguille de Reverdin les couches profondes du scrotum et le fil est ensuite amené entre le testicule et la queue de l’épididyme sans traverser aucun organe important. Le catgut se résorbe en dix ou douze jours. Pour reformer, le canal inguinal deux ou trois points sont placés sur les lèvres du trajet inguinal. On referme la plaie en drainant quelquefois. Compression ouatée et spica double.
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Le travail de B:zançon, que nous venons de résumer, marque une étape importante dans l'histoire dutraitement del'ectopie testiculaire. Avec lui prend naissance une technique opératoire bien réglée, simple et nette, pouvant parer à tous les cas, s'appuyant sur les théories antérieures et profitant des diverses modifications déjà subies ; cette opération va être en quelque sorte une opération-mère, de laquelle tous les chirurgiens vont s'inspirer à l'avenir.
Broca (Reyue de Thérapeutique chirurgicale, novembre 1892), dans un exposé sur le traitement chirurgical de l'ectopie testiculaire, s'associe aux conclusions de Bezancçon.
Dès l'année suivante, Jalaguier apporte à l'appui de la thèse de Bezançon les résultats suivants:
14 malades opérés donnent 13 succès et une castration.
Mais l’idée théorique qui avait conduit Tuffier, Lucas-Championnière,Jalaguier à considérer comme définitive la fixation du testicule au scrotum ne fut pas confirmée par les résultats éloignés: le testicule tendait à reprendre sa place primitive et entraïnait avec lui le scrotum qui s’invaginait en doigt de gant.
En vain quelques auteurs imaginèrent de traiter secondairement cette complication.
Watson-Cheyne, chirurgien de King’s-Collège, fit construire un appareil métallique qui exerçait, pendant plusieurs jours après l'opération, une trac-
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tion continue. Cet appareil était fixé au scrotum pour le maintenir en bonne position.
Tuffier passe un fil de caoutchouc dans le scrotum et le fixe au genou de l'enfant.
C’est alors qu'on va lutter contre la réascension du testicule. Les diverses modifications au procédé primitif destinées à obtenir ce résultat, vont alors procéder de deux ordres d'idées :
19 augmenter la fixité du testicule au fond du scrotum ;
20 empêcher la rétraction secondaire du cordon qui est, pour la plupart des auteurs, la cause vraie de cette réascension.
Dans le premier ordre d'idées:
Villemin (Société de Pédiatrie, 24 février 1899) expose un procédé qui consiste à mobiliser le testicule, à le faire descendre dans le scrotum et à le fixer par deux fils de soie au testicule du côté opposé, à travers une petite boutonnière pratiquée à la cloison des bourses. Il donne, pour appuyer son procédé, les résultats suivants :
sur 15 cas: 1 insuccès, 8 résultats satisfaisants, 6 parfaits.
Walther (Séance du 17 juilleti901, de la Société de Chirurgie) a obtenu un bon résultat en faisant passer le testicule dans une boutonnière faite à la cloison des bourses et en rétrécissant cette boutonnière par un point de suture au catgut.
Ces procédés sont passibles d’objections que 3 M
Broca formule dans une séance de la Société de Pédiatrie (4 mars 1899) ; il donne des résultats personnels sur 138 orchidopexies pratiquées chez 115 sujets dont 68 ont pu être suivis pendant cinq à six ans ; on obtient :
hernie guérie, sauf un soupçon de récidive. Douleurs disparues, sauf un cas où il a fallu pratiquer la castration.
au point de vue du testicule, les résultats sont: parfaits dans 31 cas ; bons dans 35 ; chez 13 on constate l’atrophie ultérieure.
Kirmisson (Société de Chirurgie, séance du 17 avril 1901) considère l’'abaitssement du testicule comme une excellente opération, mais la fixation du testicule au scrotum comme une utopie, puisqu'il n'y a là aucun point d'appui suffisant. Le testicule sain n'est pas, non plus, dit-il, un point suffisamment fixe et, d'autre part, on craint de le blesser en l'unissant à son congénère.
Renonçant donc à la fixation illusoire du testicule au fond du scrotum, les auteurs qui suivent vont s'adresser à l'élément qui, pour eux, est l'agent essentiel de la réascension testiculaire : la orièveté du cordon.
Kirmisson abandonne la fixation du testicule. « Ce que je me propose, dit-il, c'est de faire tout autour du cordon et sur la plus grande hauteur possible, des sutures au catgut réunissant tous les tissus fibreux qui proviennent de la dissection, de façon à transfor-
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mer ce cordon en une tige rigide maintenant le testicule aussi écarté que possible de l'orifice externe du canal inguinal ».
Routier, après avoir libéré le cordon, le fixe au niveau de l'orifice externe du canal inguinal, créant ainsi une sorte d'étranglement.
Mignon (2 juillet r902) sectionne les vaisseaux du cordon, ne respectant que le canal déférent.« La section de l'artère spermatique n’exerce, dit il, aucune influence fâcheuse sur la vitalité du testicule ».
Sebileau, Broca, Kirmisson craignent «l'atrophie.
Lucas-Championnière pense qu’il ne faut pas s'exagérer la valeur de l'organe que l’on cherche à abaisser.« Peu de testicules ectopiés sont capables de donner des spermatozoïdes ».
Carlier, de Lille (juillet 1902) estime que l’opération de Mignon est justifiée et que le testicule n’est pas dénué de toute valeur. Il se base sur ce que l'artère funiculaire est presque toujours située en dehors du cordon, et qu'elle n’est pas comprise dans la section ; de plus les trois artères s’anastomosant à plein canal au niveau de la queue de l'épididyme, une seule suffit pour assurer la circulation testiculaire.
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PROCÉDÉ PERSONNEL UTILISÉ PAR M LE D’ BÉRARD, POUR REMÉDIER AUX INCONVÉ- NIENTS DES MÉTHODES PRÉCÉDENTES.
À tous les procédés que nous avons énumérés dans le chapitre précédent nous pouvons reprocher, à des degrés divers :
1° de ne pas ménager suffisamment la vitalité des éléments du cordon ; 20 dene pas s'opposer à la réascencion du testicule.
Pour la dernière fois nous répétons que nous envisageons seulement les diverses variétés d'ectopies inguinales, avec hernie concomitante, du canal vagino-péritonéal jusqu'à l’orifice inguinal.
Nous pouvons obvier à ces deux ordres d'inconvénients en utilisant précisément le canal vagino-péritonéal.
Voici comment nous procédons'nous-même,
Por [. — Incision de la peau et du tissu cellulaire sous-
cutané. Rien de spécial. Cette incision se fait au lieu d'élection de la cure radicale de la hernie inguinale.
IL. — Incision, suivant son grand axe, de la paroi. antérieure du canal inguiaal, de façon à découvrir largement le contenu de ce canal (testicule et processus péritonéo-vaginaux).
IT. — Libération du testicule et du canal vaginopéritonéal, des adhérences fibreuses, fibro-musculaires, crémastériennes, vasculaires (vaisseaux funiculaires et déférentiels souvent) qui les fixent plus ou moins étroitement aux parois du canal inguinal. Par des tractions légères et prudentes exercées sur le canal vagino-péritonéal non ouvert, on cherche à l’attirer avec le testicule qui lui est adjacent et Îles vaisseaux spermatiques qui lui sont accolés. Cette descente est faite aussi bas que possible dans la direction du scrotum. En opérant, comme nous le faisons de préférence,sur des sujets de 5 à 12 ans, cette mobilisation est, en général, peu laborieuse et détermine une hémorrhagie insignifiante. Il ne faut pas craindre d'attirer l'infundibulum péritonéal qui sert d'amorce au canal vagino-péritonéal et, avec lui, on peut augmenter sensiblement la longueur du canal vagino-péritonéal.
IV, — Descente dans le scrotum du testicule libéré. Le canal vagino-péritonéal est ouvert suivant sa longueur, puis retourné comme la vaginale dans la cure radicale de l’hydrocèle par retournement. On peut
RTE alors oblitérer l'orifice de communication avec le grand péritoine au moyen d’un surjet en bourse ; mais cette oblitération n’est pas essentielle, car nous verrons tout à l'heure que les parois du canal inguinal vont se trouver solidement accolées les unes aux autres, sur toute leur étendue, sans qu'il reste d'amorce pour une nouvelle hernie. Le testicule, que nous avons toujours pu amener, à ce moment, au-dessous de l’arcade pubienne, est introduit dans le scrotum dont la cavité est élargie par l'effondrement du tissu cellulaire avec le doigt. Là, letesticule est fixé au septum médian scrotal et au dartos sous-cutané par quelques points de catgut passant dans l’albuginée et reconstituant ainsi un véritable ligament scrotal.
Parfois il arrive que la longueur du canal vaginopéritonéal soit diminuée par son retournement et que la fixation basse du testicule soit impossible. Alors rien n’est plus simple que d’allonger ce canal vagino-péritonéal retourné, par des incisures transversales ou légèrement obliques, pratiquées en échelle sur toute sa hauteur.
On peut également, si on le désire, reconstituer, avec la partie inférieure de ce canal, une petite vaginale testiculaire complétement fermée. On utilisera pour cela le cul-de-sac inférieur du canal vaginopéritonéal, libéré, comme plus haut, par quelques incisures transversales; mais il nous a semblé que cette précaution était inutile car, ayant suivi depuis 4 ou 5 ans plusieurs adolescents opérés d’hydrocèle par retournement de la vaginale, nous avons constaté
que le testicule ne souffrait pas de cette nouvelle situation. La même remarque avait été faite, chez l'adulte, par Regnault, puis par M. Jaboulay.
V.— Reconstitution du canal inguinal et fixation des éléments du cordon. Il est évident que nous ne comptons pas sur la suture du testicule au fond du scrotum pour éviter la réascencion de la glande, mais nous allons maintenant supprimer toute traction possible de bas en haut. Pour cela nous faisons des sutures appropriées qui auront pour effet d’oblitérer le canal inguinal et, en même temps, d'immobiliser dans cecanalleséléments du cordon.Ces pointsde suture sont faits au catgut chromique ou au gros cat gut ordinaire qui se résorbent lentement. On pourrait également utiliser les fins tendons de renne dont la résorption s'effectue encore plus tard. Chacun d'eux intéresse d'abord la lèvre interne des piliers superficiels et profonds, puis traverse la séreuse retournée du canal vagino-péritonéal, en ménageant les éléments du cordon et, enfin, vient passer de la profondeur à Îa périphérie à travers les piliers externe, profond et superficiel, supprimant ainsi tout espace libre à ce niveau. Trois ou quatre points sont sufisants pour l’oblitération du canal ianguinal et on ne risque pas une compression dangereuse des éléments du cordon. Enfin, un dernier point, simple ou double, fixe la séreuse du canal vagino-péritonéal aux aponévroses des muscles pubiens qui lui offrent un point fixe très solide. |
