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« résistance vasculaire bien supérieure à celle que l’on « observe chez l’homme » (Rev. méd. chir. des maladies du foie, de la rate et du pancréas, mars-avril 1935, p.130},

Les quelques documents iconographiques annexés à ce travail montrent l'importance des lésions hémorragiques de l’estomac obtenues chez des cobayes jeunes, ne présentant pas de cirrhose hépatique, à l’aide de limitation du sympathique Jjuxta-splénique (voir fio. 1,2 et 3).

Nous serons volontairement très bref sur l’inter-

prétation du mécanisme intime du phénomène. Un fait demeure certain, c’est qu'il s’agit d’un mécanisme nerveux sympathique. Comment lirritation nerveuse détermine-t-elle l’hémorragie ? Certainement en partie en adultérant les parois vasculaires gastriques puisque nous avons vu la fréquence des lésions observées de dilatation capillaire, en tous points comparæbles à celles qui ont été décrites par Harvier et Marsox chez les splénopathes. Vraisemblablement aussi, en entraînant des perturbations vaso-motrices dans le territoire intéressé, puisque chez certains animaux l’inoculation péri-nerveuse est suivie instantanément d'importantes modifications dans la vascularisation des viscères (surtout vaso-dilatation avec rougeur intense de l’intestin en cas d’irritation du tronc du splanchnique).

Remarquons également que, si l’influx nerveux dans le cas de l’irritation du tronc du nerf splanchnique paraît bien suivre la voie normale centrifuge, on est forcé d'admettre, dans le cas de l’irritation des filets sympathiques spléniques, l'existence d’une propagation en sens inverse de l’influx nerveux, capable de rendre compte de la répercussion dans le territoire des vaisseaux gastriques. Le retentissement hémorragique dans l’estomac, consécutif à l’ébranlement nerveux du

sympathique rénal, constitue un phénomène encore plus étonnant. Il y a là certainement tout un chapitre très mal connu de la physiolowie du système neurovégétatif abdominal, inauguré tout récemment par les recherches de Reizzy et de ses collaborateurs et qui nécessite de nouveaux travaux. Aussi étranges que nous paraissent tous ces phénomènes, nous ne pouvons que nous incliner devant « l’éminente dignité des faits » et en déduire les conclusions qu’ils comportent. Celles-ci peuvent se résumer en quelques propositions :

19 Comme l’ont vu Rerczy et ses collaborateurs, lirritation du splanchnique est capable d'entraîner des lésions hémorragiques diffuses de l’estomac, de l’intestin et des viscères abdominaux en général.

20 L'irnitation du sympathique splénique entraîne les mêmes lésions localisées le plus souvent à l’estomac et au duodénum. Celle du sympathique hépatique n’entraîne en règle pas les mêmes lésions.

30 Un ébranlement nerveux à distance, rénal par exemple, peut entraîner une double réponse hémorragique rénale et gastrique.

40 La présence de la rate n’est pas nécessaire.

50 Le traumatisme opératoire peut jouer un rôle déclenchant.

60 À l’examen histologique, on constate une infiltration sanguine de la muqueuse avec une dilatation des capillaires du chorion. Parfois cette dernière lésion même est absente.

79 La spécificité des lésions ainsi obtenues ne dépend pas du toxique utilisé, qui peut être variable, mais du lieu d’irritation, c’est-à-dire du système nerveux sympathique abdominal.

Si l’on compare maintenant les conditions d’apparition et les modalités de ces hémorragies digestives ob-

tenues par l’irritation du sympathique splénique, avec celles qui résultent des maladies chroniques de la rate, on ne peut manquer d’être frappé par leur analogie :

— Identité de « point de départ », la rate dans un cas, le sympathique de la rate dars l’autre ;

— Identité de « lieu de terminaison », dans les deux cas une zone bien définie du tractus digestif, l'estomac et le début du ducdénum ;

— Identité « étiologique », les splénopathies chroniques les plus diverses dans un cas, des toxiques variés dans l’autre ;

—- Identité de substratum anatomique : dans les deux cas, absence de ruptures vasculaires avec ou sans dilatation des vaisseaux du chorion, et diapédèse massive des éléments du sang dans la muqueuse puis dans la cavité gastrique.

Il nous paraît vraisemblable,en nous basant sur ces similitudes, de supposer que les phénomènes hémorragiques digestifs des splénopathies chroniques obéissent à un mécanisme sympathiaue.

Ainsi se trouverait réalisé un curieux rapprochement entre les hémorragies des splénopathes et celles des typhiques, puisque ces dernières dépendent également — comme l’ont montré RrrLr.y et ses collaborateurs —d’une imprégnation du splanchnique par la toxine.

Voici comment on peut imaginer que les choses se passent en pathologie humaine : à la suite d’un processus que nous ignorons se développe une maladie chronique de la rate. Celle-ci, soit par intermédiaire de produits toxiques qu’elle élabore, soit même par un simple phénomène d’irritation mécanique, retentit sur le système sympathique de la rate et joue le rôle du poison inoculé expérimentalement à ce niveau. C’est ce système sympathique qui constitue l’intermédiaire que nous cherchions à la rate pour rendre compte des

F. FRUMUSAN 10

modifications trophiques qu’elle imprime aux vaisseaux de l’estomac et qui rendent l’hémorragie possible Sous l'influence de causes variables susceptibles de rompre l’équiibre du tonus sympathique abdominal (nous avons vu le rôle joué expérimentalement à cet égard par le traumatisme opératoire) l’ébranlement nerveux entraîne des perturbations vaso-motrices qui, sur ces vaisseaux malades, déclenchent le processus hémorragique.

L’ablation de la rate entraîne la guérison tant que les lésions tropho-vasculaires ne sont pas invétérées et qu’elles sont capables de régresser, une fois l’agent 1rritant supprimé.

Dans le cas contraire, les hémorragies restent possibles. Expérimentalement la présence de la rate n’est pas nécessaire à leur réalisation. Si l’altération vasculaire est importante, si le sympathique splénique luimême a été profondément adultéré, la suppression du foyer patholozique essentiel reste insuffisante. On peut même envisager que la cicatrisation post-opératoire du pédicule splénique constitue une cause irritante substituée à la prenuère. Elle-même pourra disparaître à la longue. Le malade de notre observation 1 n’a-t-1l pas présenté des hémorragies itératives pendant l’année seulement qui suivit l’opération ? Elles ont complètement cessé depuis, durant un laps de tempsde 2 ans déjà.

Il va de soi que, si nous attribuons le rôle essentiel à la rate et à son système sympathique dans la genèse de ces hémorragies, nous ne rejetons pas le rôle adjuvant qui pourrait être joué par des modifications humorales d’origine hépatique et splénique ou par l’existence d’un barrage portal intra-hépatique entraînant, selon la conception de MM. Carnor et HARvIER, non pas tant de l'hypertension que de la stase dans le domaine de la circulation porte.

Une théorie sympathique des hémorragies gastroduodénales, d'accord avec l’expérimentation, est donc capable de rendre compte de tous les facteurs réalisés en pathologie humaine. ,

Mais il y a plus. Nous avons vu plus haut la possibi- Hité de retentissements sympathiques hémorragiques d'ordre réno-gastrique, puisque l’irritation du sympathique rénal est capable d'entraîner à la fois des hématuries et des gastrorragies. Ce fait expérimental qui nous avait beaucoup surpris nous a remis en mémoire observation d’un malade hospitalisé en 1933 dans le Service du DT ABrami à l'hôpital Broussais. Cet homme, âgé de 35 ans, de nationalité italienne, présentait depuis 1928 des accidents hémorragiques fort curieux. Pendant les deux premières années de sa maladie, il s'agissait exclusivement de gastrorragies et d’entérorragies, absolument comparables à celles des splénopathies ou des cirrhoses, survenant, au rythme de 8 à 10 par an. Pendant cette période, on avait constaté la présence d’une grosse rate et on parlait même d’une splénectomie, lorsqu’en 1930 le malade présenta subitement une hématurie abondante. Depuis lors, hématuries et gastro-entérorragies s'étaient succédé irrégulièrement mais toujours au rythme de 8 à 10 par an. Il s'agissait d’hémorragies abondantes, anémiant profondément le malade et c’est au cours d’une hématurie qu'il entra dans le Service. Auparavant il avait été hospitalisé dans un Service d’Urologie où une exploration minutieuse des voies urinaires, avec cystoscopie et cathétérisme des uretères,avait révélé l'existence d’une hématurie bilatérale isolée, sans aucun signe d’atteinte rénale.

A l’examen,on constatait une splénomégalie dure, de moyen volume, aisément palpable et rien de plus. Aucun stigmate vasculo-sanguin d’hémogénie ou

d’'hémophilie : temps de saignement et de coagulation normaux. Signe du lacet négatif. Plaquettes en nombre normal. Formule sanguine normale. Aucun signe d’atteinte rénale ou digestive. Si ce malade n’avait pas présenté d’hématuries, nul doute qu’on aurait eu recours à la splénectomie. Mais lexistence de ce symptôme absolument inhabituel dans le syndrome « splénomégalie primitive avec gastro-entérorragies » déroutait complètement et on se borna à quelques séances de radiothérapie profonde sur la rate,qui durent d’ailleurs être rapidement interrompues par suite d’une réaction colique douloureuse. Entre temps, le malade apprenait que sa sœur venait de mourir en province des suites d’une splénectomie, pratiquée pour enrayer des hémorragies digestives, et sortait du Service. Nous ne l’avons pas revu depuis.

Ainsi ce malade était atteint d’une splénopathie chronique, vraisemblablement familiale, qui entraînait non seulement des hémorragies digestives mais encore des hémorragies rénales et cela sans s'accompagner de signes d’hémogénie. N’est-1l pas vraisemblable de supposer que ces hémorragies sont de même nature que celles que nous réalisions expérimentalement en 1rritant le sympathique abdominal ?

Il y a d’autres phénomènes en pathologie qui pourraient bien relever du même mécanisme. Nous voulons parler de ces hémorragies digestives sans cause apparente et sans lésions du tractus gastro-intestinal, qui apparaissent de plus en plus fréquentes à l'heure actuelle. Que penser par exemple d’une observation analogue à celle rapportée par M. Maurice Renaup à la Société médicale des Hôpitaux de Paris (23 février

1934, p. 335) où il s’agit d’un tabétique qui meurt des.

suites d’une grande hémorragie gastrique apparue sans cause évidente, après un petit état infectieux durant

quelques jours. À l’autopsie, on ne constate que quelques plages ecchvmotiques sur la muqueuse gastrique. Rate normale. L’examen histologique montre simplement une infiltration sanguine sous-muqueuse sans lésions vasculaires. L'interprétation d’un tel fait paraît insoluble et, comme le dit l’auteur : «toute hémorragie reste une énigme dont on n'entrevoit même pas « encore dans quel sens 1l faut chercher la solution ». Sans vouloir affirmer la nature sympathique de cette hémorragie, nous ne pouvons nous empêcher de constater que ce malade est un tabétique et que, expérimentalement, on peut déterminer des hémorragies analogues par voie nerveuse.

Des faits semblables ont été constatés par M. Carx (Bull. et Mém. Soc. méd. Hôp., 23 février 1935, p. 334) qui les rapproche de certaines hémorragies du segment terminal du tube digestif. « J’ai vu des cas d’entéror- « ragies mortelles, dit-1l, où l'examen microscopique et « macroscopique le plus minutieux ne révélait aucune « lésion. »

Dans le grand groupe des hémorragies du tube digestif, 1l semble en somme que l’on peut opposer deux types anatomo-cliniques :

—- l’hémorragie due à une grosse lésion érodante de la paroi digestive qui finit par ouvrir mécaniquement un vaisseau. C’est l’hémorragie de l’ulcère et du cancer ;

—- J’hémorragie sans lésion grossière de la paroi, véritable purpura localisé à la muqueuse digestive. C’est l’hémorragie de certaines maladies infectieuses, des cirrhoses, des splénopathies, de certaines maladies nerveuses (crises gastriques noires de Charcot), ou l’hémorragie sans cause apparente.

Pour toutes ces variétés d’hémorragies, nous basant sur nos constatations expérimentales, nous proposons une explication physio-pathologique faisant intervenir le système nerveux végétatif abdominal. Il y aurait intérêt à soumettre à une étude histologique attentive le sympathique abdominal des splénopathes morts d’hémorragies digestives.

Il. — Réalisation expérimentale de lésions spléniques.

Nous n'avons pas parlé jusqu’à présent de l’état: de la rate des animaux qui ont subi cette 1rritation sympathique, splanchnique ou juxta-splénique. Or, ces animaux ne présentent Jamais une rate absolument normale.

Les lésions réalisées au cours des expériences rapides où la mort survient dans un délai de 24 à 48 heures après l’inoculation toxique, du fait d’une hémorragie digestive, à moins que l’animal ait été sacrifié systématiquement au bout d’un tel laps de temps, et qui sont analogues, que l'injection ait eu heu dans le tronc du splanchnique ou dans le s\ mpathique splénique, sont de trois ordres

—- lésions en rapport avec des troubles circulatotres ; — réaction hémato-macrophagique :

— réaction réticulo-endothéliale.

a) LÉSIONS EN RAPPORT AVEC DES TROUBLES CIRCULATOIRES.

Trois des aspeets histologiques rencontrés assez fréquemment nous paraissent en rapport avec des perturbations aiguës du régime circulatoire splénique :

19 L’infarctus massif de la rate.

— macroscopiquement, la rate paraît tuméfée, congestionnée, rouge foncé mais homogène, tant superficiellement qu’à la coupe :

— microscopiquement, il y a disparition de toute l'architecture normale de la rate, qui est transformée en une éponge imbibée de globules rouges. Exemple :

Cobaye 44/47 : reçoit le 22 mai 4 mgr. d’acétate de plomb au * contact de l’artère splénique. La rate a un aspect normal. Mort le 23 mai :

Estomac : Grosses suffusions hémorragiques.

Rate : Grosse, congestive de teinte très foncée. Au microscope, tout détail structural est impossible à reconnaître. Cordons de Billroth, centres germinatifs, sinus sont confondus par une vaste hémorragie qui occupe toute la surface de section.

20 L’infarctus rouge circonscrit.

Ici l’hémorragie a lieu dans un territoire déterminé du parenchyme. C’est l’aspect classique de l’infarctus rouge, tel qu’on l’observe parfois en pathologie humaine, mais sans sa systématisation sous-capsulaire habituelle. Son siège est indifférent. Exemple :

Cobaye 41/1 : reçoit le 19 juin 4 mgr. d’acétate de plomb au contact de l’artère splénique.

Mort le 20 juin :

Estomac : énormes suffusions hémorragiques de la muqueuse. Rate : présente macroscopiquement plusieurs zones d’aspect infarctoide, d’une coloration foncée tranchant sur le reste du parenchyme splénique.

Au microscope, on constate qu'il s’agit d’un infarctus rouge bien circonscrit à la limite duquel on reconnaît aisément la structure histologique normale de l’organe. Un petit point

particulier. Les artères centro- folliculaires persistent au centre même de linfarctus et jyparaissent respectées (voir fig. 6 et 7).

Fic. 6. — Infarctus de la rate (cobaye #1-1). y La moitié supérieure de la figure est la zone infarcie, N

nécrosée (N). Dans la moitié inférieure, on reconnaît le A. tissu splénique normal. À gauche, un follicule de Malpi- : ghi normal (M). En FG, point de la préparation qui fait l'objet de la figure suivante.

30 La dilatation des sinus veineux.

La dilatation souvent considérable des sinus veineux est un des aspects les plus communs. Les sinus parais- | sent béants, gorgés de sang. On note souvent quelques petits fovers hémorragiques dans les régions pulpaires :

Fr. 7. — Microphotographie à un plus fort grossissement du point FG de la figure précédente.

A gauche : rate normale, À droite : zone infarcie.

avoisinantes. Rappelons que cette dilatation constitue une altération fréquemment retrouvée dans les rates de splénopathies cirrhogènes. Exemple : s

Cobaye 44/28 : Reçoit le 12 mai 1 mgr. de iquoïde au contact du tronc du nerf splanchnique gauche.

Mort le 13 mai.

Estomac | Intestin { Abondantes suffusions hémorragiques généralisées. 3 Côlon É Rate : macroscopiquement, aspect normal.

; Au microscope : dilatation extrême des sinus qui paraissent gorgés de sang. Petits foyers hémorragiques pulpaires. Macrophagie légère. Dans l’ensemble, aspect de rate de stase.

b) RÉACGTION HÉMATO-MACROPHAGIQUE.

Comme il est signalé dans le protocle précédent, 1l existe souvent, pratiquement toujours, une réaction hémato-macrophagique qui peut rester discrète, mais qui peut atteindre une intensité considérable. En pareil cas, la rate est littéralement bourrée de macrophages avec pigment ocre. Cet aspect s’observe avec d'autant plus de netteté que l’animal a survécu plus longtemps. Exemple :

Fic. 8. — Rate de cobaye ayant recu de l'acétate de plomb dans le sympathique splénique.

A gauche : faible grossissement, Noter l'épaississement de la capsule, avec les infiltrats leucocytaires sous-capulaires (1).

À droite : fort grossissement.

Dilatation des sinus. Tuméfaction endothéliale (T). Amas de pigment ocre (P).

Cobaye 41/40 : reçoit le 3 juillet 1/2 mgr. d’acétate de plomb au contact de l’artère splénique.

Mort le 16 juillet : ,

Estomac : petit piqueté purpurique assez discret de la muqueuse.

Rate : petite, d'aspect scléreux, entourée d’une coque blanchâtre translucide.

Au microscope, outre un peu de périsplénite et un certain degré de dilatation des sinus, c’est avant tout l’aspect d’une rate hémolytique : il existe en effet une très forte réaction hémato-macrophagique avec pigment ocre (voir fig. 8).

€) RÉACTION RÉTICULO-ENDGTHÉLIALE.

Chez presque tous les animaux, en même temps qu'une prolifération des macrophages libres, on note une tuméfaction et une hypertrophie des cellules endothéliales. Exemple :

Cobaye 44/98 : reçoit le 19 juin 2 mgr. de liquoïde dans le tronc du splanchnique gauche. Aussitôt après l'intervention, le cobaye paraît très shocké.

Il meurt au bout de 6 heures.

A lautopsie, outre d’abondantes suffusions hémorragiques gastriques, il existe un hémo-péritoine (péritoine d'aspect extrêmement congestif, liquide hémorragique incoagulable dans la cavité péritonéale).

La rate a un aspect normal : au microscope on note une dilatation des sinus et surtout une prolifération et une hypertrophie considérable des cellules endothéliales tapissant les parois des sinus. Certaines d’entre elles font saillie dans la lumière et se détachent même par endroits de la tunique du sinus. Macrophagie abondante.

Dans l’ensemble c’est l’aspect d’une rate infectieuse, rate typhique ou rate d’endocardite maligne (voir fig. 9).

Il va de soi que ces divers types lésionnels s’intriquent plus ou moins les uns aux autres et nous avons choisi, à dessein, parmi les protocoles, ceux d’entre

eux qui présentaient les réactions élémentaires d’une façon relativement pure.

En résumé : Nous pouvons conclure que la rate ne reste pas indifférente à l'excitation du sympathique abdominal. Elle réagit aussi nettement que l’estomac

FiG. 9. — Rate de cobaye (44-98) ayant recu du liquoïde dans le splanchnique.

Dilatation des sinus. Tuméfaction endothéliale. Hémato-macrophagie (M). En C : cordon de Billroth.

et les aspects anormaux ainsi réalisés évoquent tantôt Pimage d’un infarctus, tantôt celle d’une rate de stase, tantôt celle d’une rate hémolytique, voire même celle d’une rate infectieuse.

Mais il y a loin entre ces aspects pathologiques et ceux que l’on rencontre dans les cirrhoses humaines.

Notons cependant la dilatation des sinus veineux, lésion qui ne paraît pas rare en pathologie et qui est souvent réalisée dans nos expériences.

Rien n’est plus normal d’ailleurs que de ne pas obtenir de lésions de sclérose au cours d’expériences aussi rapides.

Pour nous rapprocher un peu plus des conditions existant en clinique humaine, nous avons essayé, comme nous l’exposions plus haut, de substituer au poison chimique un irritant mécanique : la poudre de lycopode en suspension et de prolonger l’action de cet agent irritant aussi longtemps que possible. Sur un total de 8 cobayes ainsi traités et pour des durées d’expérience comprises entre trois semaines et deux mois, deux d’entre eux seulement présentaient des lésions spléniques différentes de celles que nous venons de décrire et qui consistaient en une sclérose hypertrophique pulpaire d'intensité modérée. ;

Voici les protocoles de ces deux animaux : le premier d’entre eux a déjà été exposé au sujet des hémorragies déclenchées par le traumatisme opératoire :

Cobaye 48/39 : reçoit le 4 octobre 1/10 de centimètre cube de suspension de poudre de lycopode dans du sérum physiologique au contact de l’artère splénique au niveau de sa division en ses branches terminales.

Le 25 octobre, l'animal qui paraît bien portant est réopéré. On constate que la rate dont l’aspect est franchement pathologique, recouverte d’une coque de périsplénite, est adhérente à l'estomac. On prélève un tout petit fragment biopsique dans le foie. On referme la paroi.

L’animal paraît avoir bien supporté l’intervention.

Le 26 octobre, au matin, on le trouve mort.

L’estomac, plein de sang, présente une muqueuse couverte de vastes exulcérations hémorragiques superficielles à fond noir.

Le duodénum présente quelques suffusions sanguines.

La rate est engainée d’une grosse coque de périsplénite. Sa surface présente par endroits un aspect dépoli, blanchâtre.

Au microscope, on constate l’existence d’une sclérose capsulaire et trabéculaire importante, mais il existe aussi indiscutablement des lésions de sclérose pulpaire d’une intensité modérée et prédominant par endroits, surtout dans les régions sous-capsulaires. En outre, quelques suffusions hémorragiques pulpaires. Tuméfaction des cellules endothéliales des sinus.

Cobaye 48/52 : reçoit le 10 octobre 1/10 de centimètre cube de suspension de poudre de lycopode au contact de l’artère splénique. Le 2 novembre laparotomie exploratrice. On constate que la rate présente un aspect dépoli, blanchätre. Biopsie hépatique. Le 12 décembre l'animal est sacrifié.

Estomac et tube digestif normaux.

Rate : coque de périsplénite, aspect dépoli et blanchâtre. Au microscope : sclérose capsulaire et trabéculaire importante. Sclérose pulpaire modérée, prédominant dans les zones sous-capsulaires. Légère réaction macrophagique. Ces deux animaux, au bout d’un laps de temps de trois semaines pour l’un, de deux mois pour l’autre, présentaient donc des lésions de sclérose capsulaire et trabéculaire et surtout de sclérose pulpaire. [Test diffiile d'interpréter la signification de ces résultats qu sont évidemment trop peu nombreux pour être concluants. Remarquons néanmoins qu'il s'agissait dans les deux cas de cobaves Jeunes, dont la rate, lors de linoculation, avait macroscopiquement un aspect absolument normal. L'absence d'image de sclérose pulpare dans les rates de tous les autres animaux que nous avons opérés, montre bien que cette lésion n’est pas fréquente spontanément chez le cobaye Jeune. Le faible pourcentage des résultats positifs n’a rien qui doive étonner ; la réussite d’une telle expérimentation dépend évidemment de si nombreux facteurs (en particulier des susceptibilités individuelles) que seuls les

résultats positifs comptent, à condition, bien entendu, qu’ils ne soient pas entachés d’erreur. C’est ce qui nous paraît réalisé pour les deux animaux précédents et il ne nous semble pas impossible que des expériences d’irritation du sympathique splénique d’une durée plus longue que les nôtres, ne soient capables d’engendrer des lésions de sclérose pulpaire plus diffuses et plus marquées que celles que nous avons obtenues.