III. — Réalisation expérimentale de lésions hépatiques

Nous avons déjà cité plus haut, à propos des hémorragies, le travail de notre collègue H. Brocarp sur les « Lésions du parenchyme hépatique consécutives à l’injection de toxiques minéraux au voisinage du système neuro-végétatif abdominal » (C. R. Soc. Biol., 22 juin 1935, p. 841). H. Brocarp a obtenu chez l’animal des lésions du parenchyme hépatique en déposant des produits toxiques dans des conditions analogues aux nôtres, soit au niveau du splanchnique gauche ou droit, soit au niveau des filets sympathiques de l’artère hépatique. Ces lésions sont identiques quel que soit le lieu d’inoculation. Elles ont été réalisées en des délais variant de dix Jours à deux ou trois mois. Elles sont de trois ordres :

+ — atteinte du système réticulo-endothélial : tuméfaction et desquamation des cellules de Pendothéli'um des artères hépatiques, pouvant aller jusqu'à l’oblitération. Prolifération et hypertrophie des cellules de Küpffer ;

— iroubles du régime circulatoire : dilatations vei-

neuses et sinusales. Les sinusoïdes apparaissent gorgés de sang ;

— lésions cellulaires, qui peuvent être de deux types: — hépatite diffuse à prédominance péri-portale, — hépatite nodulaire, par îlots de dégénérescence cellulaire.

L'irritation du système neuro-végétatif abdominal est done capable d’entraîner des réactions hépatiques importantes. Nous avons vérifié que, comme on pouvait sy attendre, l’irritation du sympathique splénique obtient des résultats absolument comparables.

Au cours des expériences de courte durée (acétate de plomb ou liquoïde), les lésions observées sont en rapport avec des troubles du régime circulatoire ou avec une atteinte du système réticulo-endothélial. Exemple

Cobaye 46/14 : reçoit le 10 novembre 2 mgr. d’acétate de plomb au contact de l’artère splénique.

Mort le 12 novembre avec des hémorragies gastriques.

Le foie est macroscopiquement normal. Au microscope, on observe une image de stase hépatique. Dilatations veineuses et des sinusoïdes, foyers apoplectiques avec dissociation des travées hépatiques par les globules rouges. Tuméfaction des cellules de Küpffer. Tuméfaction des cellules de l’endothélium des artères hépatiques (voir fig. 10).

Au cours des expériences de durée prolongée peuvent apparaître des lésions cellulaires. Nous n'avons malheureusement pas eu recours pour les analyser, à des techniques d’histologie fine (coloration du chondriome, de la réticuline).

La majorité de nos animaux présente un aspect histologique sur la signification duquel nous n’osons pas nous prononcer. Nous voulons parler d’un état clair généralisé des cellules hépatiques, à prédominance périportale et sous-capsulaire. Le protoplasme cellulaire paraît homogène et 1] prend mal le colorant. C’est, sur-

ASE

| RECHERCHES EXPÉRIMENTALES 161 tout, la systématisation péri-portale parfois très nette de cette clarification cellulaire qui nous inelinerait à y

. trouver l’expression d’un premier stade d’hépatite dégénérative diffuse.

Fi. 10. — Foie de cobaye ayant recu de l’acétate de plomb dans le sympathique splénique.

Enormes dilatations vasculaires (V). Hémorragies intra-tissulaires (H) dissociant complètement les travées hépatiques. A l'extrémité de la coupe, on remarque une zone complètement nécrosée (N). En T : tissu hépatique à peu près normal.

Mais bien plus significatives sont les lésions d’hépatite dégénérative parcellaire présentées par exemple par

le cobaye 41/40 (voir plus haut).

P. FRUMUSAN 11

En dehors d’une stase sus-hépatique légère, on note chez cet animal la présence de quelques îlots lymphoïdes péri-portaux et surtout de nombreux îlots de nécrose, à systématisation péri-portale avec infiltration dense de polynucléaires (voir fig. 11).

Fic. 11. — Hépatite dégénérative parcellaire (cobaye 41-40).

Enormes dilatations vasculaires (V). Ilots de nécrose (N). En I : infiltrat leucocytaire péri-portal.

L’injection de substances toxiques dans le sympathique splénique entraîne done les mêmes réponses hépatiques que l'injection de toxiques dans le trone du

splanchnique ou dans le sympathique du foie luimême.

Arrivé maintenant au terme de cette étude expérimentale, nous pouvons conclure qu’un ébranlement nerveux au niveau des filets sympathiques de la rate entraîne un triple retentissement, digestif, splénique et hépatique

— retentissement digestif : c’est le plus frappant. Hémorragies de la muqueuse, sans rupture vasculaire ;

— retentissement splénique : infarctus ou dilatation des sinus veineux, hémato-macrophagie, prolifération endothéliale :

— retentissement hépatique : stase lobulaire, foyers apoplectiques, réaction réticulo-endothéliale.

Que cet ébranlement devienne chronique et l’on voit apparaître en outre l’altération du tissu noble des deux glandes : sclérose pulpaire pour la rate, hépatite dégénérative diffuse ou nodulaire pour le foie.

Ces constatations expérimentales nous autorisentelles à proposer une théorie sympathique des splénopathies cirrhogènes comme elles nous avaient conduit à proposer une théorie sympathique des hémorragies digestives d’origine splénique ? En ce cas, le rôle du système neuro-végétatif abdominal ne se bornerait pas à celui d’un intermédiaire entre la rate et les vaisseaux gastro-duodénaux. C’est par son canal que l’intoxication ou l'infection hypothétique, que nous sommes obligé de supposer à l’origine de la maladie, arriverait à adultérer le parenchyme splénique. C’est par son intermédiaire également que la rate malade agirait secondairement sur le foie. Que la rate retentisse sur le foie par un mécanisme sympathique, c’est après tout

une hypothèse qui n’est pas plus invraisemblable que celle qui suppose un mécanisme circulatoire humoral. Les deux glandes n’ont pas seulement une communauté de régime circulatoire, mais une communauté d’innervation. L'exemple de la maladie de Wilson est là pour montrer la réalité des altérations cirrhotiques hépatiques en rapport avec une lésion du système nerveux.

Tous les auteurs sont d’accord pour insister sur l'importance du rôle joué par le tissu réticulo-endothéhal dans les cirrhoses en général, dans les splénopathies cirrhogènes en particulier. Les travaux de RerzLy et ses collaborateurs montrent par ailleurs l’interdépendance extraordinairement intime du tissu réticulé et du système sympathique : le premier constitue véritablement le reflet du second. Nous aurions volontiers tendance à admettre que la maladie qui fait l'objet de ce mémoire, est dans son essence, une maladie neuroréticulaire.

Diagnostic positif.

Pour porter le diagnostic de cirrhose hypertrophique anictérique, on se fondera surtout sur les éléments suivants :

— Absence d’étiologie et en particulier d’étiologie alcoolique.

— Evolution en plusieurs années.

— Fréquence et abondance des hémorragies gastrointestinales.

— Absence d’ictère chronique. Absence de prurit.

— Foie gros, dur, parfois d'apparence ficelée.

— Rate très grosse, proportionnellement plus grosse que le foie.

—— Fréquence de l’ascite, sans circulation veineuse collatérale notable.

— Anémie très modérée ou nulle en dehors des crises hémorragiques. :

— Formule blanche indifférente : tantôt hyperleucocytose modérée avec polynucléose neutrophile ; tantôt leucopénie sans mononucléose.

— Hypocholestérolémie.

— Fréquence d’une protidémie normale.

Diagnostic différentiel.

Les problèmes de diagnostic différentiel ne se poseront guère qu'au stade d’atteinte spléno-hépatique.

Au stade de splénomégalie isolée, rien ne distinguerait la cirrhose hypertrophique anictérique des splénopathies dites primitives.

À partir du moment où le foie est hypertrophié, le diagnostic se pose de façon identique qu’il y ait ou qu'il n’y ait pas d’ascite. Deux groupes de maladies ressemblent alors beaucoup à la cirrhose hypertrophique anictérique :

— Les autres formes de splénopathies cirrhogènes :

— Les formes de cirrhoses hypertrophiques du type Hanot-Gilbert.

a) LES AUTRES FORMES DE SPLÉNOPATHIES CIRRHOGÈNES.

Les deux formes de splénopathies cirrhogènes actuellement bien individualisées sont, nous l’avons vu, la maladie de Banti et la maladie de Hanot.

Maladie de Banti : rappelons en quelques mots les traits essentiels de cette maladie, telle que l’a décrite son auteur. C’est une affection de l’adolescent ou du sujet jeune, exceptionnellement de l’adulte, sans étiologie. Pendant une première phase, c’est une splénomégalie pure avec des troubles digestifs et des sensations gênantes et douloureuses dans l’hypocondre gauche. Ces phénomènes fonctionnels amènent souvent les malades à consulter dès cette première période qui ne comporte pas encore d’hémorragies digestives. Celles-ci apparaissent dans la deuxième phase de la

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maladie. La troisième phase est caractérisée par l’apparition d’une cirrhose atrophique du foie avec ascite. Du point de vue hématologique il existe une anémie hypochrome assez importante, de la leucopénie avec mononucléose. Hypocholestérolémie.

Les principaux éléments du diagnostic différentiel avec la cirrhose hypertrophique anictérique seront donc :

— l’âge (âge adulte ou vieillesse dans la cirrhose hypertrophique anictérique, adolescence dans la maladie de Banti) ;

— l'existence de troubles fonctionnels digestifs et spléniques ;

— l'apparition secondaire des hémorragies digestives ;

— le caractère atrophique du foie ;

— l’existence d’une anémie indépendante des phénomènes hémorragiques et d’une mononucléose constante, qui manque toujours dans la cirrhose hypertrophique anictérique.

Maladie de Hanot : c’est une cirrhose du type biliaire survenant surtout chez la femme. Elle est caractérisée par l’existence d’un zctère chronique à poussées, avec selles peu colorées ou décolorées par intermittences et d’un prurit souvent intolérable (Erpincer). Il existe fréquemment des crises douloureuses de type vésiculaire ou hépatalgique. Le foie est gros et dur, parfois atrophié (EPppinGEr). La rate est très grosse. L’ascite est possible et même fréquente. L’anémie est rare ; il y a souvent de la leucopénie avec mononucléose. L'état général est assez souvent atteint. Amaigrissement fréquent.

Les principaux caractères différentiels seront donc :

. — la prédominance chez la femme (chez l’homme

dans la cirrhose hypertrophique anictérique) : — mais surtout l’existence de l’ictère chronique et du prurit, qui constitue le gros signe qui oppose l’une à l’autre deux maladies par ailleurs

assez voisines.

b) LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE TYPE HANOT ET GILBERT.

Cette forme clinique, surtout dans sa variété hypersplénomégalique, présente une ressemblance très grande avec la cirrhose hypertrophique anictérique. C’est la même précocité et la même fréquence redoutable des hémorragies digestives, la même hypertrophie splénohépatique, la même pauvreté en circulation veineuse collatérale. En fait, à la suite de CnaAuFFARD, nous sommes convaincu que nombre d’observations étiquetées « cirrhose hypertrophique du foie » sont d’origine splénique. Nous ne voulons pas dire par là que toutes les cirrhoses hypertrophiques sont des splénopathies cirrhogènes. Le véritable problème diagnostique qui se pose, problème essentiellement pratique, c’est précisément celui qui consiste, en face d’une cirrhose du foie, de savoir s’il y a lieu de tenter une splénectomie. Quels sont les éléments qui en pareil cas sont capables de faire soupçonner le rôle essentiel Joué par la rate dans le tableau morbide ?

Un premier facteur d’une importance capitale est d’ordre étiologique : la cirrhose de Hanot et Gilbert est une cirrhose alcoolique et cette étiologie toxique manque toujours dans la cirrhose hypertrophique anictérique. C’est là le gros point qui, en face d’une cirrhose hypertrophique du foie, doit attirer l'attention. MM. Carnor, Harvier et Carozr disent à propos de leur observation : (Nous sommes de ceux qui pensons

« que l'alcoolisme est dans notre pays la cause la plus importante des cirrhoses du foie et il est déjà remar- « quable qu’une intoxication éthylique fasse entière- « ment défaut à l’origine d’une hépatite analogue à « celle que nous avons observée chez ce malade. » Nous ne pouvons que souscrire entièrement à cette opinion ainsi qu'à celle de MM. Bercerer, Carozr et Auproup : ( On peut dire que là où le clinicien ne « trouve pas de causes, il aura peut-être une arme « thérapeutique. »

L'âge du malade peut être également un facteur utile au diagnostic dans certains cas. Certes la majorité des observations des cirrhoses hypertrophiques anictériques concerne des sujets déjà âgés. Mais quand la maladie survient chez des sujets jeunes comme cela a lieu dans certains cas, 1l y à là un élément de présomption contre la cirrhose type Hanot et Gilbert qui n'apparaît guère qu'à partir de la quarantaine.

… La disproportion entre lhypertrophie splénique et l’hypertrophie hépatique, quand elle est très accentuée, constitue également un signe différentiel important. L’impression de lésion ancienne que donne cette splénomégalie très volumineuse, dure, contraste avec la consistance souvent moins ferme, l’hypertrophie à peine débutante du parenchyme hépatique. Le clinicien ne peut manquer d’être frappé, devant ce tableau symptomatique, par le faible rôle que paraît y jouer la glande hépatique. On sent bien qu’on est en présence avant tout d’une maladie de la rate.

Les signes biologiques contribuent également à fixer

le diagnostic.

La leucopénie quand elle existe, constitue une présomption très sérieuse en faveur de la splénopathie cirrhogène. Elle ne s’observe pas dans les cirrhoses

banales qui comportent au contraire presque toujours une hyperleucocytose modérée.

L'absence de troubles de léguilibre protidique sanguin peut avoir sa valeur, surtout quand elle coïncide avec lexistence d’œdème ou d’un épanchement péritonéal. Comme l’ont montré Agramr et R. Wazzicu, l’hyposérinémie avec inversion du rapport sérine-globuline est pratiquement constante dans les cirrhoses banales, qu’elles comportent ou non des æœdèmes, qu'elles soient atrophiques ou hypertrophiques.

L'existence d’une hypolipidémie avec hypocholestérolémie peut constituer un autre élément en faveur de la cirrhose hypertrophique anictérique.

En fait le diagnostic reste fréquemment malaisé. En cas de doute, il convient à notre avis de poser le problème sur un terrain plus pratique. Ce qu'il faut savoir, c’est s’il y a lieu de conseiller une splénectomie. Or. cette opération nous paraît formellement indiquée chaque fois que les hémorragies gastro-intestinales, par leur abondance, leur fréquence et leur répétition mettent la vie du malade en danger. Peu importe qu'il s’agisse alors d’une splénopathie cirrhogène ou d’une cirrhose hypertrophique banale. Dans les deux cas, l'organe qui fait saigner, c’est la rate et dans les deux cas — nous l’avons vu —- l’ablation de la rate a toutes chances d’entraîner la disparition des hémorragies. Que cette action favorable de la splénectomie soit plus complète dans les splénopathies cirrhogènes, c’est ce que nous pensons, mais elle constitue dans tous les cas de cirrhoses qui saignent, la meilleure planche de salut que l’on puisse proposer au malade.