OBSERVATION X

(d’après KzippeL) (1)

Alcoolisme. — Cauchemars, hallucinations, diminution de la mèémoire. — État de confusion et d’excitation mentale. — Agitation. — Foie jaune paille.

ANTÉCÉDENTS. — La malade qui nous intéresse, âgée de #1 ans, était fille d'un père alcoolique et syphilitique, mère de deux enfants, l’un né à terme et mort, huit mois après, de convulsions ; l’autre, né à 7 mois, n'ayant vécu que quelques heures.

Elle avait eu une fièvre typhoïde à 18 ans, en était très affaiblie au point de vue intellectuel ; une bronchite à 28 ans, mal soignée ; hémoptysies (?) il y à trois ans, au nombre de sept en quelques mois.

Réglée à 21 ans seulement.

Depuis son bas âge on l'avait habituée à boire de l’eau-de-vie de marc, habitude qu'elle avait conservée. Faisant habituellement usage de boissons alcooliques, il y a dix ans, lors de son mariage, son mari avait noté chez elle des cauchemars la nuit; parfois des idées sombres et des idées vagues de suicide, des hallucinations de la vue (toute éveillée, elle vovait des serpents, des rats, des chiens, des objets imaginaires). Ces signes, d’après lui, devaient déjà exister avant leur union.

Depuis cinq ans, vomissements glaireux tous les matins à son réveil. Depuis son mariage, elle prenait tous les matins un verre de vulnéraire, buvait un demi-litre de vin et quelquefois plus à chaque repas, prenait habituellement son café avec un petit verre d'eau-de-vie de marc. Cependant, elle ne s’est jamais livrée à de grands excès.

Depuis un mois avant son entrée à l'asile, se sentant fatiguée, elle buvait quelques grogs par jour.

En somme, ce que nous devons surtout retenir chez cette malade, c’est qu'elle était alcoolique de vieille date.

En outre de ces sympômes d'alcoolisme, cauchemars, ballucinations de la vue, pituites, la malade L... présentait, depuis deux ans et par intervalles, des défaillances dans la mémoire : était-on venu demander son mari, elle oubliait de le lui dire ; — sortait-elle pour acheter quelque chose, elle oubliait de l'acheter.

Tels sont les symptômes qu’a présentés cette malade, jusqu'au moment où a éclaté le délire aigu qui va maintenant nous occuper.

Histoire. — Le 15 novembre 1893, la malade, en déjeunant, devient subitement triste ; elle croit avoir mal agi envers son mari, elle se met à genoux, lui demande de lui pardonner tout le mal qu'elle lui a fait, se met à pleurer.

(1) Annales médico-psychologiques, t. XX, p. 266, 1894.

Cet état mélancolique persiste pendant une heure et fait place à un délire aigu à forme maniaque.

La malade se met à crier, à chanter des phrases incohérentes, des mots sans suite, pleure par intervalles et compte de 1 jusqu'à 50 plusieurs fois de suite, sans suivre la série des chiffres, elle marmotte des paroles sans ordre, s'agite sur son lit, présente par intervalles des mouvements de carphologie et ne distingue plus rien de son entourage.

Toute la nuit du 15 novembre, cet état persiste, son mari est obligé de la veiller et de la maintenir dans son lit. Pas de fièvre ; le pouls bat à 75 par minute.

Le 16. Son mari, voyant que sa femme ne mangeait plus, que son état délirant ne changeait pas, fait appeler un médecin; celui-ci ordonne du bromure à haute dose.

Le 17. Le médecin de la famille, voyant qu'il n’y avait aucune modification dans l’état de sa malade, demande en consultation un médecin aliéniste. :

Pendant la nuit du 17, l’insomnie continue ; même état d’agitation.

Le 18. La malade est vue chez elle par le D' Vallon, qui a bien voulu nous communiquer le résultat de son examen clinique.

Examen. — Pas de fièvre, la peau était fraîche, le pouls un peu fréquent à 90.

Rien à l’auscultation.

L'état de la malade était celui qu'on observe dans un accès de délire aigu avec confusion mentale.

On pouvait songer à un délire fébrile devant ce tableau clinique, mais la fièvre n'existait pas, et l'examen des poumons n'avait pas révélé de lésions.

Dans ces conditions, M. Vallon délivre le certificat suivant :

« Etat d'excitation cérébrale prenant par moment les caractères d’excitation maniaque; désordre dans les actes et les idées, loquacité, propos incohérents.

« Elle pousse des hurlements qui éveillent l'attention des voisins et rendent très pénible l'existence des personnes qui l'entourent. »

L’agitation et l’insomnie continuent. Notons que jusqu'ici la malade n'’avait rien présenté du côté des poumons.

19 novembre. La malade estamenée à Sainte-Anne ; à son arrivée, nous constatons un état dypsnéique des plus marqués, les lèvres et les pommettes sont cyanosées, les extrémités violacées, les veines du cou gonflées. Le pouls était rapide, petit et irrégulier, battant à 115 par minute, la température était de 380,6 le soir à 7 heures.

L'examen des poumons révèle des râles disséminés et çà et là de la rudesse respiratioire ; pas d'œdème des membres inférieurs.

Circulation veineuse collatérale abdominale très marquée. Le foie à la percussion paraît un peu diminué de volume.

Les signes psychiques ont fait place à un état sub-comateux dont on tire difficilement la malade.

La mort arrive le 20 novembre à 5 heures du soir.

AUTOPSIE 21 novembre 1893.

Cerveau, — Les méninges présentent de la congestion œdémateuse.

La décortication du cerveau est facile et ne laisse aucune érosion, aucun dépoli. Les circonvolutions sont bien développées ; la 3e frontale des deux côtés offre des plis supplémentaires, la scissure de Sylvius est très large, laissant bien voir l’insula, bien que le cerveau ait conservé sa consistance normale. On remarque d’ailleurs que cette scissure se prolonge en continuité directe dans le lobe pariétal. Cette anomalie existe des deux côtés.

A la coupe le cerveau est sain. Les vaisseaux sont légèrement congestionnés. Les ventricules sont normaux. Il n’y a pas d’athérome des artères de la base du crâne. Le bulbe et le cervelet n'offrent rien de remarquable. La moelle n’a pas été examinée,

Poumon. — Des deux côtés il existe de la congestion marquée. Du côté droit, il y a de plus des adhérences blanches filamenteuses, d'aspect fibreux et anciennes. De plus, au sommet, on remarque un petit nodule dur et blanchâtre, qui paraît être la transformation scléreuse d’un ancien noyau tuberculeux. Pas d’autres lésions tuberculeuses.

Cœur. — Il est assez volumineux, mou, flasque, sans lésion d’orifice autre que la dilatation due à l’état flasque du myocarde.

Foie. — Il se présente avec des caractères particuliers qui attestent à première vue une altération profonde du parenchyme. La décoloration y est complète et offre la teinte jaune paille. Le volume de l'organe semble audessous de la normale, son poids n’est que de 1.250 grammes. La forme est bien conservée, sans irrégularités à la surface, sans épaississement de la capsule qui est transparente, sans nodules de cirrhose. La coloration jaune paille est uniforme et ne permet pas de distinguer de points rouges, répondant aux veines centrales du lobule. L'ischémie est complète ; sur les coupes il ne s'écoule pas de sang et la coloration, ainsi que l’aspect, sont les même qu’à la surface. La consistance du parenchyme est flasque et pâteuse, et l’ongle pénètre facilement dans la substance hépatique. Il ne parait pas y avoir de cirrhose, mais seulement une dégénérescence profonde observée sur toute l'étendue de l’organe.

Rate petite avec une capsule épaisse, de consistance plutôt ferme.

Reins de volume moyen. La substance corticale est bien développée ; sa coloration est plutôt pâle avec des arborisations vasculaires. La décortication est normale. La surface est lisse. La substance médullaire a une couleur rougeûtre.

Le tissu cellulaire des membres et du tronc présente une adiposité assez marquée. Pas d'infiltration.

EXAMEN HISTOLOGIQUE. — 140 Examen des cellules du foie par dissocation. — Les cellules ont une forme qui, le plus souvent, est parfaitement ronde Leur volume est très variable de l’une à l’autre. Tantôt elles sont beaucoup plus grosses que normalement, tantôt plus petites.

Elles offrent deux aspects différents :

Les unes ont un protoplasma clair et hyalin dans lequel on voit: 1° de grosses granulations vertes ; 2 des granulations moyennes qui sont ocreuses ; 3° des granulations plus petites qui sont noires.

Ces différentes couleurs tranchent les unes sur les autres et sur le protoplasma de la cellule, qui est clair et hyalin. Aucun noyau n’est visible dans ces éléments.

Les autres sont des cellules transformées en grosses vésicules adipeuses. Dans beaucoup on voit le noyau. Ou bien ce sont des cellules remplies de fines granulations graisseuses manquant complètement de noyau. Ce dernier peut être reconnu cependant dans quelques-unes de ces cellules après action de l'alcool.

20 Evamen du foie sur les coupes. — Ce qui frappe tout d’abord, c’est l'état de dégénérescence graisseuse qui l'emporte sur l’altération granulopigmentaire.

Le lobule hépatique est en état de dégénérescence graisseuse totale. Les cellules sont transformées en vésicules adipeuses ; cette lésion atteint partout le même degré, de sorte que le lobule n’est plus distinct que par la présence des vaisseaux sus-hépatiques au centre du lobule dégénéré et des vaisseaux portes à la périphérie.

On ne distingue pas de zone péri-sus-hépatique de cellules hépatiques normales ; de sorte qu'on n’a pas l'aspect du lobule hépatique interverti : le lobule hépatique est frappé en masse.

Dans beaucoup de cellules, on trouve encore un noyau distinct et refoulé à la périphérie du protoplasma par la goutte graisseuse qui le remplit tout entier.

Au milieu de cette transformation on rencontre encore quelques cellules ayant un autre aspect. Celles-ci sont hyalines et contiennent de fines gouttelettes graisseuses, des blocs de pigment de coloration olive, des amas granuleux et irréguliers de pigment brun rouge. Les noyaux sont atrophiés ou absents de ces cellules, ou masqués par les amas granuleux.

Les vaisseaux capillaires du lobule sont exsangues.

Les veines sus-hépatiques et les veines portes paraissent saines.

Dans quelques points seulement on voit un certain degré d'inflammation récente caractérisée par des cellules embryonnaires.

Les canaux biliaires contiennent quelques infarctus biliaires et offrent de la tuméfaction des endothéliums.

Ce qui, en résumé, caractérise la lésion, c'est la diffusion des lésions de la cellule hépatique, non seulement envisagée part rapport au lobule, mais aussi par rapport au foie tout entier.

Cerveau. — On ne trouve dans le cerveau aucune lésion inflammatoire ni scléreuse. Mais les vaisseaux et les cellules corticales présentent de la dégénérescence graisseuse, caractérisée dans les vaisseaux par des amas granuleux pigmentaires et graisseux, et dans les cellules par ces mêmes granulations occupant le protoplasma et s'accompagnant d'un certain degré d'atrophie des éléments nobles. Les tubes nerveux de l'écorce et de la substance blanche sont à peu près sains.

Ces lésions cérébrales sont, de toute évidence, de date assez ancienne.

Résumé.

Cette observation nous intéresse à deux titres.

1° Il s’agit d’une femme de 41 ans, alcoolique, ayant présenté depuis quelque temps un léger degré de diminution de la mémoire, des hallucinations, etc., c'est-à-dire divers troubles mentaux légers qui font

ressembler le début de son histoire au début de l’histoire de toutes nos malades.

2° Cette femme meurt, après avoir eu, pendant 5 jours, un trouble mental beaucoup plus accentué que celui que nous avons antérieurement étudié. Il doit donc en être nettement différencié par son intensité plus grande et sa durée plus courte. En outre, l'excitation peut être considérée comme un symptôme que nous ne sommes pas habitués à rencontrer chez nos malades. Mais hormis cette excitation, les autres troubles de l'esprit sont bien du même ordre que ceux que nous avons observés : incohérence, rire et pleurs sans motif, verbiage, confusion des idées, etc.

Fait remarquable, le foie de cette malade fut, à l’autopsie et à l’examen histologique, trouvé tout à fait semblable à celui que nous avons si fréquemment rencontré. Il n’en différait qu'en ceci qu'il était plus petit que normalement au lieu d’être plus gros. Le soin que M. Klippel a donné à cet examen rehausse l'intérêt de cette étude.

Cette observation, à elle seule, nous suffit donc pour établir que le foie jaune paille peut être observé avec diminution de volume, conservation de sa forme, et peut s'accompagner de toubles mentaux du même ordre que ceux que nous avons observés, mais d'aspect différent.

Quelle fut icila cause de l’altération hépalique ? Y eut-il, comme dans nos observations, une infection subaiguë concomitlante ? La {uberculose est absente (au moins dans la forme qu'il nous faudrait), et l'observation est muette sur la présence ou l'absence d’autres toxiinfections, en particulier de celles qui pourraient être rencontrées dansle tube digestif. Si donc, dans l'observation IX, nous avons vu une lésion du foie, très probablement alcoolique, coïncider avec le développement d’une tuberculose presque généralisée, nous voyons dans l’obs. X, une altération, qui nous est jusqu'ici apparue comme principalement tuberculeuse. coïncider avec l’absence de tuberculose, et un alcoolisme intensif et permanent. Cette contradiction nous enseigne combien il faut s'éloigner des jugements absolus et prématurés dans l’étude des questions que nous exposons ici.