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Nous laissons seulement de côté les hémorrhagies foudroyantes. Il est bien entendu que nous n'avons pas la prétention d’enrayer une gastrorrhagie dont la source est la rupture d'une grosse artère. Elle n’est plus un symptôme, c'est une véritable complication. Elle tuera le malade si rapidement que l'intervention chirurgicale seule aura une raison d’être si toutefois le temps nécessaire à l'opération ne manque pas au chirurgien.

Ce que nous voulons démontrer, c’est qu’en dehors de ces hémorrhagies qui tuent Le malade en quelques heures,il nous est possible de tarir toute hématémèse, quelle que soit son abondance, sa gravité, par Les procédés que nous employons :

c) Traitement. — Immobilité complète. |

Application de glace sur la région épigastrique.

Diète absolue.

Alimentation rectale.

Injections de sérum artificiel.

Lorsqu'un malade est pris d’hématémèse, il faut lui conseiller immédiatement le repos au lit dans le décubitus dorsal et lui faire garder une immobilité complète. Chaque mouvement qu'il fera pourra augmenter l’hémorrhagie ou la ramener si elle était arrêtée. Ce repos, celte immobilité absolus faciliteront certainement les chances de cicatrisation. En outre le malade atteint d’hématémèse dont l'estomac fonctionne mal depuis un temps plus ou moins long présente le plus souvent une anémie marquée, une anorexie très grande : de plus on va le soumettre à une diète complète, à une alimentation rectale assez minime, on lui rendra donc un grand service en supprimant chez lui toute cause de fatigue musculaire, toute déperdition de force.

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- Aussitôt le malade couché, on lui appliquera sur la région épigastrique une vessie de glace. Elle agira comme hémostatique, elle calmera ces douleurs intenses paroxystiques qui se font sentir si péniblement. Toutefois il est bon de ne pas appliquer cette vessie de glace au hasard, de ne pas la poser simplement sur la région ; il ne faut pas non plus la maintenir par un lien qu’on attache à un cerceau de fer, posé sur le lit, dont le seul but est d’écarter les draps du malade en évitant ainsi tout contact douloureux. Dans ces conditions, la vessie de glace n’a aucune fixité, elle ne sert à rien.

On devra l'appliquer très soigneusement sur la région stomacale en l’étalant un peu à sa base et on la maintiendra bien en place par un bandage de corps en flanelle ou en toile, il sera assez large pour que le malade ne soit pas étreint.

Nous arrivons maintenant à une des parties les plus importantes de notre traitement, à la diète à laquelle il faut soumettre le malade aussitôt que-l’hématémèse s’est produite.

Si on se reporte à ce que nous disions tout à l'heure à propos de l’ulcère de l’estomac on voit tout l'intérêt qu’il peut y avoir à imposer un repos stomacal absolu à un malade qui en est atteint et qui en présente tous les graves symptômes de douleur, d’intolérance, d’hémorrhagie.

En effet, au moment où l’hémorrhagie se produit, l’inflammation a atteint son plus grand degré; l’hypersécrétion, si elle existe, est extrêmement abondante ; il est donc indispensable non seulement de favoriser l’hémostase, mais encore d'empêcher toute cause nouvelle d'irritation ou de trouble sécrétoire. La diète, en évitant la présence de tout aliment

quel qu'il soit dans l’organe malade, supprimera toute contraction musculaire et permettra la formation du caillot, elle évitera en même temps tout travail de digestion, ce qui diminuera rapidement l’hypersécrélion.

. La diète, nous le répétons encore, sera donc absolue, on ne donnera rien au malade par la voie buccale, on n’oubliera pas que la seule absorption d’un peu de lait glacé pourrait rappeler la gastrorrhagie.

Nous l’avons fort bien vu pour une de nos malades : entrée à l’hôpital le 29 octobre 1897 après avoir eu le matin même une grande hématémèse elle fut mise aussitôt au repos le plus absolu, on appliqua de la glace à l’épigastre et on donna à l’intérieur du lait glacé. Or, bien que la malade ne prit chaque jour qu’une petite quantité de lait, elle eut le 5 novembre une hématémèse de 700 centimètres cubes. Malgré ce grave accident, on continua le régime lacté et le 13 novembre une nouvelle hématémèse se produisit de 1 litre et demi. cette fois. On supprima alors d’une façon absolue toute alimentation par la bouche et depuis cette époque aucune hémorrhagie ne se produisit. Il y a aujourd’hui un an qu’onn’a pas eu à constater chez cette malade le moindre accident.

Une autre malade entre à l’hôpital à la suite d’hématémèses abondantes. A son arrivée on lui donne par jour un litre de lait ou bien d’eau glacée. Elle voit les graves accidents qui ont motivé son admission se renouveler jusqu'au moment où on lui impose la diète complète.

Une troisième malade, à la suite de gastrorrhagie considérable, se voil supprimer toute alimentation buccale dès l’apparition de ce grave symptôme. On n’a pas à signaler chez elle la moindre récidive.

GEMES

I n’y a donc pas d'hésitation à avoir, il faut prescrire la diète complète contre tout ulcère hémorrhagique.

D'ailleurs dans une thèse récente sur le traitement chirurgical de l’ulcère hémorrhagique de l'estomac (1), nous voyons M. Savariaud la recommander comme moyen d’épreuve pour les malades qu’on serait tenté d'opérer. Nous sommes persuadé pour notre part que, si l'épreuve est suffisamment prolongée, on retardera indéfiniment l'opération.

M. Mathieu (2), discutant le rapport de M. Lyon à la Société de thérapeutique, dil que c’est un excellent moyen d’oblenir le repos complet de l'estomac et de supprimer l’hypersécrétion. Il trouve son emploi obligatoire en présence d’une gastrorrhagie.

Nous avons le bon espoir que les observations que nous avons eu la chance de recueillir donneront de nouveaux partisans à ce mode de traitement.

Mais il faut pouvoir nourrir les malades que l’on soumet à la diète. On aura recours aux lavements nutritifs.

On a beaucoup écrit contre ce moyen d’alimentation ; on a dit tout d'abord que le lavement nutritif n’était pas gardé que le malade le rejetait préque aussitôt introduit. Il semble bien facile cependant d'éviter cet écueil en donnant au préalable au malade un grand lavement de 1 litre d'eau bouillie, lavement évacuateur qui vide complètement le rectum et lui per-

met de recevoir le lavement alimentaire et de le garder.

(1) SavarrauD, De l’ulcère hémorrhagique de l'estomac et de son lrailement chirurgical. Thèse Paris, 1898.

(2) Marmeu, Remarques à propos du rapport de M. Lyon, sur le traitement de l’ulcère simple de l'estomac. Bull. Soc. (hérap., Paris, juin 1898. May 2

LARCES

On a objecté que l'intestin n’assimilait pas, qu’il est « incapable de modifier, de rendre absorbable un aliment quelconque, qu’il ne peut absorber que des substances minérales solubles ou des substances dialysables (1) » ; et on s’est étonné à juste titre de voir donner aux malades des lavements d'œufs et de lait. Pourquoi, en effet, le gros intestin absorberait-il ces substances puisqu'elles n’y sont pas assimilables directement et qu'il ne peut les modifier? Il faut renoncer à introduire dans le rectum des aliments de cette nature, pour eux la muqueuse intestinale ne peut rien.

On doit considérer le gros intestin comme une membrane qui absorbe par osmose. « Quand l'intestin contient de l’eau, « une partie de cette eau pénètre dans le sang par diffusion, « exactement comme elle traverse la membrane d’un dialy- « seur contenant d’un côté de l’eau, de l’autre côté un liquide « albumineux comme le sang (2). » Il suffira d’injecter des substances dialysables telles que les peptones pour qu'elles soient assimilées. On doit savoir, disent MM. Viault et Jolyet dans leur Traité de physiologie, que les seuls lavements qui aient un effet nutritif réel sont les lavements peptonisés.

Aussi conseillerons-nous après le lavement évacuateur un lavement composé avec :

25 grammes de bouillon bien dégraissé,

25 grammes de vin,

deux cuillerées àsoupe de peptones, toutes substances qui seront bien absorbées, puisque, privé de toute sa graisse, le bouillon peut être considéré comme un

(1) DeBove et Renaurr, Ulcère de l’eslomac, collection Charcot-Debove. (2) Vraurr et Joryer, Trailé de physiologie humaine. Paris, Doin.

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peptogène contenant des chlorures et des sulfates solubles, facilement dialysables, Le petit volume de ce lavement permettra à l’intestin déjà préparé de le garder sans difficulté.

On donnera chaque jour quatre lavements semblables, on Pourra ainsi faire absorber sans fatigue une quantité assez grande de substances nutritives.

On a reproché aux lavements nutritifs d’irriter la muqueuse intestinale. M. Lyon, dans son rapport, dit que les lavements répétés provoquent quelquefois de la rectite et qu’on est obligé de les supprimer.

Il est assez facile de trouver la cause de cette irritation dans les formules qui furent employées pour les malades auxquels M. Lyon fait allusion. On ne s’étonnera pas par exemple que Donkin ait pu provoquer de la rectite à des malades qu'il nourrissait-avec des lavements composés de lait, de jaunes d'œufs et de rhum ; le rhum devait avoir une certaine action irritante sur la muqueuse intestinale.

Nous devons déclarer qu'avec la formule que nous indiquons, on n’a pas eu le moindre accident à déplorer. Une de nos malades a subi nos lavements nutritifs pendant un mois, une autre pendant vifigt-cinq jours, deux autres pendant vingt et quinze jours et jamais, nous le répétons, on n'eut à constater l'intolérance, ou la rectite.

Contre la soif du malade on donnera matin etsoir un lavement de 400 centimètres cubes d’eau bouillie froide. Si néanmoins le malade est très altéré, on lui fera absorber dans le courant de la journée trois ou quatre cuillerées à café d’eau glacée, ou bien encore on lui fera sucer quelques pilules de

glace très petites.

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Au reste nous allons voir dans un inslant que les injections de sérum artificiel auront entre autres effets celui de calmer Ja soif.

Les injections de sérum artificiel complètent très heureusement le traitement que nous indiquons. Elles ont été d’un merveilleux effet dans les quatre cas que nous avons pu observer.

On sait qu’à la suite d’une hémorrhagie, l'injection saline agit comme hémostalique en augmentant la coagulabilité du sang restant, qu'elle fournit à l'organisme qui a subi une perte de sang abondante des éléments suffisants pour lui permettre la reconstitution de ses éléments propres, qu'elle rétablit la masse du sang, relevant ainsi la pression sanguine el la circulation, produisant une excitation cérébrale et cardiaque.

On pourra donc tirer un grand bénéfice de l'usage d'injections de sérum artificiel chez un malade qui vient d’avoir une ou plusieurs hématémèses, qui a subi une perte de sang considérable. Il n’y a pas de meilleur moyen de lutter contre l’anémie aiguë qu'il présente, la faiblesse de sa tension sanguine, le ralentissement de sa circulation, la dépression de son système nerveux. En outre ces injections régulièrement faites pendant toute la durée du traitement aideront à la nutrition du malade par les lavements peptonisés.

Aussi, dès l'apparition de l’hématémèse on injectera chaque jour régulièrement une quantité de solution saline variant entre 1000 et 1500 centimètres cubes. On fera ces injections en deux fois : une le matin, une le soir. On emploiera la for: mule de M. le professeur Hayem, soit : :

AIS LE AM nn : Chlorure de sodium. . °? 8'ammes __— Sulfsi-troouue, . . . . . . 10 grammes

Pour faire les injections on pourra se servir de la seringue de Roux après lavoir préalablement stérilisée. L’aiguille, après asepsie faite de la région, sera piquée une unique fois dans le tissu cellulaire sous-cutané de la région abdominale ; on n'aura plus ensuite qu’à ajuster la seringue sur son aiguille autant de fois qu’il sera nécessaire pour introduire la quantité de solution voulue.

On continuera les injections pendant toute la durée du traitement. Dès les premières injections au bout de quelques jours, le pouls se relève, la circulation s’active, l’anémie diminue, la langue qui était sèche devient humide, la soif est moins vive. Le malade se sent renaître.

Pour parer à un accident suraigu, lorsqu'une hématémèse considérable est survenue, lorsque le malade est exsangue, qu’il a Les extrémités froides, que le pouls est à peine perceptible, lorsqu’enfin on se trouve devant un état de collapsus, qu'il y a danger immédiat de mort, il ne faut plus alors se

Ca . Ed . .

contenter des injections hypodermiques. Il faut avoir recours

momentanément aux injections intra-veineuses. Elles agissent avec une rapidité remarquable, elles opèrent de véritables résurrections. On en sera quitte pour reprendre ensuite la voie sous-cutanée. On devra seulement redoubler les précautions antiseptiques.

Chez une des malades dont nous relatons l’observation, à la suite d’une hémorrhagie de plus de un litre et demi, survenue après d’autres hématémèses abondantes, on eut recours

à l'injevue. veineuse de solution saline, le résultat fut

merveilleux. Malgré linjeu cutanée de 3 centimètres cubes d’ergotine, malgré les injections de caïeine, wether, la

malade restait exsangue, avec les extrémités froides, un pouls à peine perceptible. On fit alors dans la saphène interne gauche au-dessus de la malléole, l'injection de un litre et demi de la solution saline. Le lendemain la malade était moins pâle, elle n'avait plus les extrémités froides, son pouls était plus perceptible, plus régulier. On n’eut plus alors qu’à injecter chaque jour dans le tissu cellulaire sous-cutané abdominal une certaine quantité de sérum et la malade vit bientôt disparaître l’anémie qui avait failli la tuer.

Nous en avons fini maintenant avec l’exposé de notre traitement. Nous croirions cependant être incomplet si nous n’ajoutions pas quelques indications qui pourront trouver leur intérêt en clinique.

On peut, en effet, se demander dans quels cas notre trailement est applicable, quelle doit être sa durée. |

On ne l’emploiera pas bien entendu dans’les ulcères ronds non hémorrhagiques, le régime lacté exclusif est suffisant.

Mais, en présence d’une hémaltémèse et quelle qu’en soit l'abondance, il faudra sans retard avoir recours à la diète absolue. Il ne faudra pas perdre un seul instant. Dans trois de nos observations on retarda la guérison pour avoir hésité à mettre d'emblée les malades à la diète complète,avec l'espoir que le lait donné intégralement pourrait suffire.

On devra donc vaincre la répugnance qu’on peut avoir à imposer à un malade la privation de toute alimentation buc-

cale, on n’oubliera pas que chaque jour de retard éloigne la

guérison et peut provoquer de nouveaux accidents d’une gravité irréparable.

On établira le traitement de façon à ce que les lavements nutritifs soient régulièrement espacés, que la glace abdominale puisse être fréquemment renouvelée pour produire un abaissement constant de la température locale.

Les injections de sérum seront faites à une assez grande distance des lavements nutritifs pour ne pas fatiguer le malade de toutes ces manœuvres thérapeutiques. On surveillera attentivement le cœur, le pouls, pour contrôler l'effet du sérum. On saura ainsi si la dose qu’on en injecte doit être maintenue, augmentée ou diminuée. En présence d'accidents très graves, devant un état de collapsus, on injectera sans tarder de 1000 à 1500 centimètres cubes de solution saline, par la voie veineuse en s’entourant de toutes les précautions antiseptiques nécessaires ; on pourra s’aider en même temps d’injections d’éther, de caféine, si toutefois il n'y a pas de contre-indication à l'emploi de ces médicaments. On reviendra dès le lendemain aux injections sous-cutanées.

Le traitement sera suivi pendant trente jours. Au bout de ce temps on reprendra l'alimentation buccale en donnant d’abord une ou deux tasses à café de lait dans les vingt-quatre heures tout en continuant les lavements nutritifs. Après trois ou quatre jours d'épreuve on supprimera les lavements, on augmentera la dose quotidienne de lait qui sera de 1 litre puis de 2 litres. On pourra ensuite adjoindre au régime lacté les purées de pommes de terre ou d’autres féculents, les potages à la semoule, enfin on reviendra peu à peu à l’alimentation normale en laissant toutefois le malade à un régime

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sévère qui exclura de son alimentation toute substance irritante ou difficilement digestible.

Si le malade reste quelque peu anémié, on lui donnera des lavements de sels de fer suivant la formule :

= Protochlorure de fer. . . . . . . 0 gr. 20 centigr.

Des quatre malades qui ont été soumises à notre traitement, la première se porte absolument bien depuis un an. Elle ne ressent pas le moindre symptôme gastrique. C’est une ouvrière qui à un travail pénible et qui se nourrit plus ou moins bien.

Une autre a terminé son traitement depuis huit mois et n’a eu aucun accident.

Enfin les deux dernières sont en parfait état de santé l’une depuis trois mois, l’autre depuis deux mois.