DISCUSSION CRITIQUE ENTRE CES DIVERS PROCÉDÉS

À propos de la technique opératoire il faut envisager ce qui concerne la hernie et le testicule.

Hernie. — La plupart des auteurs se sont ingéniés à faire une cure radicale aussi soigneuse que chez l'adulte, en disséquant avec soin le canal vaginopéritonéal, en le séparant du cordon et en le réséquant aussi haut que possible. Cette précaution est excellente, mais, depuis longtemps déjà, M. Jaboulay avait montré que, dans les hernies congénitales des enfants au-dessous de 13 ans. on obtenait une cure radicale définitive en supprimant la cavité du sac par le retournement simple du canal vagino-péritonéal, en complétant ce retournement par une suture en bourse du collet supérieur du canal vagino-péritonéal. On pouvaitajouter un ou deux points de suture . sur les piliers du canal inguinal. D'ailleurs, quand il s’agit d’ectopie testiculaire inguinale, le trajet ingui-

ie ME) Du

nal offre presque toujours, pour ne pas dire toujours, un orifice assez serré. Le point faible de la paroi, celui que l’on pourra renforcer, se trouve au : du canal lui-même dont les plans musculaires ont été plus ou moins distendus ou amincis par la hernie concomitante de l’ectopie. Les sutures que nous proposons du canal vagino-péritonéal retourné avec les parois du conduit inguinal vont constituer un capitonnage de renforcement pour remédier à la disposition fâcheuse des plans interstitiels du canal inguinal.

Sans doute, on pourrait nous objecter que la conservation du canal vagino-péritonéal entrave la descente du testicule jusqu'au fond dü scrotum : cela serait vrai si l’on voulait s'appliquer à conserver ce canal dans son intégrité absolue et dans ses rapports primitifs avec le testicule lui-même ; mais rien n’empêche de pratiquer, à différentes hauteurs, des incisures libératrices qui permettront le déroulement du cordon et l’abaissement du testicule.

En réalité les éléments du cordon gênent plus encore la descente du testicule que le canal vaginopéritonéal que l’on peut allonger sensiblement par des tractions. Or, si l'on ne conserve pas la gaine fibro-séreuse du canal vagino-péritonéal pour protéger ces éléments, ne réunira-t-on pas les chances maxima pour amener l’atrophie du testicule lorsqu'on tirera sur les vaisseaux, les nerfs, le canal . déférent déjà mis à mal par la dissection du canal vagino-péritonéal.

Peut-être aussi nous objectera-t-on que, dans notre

“APN procédé, 1l est impossible de reconstituer au testicule descendu sa vaginale normale?

Cette objection n'a pas grande valeur, car il est facile de reconstituer un sac vaginal fermé autour du testicule, si l'on y tient absolument. Cette reconstitution fut pratiquée dans un cas e‘, pour cela, il suffisait d'utiliser les incisions transversales dont nous parlions tout à l'heure, incisions qui rendent la portion terminale du canal vagino-péritonéal presque indépendante des portions sous-jacentes.Mais, dût-on abandonner Île testicule sans vaginale close dans le tissu cellulaire du scrotum, qu'il n'y aurait là aucun inconvénient : l'expérience est faite dans la cure radicale de l’hydrocèle par retournement de la vaginale et, d'autre part, l'étude de Regnault (Gazette des Hôpitaux, 1892) sur les adhérences du testicule aux tissus voisins est là pour le montrer.

Fixation du testicule. — Tous Îes chirurgiens se sont rendu compte de la difficulté de fixer le testicule et de l'empêcher de remonter vers le canal inguinal. On commença par le fixer au fond du scrotum, mais on vit que celui-ci s'invaginait à Îa suite du testicule. On chercha à maintenir le testicule abaissé par un fil de soie ou de caoutchouc prenant un point d'attache à distance : Il y eut des échecs par infection ; en tous cas, l'appareil était fort gênant. Plus tard on chercha à fixer le testicile au septum médian du scrotum : les résultats ne furent pas plus satisfaisants. Plus récemment, Villemin chercha à rendre le testicule ectopié solidaire de

Page

celui du côté opposé en le fixant à lui à travers une fenêtre pratiquée dans le septum. Enfin Kirmisson, reprochant au procédé de Villemin d'être insuffisant en même temps que dangereux pour la glande saine, tâche de former autour du cordon une gangue de tissu fibreux pour maintenir le testicule en place, LCA:

Nous ne nous prononçons pas sur la valeur respective de ces divers procédés dont les résultats éloignés sont peu ou pas connus, mais il nous semble que tous ont le défaut initial de ne pas donner de point vraiment fixe au testicule et aux éléments du cordon ; c'est pourquoi nous avons cherché, tout en suturant la glande abaissée au septum médian scrotal, à éviter toute traction de bas en haut:

19 en établissant ces sortes de relais tout le long du cordon par des pointsde suture qui par l'intermédiaire des débris du canal vagino-péritonéal unissent les éléments du cordon au plan fibreux du canal inguinal et au périoste pubien.

20 en cherchant à couder le cordon au niveau de l'orifice inguinal externe, en suturant au-dessous de lui les piliers de cet orifice.

Comme dernier avantage de notre procédé, nous voyons que le testicule ainsi fixé ne se trouve pas uniquement maintenu, d'une façon plus ou moins large par son pôle inférieur, comme il en est dans les autres méthodes. Dans ces dernières conditions, avec un seul point qui maintienne le testicule, alors que toutelalongueur du cordon est libre, on se trouve

note exposé à un accident fort grave: la torsion du cordon, aboutissant souvent à la gangrène du testicule. Or, avec nos fixations multiples le long du cordon, la torsion devient impossible.

Au point de vue suggestif, l'épaississement du canal vagino-péritonéal fait croire au malade que son testicule grossit.

Dans les cinq cas opérés par M. Bérard, dont nous donnons les observations, on peut constater que les résultats immédiats et éloignés ont été très satisfai- Sants.

Dans le courant des mois dejanvier et février 1904, cette opération a été pratiquée chez trois autres jeunes enfants de 7,9 et 10 ans, mais, comme il s’agit de cas simples, pour ainsi dire schématiques, et que les résultats sont très récents, nous n'avons pas jugé à propos de les signaler. Nous ne nous dissimulons pas, d’ailleurs, que, pour juger définitivement de la valeur de notre procédé et de la possibilité de son application dans la plupart des cas, il faudrait une statistique plus fournie et des résultats encore plus éloignés.

Pour le moment, sans vouloir préjuger des facilités ou des difficultés opératoires que l’on rencontrerait chez des sujets au-dessus de 15 ans et, à fortiori, chez l'adulte, nous nous bornons à dire que la méthode de cure radicale de l'ectopie inguinale avec hernie, telle que nous la proposons ici, nous semble le procédé de choix chez les enfants de 4 à 12 ans. A cet âge, l'indi-