CHAPITRE IV

Le diagnostic de l'hyperémie pharyngée est très généralement facile à faire. Il importe malgré cela de nous arrêter longuement sur les caractères différentiels qui permettent de la distinguer des autres affections du pharynx..

L’angine catarrhale est, de toutes les manifestations aiguës, celle qui s’en rapproche le plus comme aspect local, Hâtonus-nous de dire que les phénomènes généraux et l’acuité des symptômes permettent d'éviter facilement une erreur. ,

Rappelons cependant en quelques mots l'allure de l’angine catarrhale aiguë, et l’on verra ainsi les points de ressemblance et de dissemblance de ces deux affections.

L’angine aiguë s'annonce par des prodromes dont l'intensité est très variable, suivant les sujets. Ce sont des frissons, dela fièvre, courbature, céphalaloie, inappétence, symptômes insignifiants chez les uns, pouvant faire croire à l’invasion d’une maladie autrement grave chez les autres. |

Un jour ou deux après le début apparaissent une sensation de sécheresse à la gorge, la déglutition est difficile, souvent douloureuse. La muqueuse est rouge, sèche, luisante, hérissée de saillies dues aux glandes mucipares.

Mo

L'infiltration du tissu sous-muqueux produit du gonilement pouvant aller jusqu’à l’œdème. |

Au troisième ou quatrième jour seulement se montrent les mucosités non adhérentes produites os l'hypersécrétion des glandes mucipares.

La durée totale de l’angine ne dépasse pas sept ou huit Jours.

Comme on le voit à une certaine période, l’angine aiguë, avec sa rougeur, son gonflement et ses mucosités, se rapproche de la forme de Garel. Mais la douleur, la non-adhérence des mucosités et surtout la constatation de l’état aigu de l'affection doit faire faire le diagnostic.

Il faut donc de toute nécessité, lorsque les phénomènes généraux manquent ou sont peu accusés et que, par suite on hésite, s’enquérir de la durée et de la date du début de . la maladie.

On serait appelé à commettre sans cette précaution de

fréquentes erreurs.

Depuis que nous connaissons le signe de Garel, nous n'avons vu commettre qu'une seule méprise. Elle ne s’est produite que par non-constatation de l’état aigu des lésions.

C'était à 'Antiquaille, M° X... se présentait à la consultation gratuite pour un mal de gorge intense depuis deux jours, disait-elle. L'état local était : rougeur, gonflement, mucosités. M. M..., externe en l’absence de M. Garel, n’ayant pas remarqué l’acuité des lésions, fit à

tort le diagnostic d’hyperémie pharyngée. L'analyse des urines fut en effet négative.

Il suffit d’être prévenu pour éviter une erreur qui n’a pas grand inconvénient. Il vaut certainement bien mieux

faire une analyse inutile, qu’en d’autres circonstances, par ignorance du signe de Garel, ne pas analyser et laisser passer une albuminurie ou glycosurie susceptibles de devenir graves, en laissant la lésion évoluer sans traitement.

Quant aux autres manifestations aiguës du pharynx et, entre autres, les énanthèmes gutturaux des fièvres éruptives, nous n’en parlerons que pour mémoire. Là encore l’état local, tout autant que l’état général, force le diagnostic. Il nous semble inutile d’insister davantage.

Il est une autre cause d’erreurs qu’il suffit de signaler pour l’éviter : c’est Paspect de certaines muqueuses qui, bien que saines, présentent une coloration bien voisine de celle d’un état pathologique.

Lasèoue, dans la description d’une muqueuse pharyngée normale, met en garde le praticien contre ces états parti Culiers.

« La coloration, dit-il, est tantôt d’un blanc jaunâtre, tantôt d’un rose plus ou moins vif. Chez certaines personnes, en l'absence de toutes maladies, la paroi pharyngée est wolacée. Il importe d'examiner un grand nombre de sujets évidemment exempts de toute affection pharyngienne pour savoir dans quelle limite peut se mou- -voir l’état normal. Autrement, on risque de commettre l'erreur trop fréquente de ceux qui voient dans ces variations insignifiantes autant de lésions maladives. »

Nous abordons maintenant la grande classe des formes chroniques et, avec elles, le point délicat du diagnostic différentiel. Aussi, pour rendre notre tâche plus facile, qu’on veuille bien se mettre en mémoire les grands caractères de l’hyperémie du pharynx : congestion avec rougeur plus ou moins intense, mais dont le trait essentiel est l’unifor-

ARR pe

mité dans la teinte. Si la rougeur est localisée, cette loca- “sation est toujours bilatérale et symétrique. Enfin l'empâtement, la viscosité des mucosités, leur adhérence sont de bons signes distinctifs.

Ces caractères sont assez typiques, assez spéciaux pour enlever le plus souvent toute hésitation. |

La pharyngite granuleuse, banale par sa fréquence, est celle qui, de l’avis de M. Garel, a été prise le plus souvent pour de l’hyperémie pharyngée.

Ce n’est pas que la pharyngite granuleuse ressemble beaucoup au signe de Garel, au contraire. Mais les praticiens, qui ne connaissent pas ce dernier signe, lerangent fatalement dans cette catégorie d’angine bien connue ; parce que le malade se présente à eux d’une manière identique dans les deux cas.

Même chronicité, même localisation, même gêne ou sensation de tiraillement plutôt que de douleur, même absence de phénomènes généraux; de plus, dans l’hyperé mie, les glandes à mucus, donnant une sécrétion plus épaisse, sont quelquefois hypertrophiées et peuvent simuler une granulation ; nouvelle cause d’érreur.

Mais si l’on va au fond des choses et qu’on fasse un examen minutieux de la gorge, il n’en est plus ainsi; tout n’est que dissemblance.

La rougeur n’est plus la même. Dans l’angine granuleuse, elle est beaucoup moins intense et surtout se localise d’une manière tout à fait asymétrique.

Ce sont des îlots rouges, plus ou moins confiuents entourés de muqueuse saine, ayant une granulation pour ceutre. |

On ne trouve jamais ni empâtement, ni mucosités

ÉASONCE

adhérentes, c’est plutôt une forme atrophique se rapprochant de la pharyngite sèche, le malade se plaignant surtout d’une grande sécheresse de la muqueuse. Nous avons déjà vu quelle moindre valeur il fallait attribuer à la forme sèche de Joal dans la recherche de l’albuminurie ou de la glycosurie.

Les manifestations rhumatismales, quand elles se localisent au pharynx, sont surlout des manifestations aiguës. Lasègue en fait même un signe annonçant presque fatalement une attaqne de rhumatisme articulaire aigu.

Dans les formes subaiguës ou chroniques, ce n’est plus une simple gêne, mais presque toujours une douleur très vive, donnant de la difficulté dans la déglutition. La cause de cette douleur est due à ce que les plans musculaires sous-jacents sont envahis par le processus rhumatismal. |

De plus, le pharynx est sillonné de vaisseaux, dont la teinte n’est pas semblable à celle de la muqueuse et lui enlève ainsi le caractère d’uniformité. Le diagnostic est donc facile. ;

Parmi les pharyngites chroniques, il en est certainement une qu'on nous opposera, nous voulons parler de l’irritation locale produite par l’abus, soit du tabac ou des boissons alcooliques, soit des fonctions vocales.

I faut avant tout s’entendre et savoir si vraiment ces causes sont capables de produire une entité morbide à part ; ou, si le tabac, l'alcool, le chant n’entrent pas en jeu comme une simple cause de surmenage de l’organe, créant ainsi un locus minoris resistenciæ. Chaque individu, suivant sa susceptibilité pathologique particulière, réalise alors soit Ja pharyngite granuleuse, soit la pha-

NDS ryngite sèche, soit, s’il est albuminurique ou glycosurique, la forme hyperémique.

Cest notre avis et celui d’ailleurs de M. Garel ; aussi, n’insisterons-nous pas davantage, puisque nous avons déjà discuté les formes sèches et granuleuses.

La tuberculose a-t-elle besoin de nous arrêter, puisque la forme ulcéreuse est trop reconnaissable pour ‘qu’on puisse hésiter et que, dans le cas où la muqueuse n’est pas ulcérée, son aspect est au contraire lanémie et la pâleur.

Enfin la syphilis doit fixer notre attention, car « elle aime le pharynx ». Il n’est pas rare au’à la période secondaire tout au moins les malades n'aient pas à souffrir une ou plusieurs fois de la gorge.

Le chancre résumant toute la pathologie de la période primaire, nous passons immédiatement aux lésions secondaires.

La encore le diagnostic nous semble facile, car on sait que Ja syphilis à cette période se manifeste presque toujours au pharynx, par des énanthèmes : macules, papules etc., par des plaques muqueuses accompagnées ou non d’érythème. C’est du moins l’avis de Lasègue qui, médecin de Lourcines, a pu se faire une opinion très justifiée et très motivée par le grand nombre de femmes syphilitiques dont il a pu surprendre l’éclosion et suivre l’évolution des lésions.

Pour lui, toutes les formes érythémateuses simples ou décrites comme telles ne seraient qu'un premier état précédant de quelques jours seulement l'apparition de lésions caractéristiques et spécifiques.

Quant à lérythème vermillon, les caractères décrits permettent d'éviter une erreur de diagnostic.

La rougeur est plus intense, plus vineuse, plus cramoisie, et sa localisation spéciale en bordure sur le voile du palais est typique.

Enfin, le symptôme douleur et dysphagie prolongée, qui accompagne presque toutes les manifestations siphylitiques pharyngées, viendra E plus souvent lever tous les doutes. |

La période tertiaire donne de si grosses lésions : gommes ou ulcérations, qu’il n’y a pas lieu d’en parler.

Pour nous résumer et au risque de paraître excessif, nous n'avons pas crainte d'affirmer que dans le plus grand nombre de cas le diagnostic s’impose. Dans les angines syphilitiques aussi bien que dans les angines chroniques banales, on sent que la rougeur n’est pas la même. Dans l’hyperémie du pharynx, la congestion accompagnée plus ou moins d'empâtement présente ce je ne sais quoi qu'on. ne saurait décrire, mais qu'une fois vu ne s’oublie plus.

Nous n’en voulons pour preuve que la pratique de M. Garel qui, sur le nombre de pharyngites qu’il examine journellement, ne s’est que rarement trompé. |

Pourtant, dans les trois observations suivantes, bien que les signes rencontrés aient paru assez caractéristiques pour faire porter le diagnostic d’hyperémie pharyngée, l’analyse urinaire fut négative.

OBSERVATION XXX V Hyperémie pharyngée (?).

M. X..., quarante-cinq ans, cantonnier. Avril 4895. Se présente à la consultation de l’Antiquaille avec une sensation

RE

de gène à la gorge. Le pharynx est congestionné, empâté, rappelant la forme hyperémique.

Urines : ni sucre, ni albumine.

-OBSERVATION XXXVI Hyperémie pharyngée (?).

M. X... Janvier 1898. Sensation de gêne à la gorge. Congestion intense de la gorge faisant songer aux urines : ni sucre, ni albumine.

Congestion des bases du poumon, surtout à droite.

OBsERVATION XXXVII Hyperémie pharyngée (?).

M. X... se plaint d’enrouement très prononcé. Congestion intense et générale de la gorge.

Urines : néant.

Grippe il y a deux mois.

Comment faut-il interpréter ces trois observations ? Le signe de Garel est-il en défaut ou bien le diagnostic est-il erroné ?

Ni l’une ni l’autre de ces réponses, à notre avis, ne nous semble juste. L’observation suivante ne nous autorise-t-elle pas à d’autres conclusions.

OBSERVATION XXX VIII Hyperémie pharyngée. Albuminurie.

M. X.., ecclésiastique, cinquante ans. Avril 1896. Se plaint d’une gêne au niveau de la gorge, depuis plusieurs

mois. Type le plus caractéristique d’hyperémie pharyngée.

Urines : ni sucre, ni albumine.

M.Garel ne put s'empêcher de noter son étonnement, car son signe était manifestement en défaut et cela dans un castrès net.

Mai 1897. — Un'an après, l’aspect pharyngé est encore typique, congestion intense, empâtement, adhérence des mucosités. Nouvelle analyse d’urines et, cette fois, on trouve un fort précépité d’albumine.

- Pour nous donc, nous admettons que dans ces quatre derniers cas le diagnostic d’hyperémie pharyngée est juste et que, malgré l’absence de sucre et d’albumine, le signe de Garel conserve une grande partie de sa valeur.

Et qu’on n’aille pas nous objecter de vouloir attacher quand même de l’importance à ce signe, puisque c’est sur un fait que nous appuyons nos dires. Et de même que, dans l'observation I, Bouveret avait affirmé malgré l’absence d’albuminurie l’imminence d’une lésion rénale, de même que Dieulafoy classe brightiques des malades sans albumiuurie, nous nous croyons autorisé, d’après l’observation XX XVIII, à faire de nos quatre derniers malades sinon des brightiques avérés, tout au moins des candidats à cette redoutable affection. D’où, conséquence logique et pratique, ce sont des malades à surveiller de très près.

N’exagérons rien, cependant, et si nous sommes affirmatif à porter un diagnostic ferme, lorsque, comme plus haut, les caractères observés sont tres nets ; nous admettons, au contraire,très volontiers qu'ilexiste des formes dontlesallures moins franches peuvent laisser planer Le doute et perdre alors tout ou partie de leur signification pathologique spéciale.