IV. —- SIGNES PHYSIQUES

À la période d'état, avant l'apparition de l’ascite, l'abdomen n’est pas augmenté de volume. Parfois cependant existe un léger météorisme. Les téguments sont d'aspect normal. Il n’existe pas de circulation veineuse collatérale.

La rate est constamment augmentée de volume et le plus souvent la splénomégalie, sans être énorme comme dans les leucémies ou la maladie de Gaucher, est considérable, franchement abdominale.

Le pôle inférieur descend facilement jusqu’à la ligne ombilicale. À la palpation, la morphologie générale de l’organe est conservée. On ne note pas de déformations excessives.

La consistance est ferme et même franchement dure, généralement. La pression n’est pas douloureuse.

On appréciera avec soin la mobilité de l’organe, constatation qui aura son importance opératoire. Chez la majorité des malades, cette mobilité est conservée : la rate se déplace avec les mouvements respiratoires et cela malgré la coque de périsplénite et les adhérences multiples qui se révèlent souvent à l’intervention.

La percussion reste ici un moyen secondaire d’appréciation de la splénomégalie en raison de l’importance de celle-ci. Néanmoins il peut se faire que cette règle ne soit pas absolue. Une rate peut être très malade sans être très grosse et dans certains cas l’hypertrophie splénique ne sera peut-être accessible qu’à la percussion. Dans des cas semblables 1l pourra être utile d’avoir recours à la radiographie sans précautions spéciales ou selon la technique de Benhamou.

L'hypertrophie splénique paraît avoir tendance à

62 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

augmenter comme on a pu le constater chez les malades suivis pendant un fort laps de temps.

Tout comme dans les splénopathies dites primitives avec hémorragies digestives, le volume de la rate est sujet à des variations considérables avec les hémorragies : les pertes de sang abondantes, rapetissent très notablement la rate, ce qui peut conduire à des erreurs de diagnostic si l'examen est fait en période d’hémorragie. La rate ne tarde pas d’ailleurs à récupérer son volume normal dès que l’hémorragie cesse. Ce fait qui paraît constant, rendant compte de la capacité de contractilité de la rate qui — on le voit — paraît conservée le plus souvent, rend inutile la fastidieuse épreuve de Grerppr et Vizra de splénocontraction à l’'adrénaline.

La ponction de la rate préconisée récemment par P. E. Werzz et Iscx-WaLz ne paraît pas dans la cirrhose hypertrophique anictérique aussi utile qu’elle peut l’être en cas de rate tumorale ou hémato-poiïétique.

Le foie : l’état de la glande hépatique très variable selon les cas, dépend de l’âge de la maladie.

Cependant en général, si on n’a pas affaire à un cas trop ancien, l’hypertrophie hépatique est proportionnellement nettement moins accentuée que celle de la rate. Dans toutes nos observations comme dans celles de Carnor, Harvier et Carozr, de Marson et Houcke, on a l’impression que le foie joue un rôle effacé à côté de la rate. Le plus souvent, l’hypertrophie splénique est tellement démesurée par rapport au foie qu'on à tendance à négliger complètement le facteur hépatique et à porter un diagnostic de splénopathie

primitive et non de cirrhose. Cependant cette hépatomégalie existe.

SYMPTOMATOLOGIE 63

Le bord supérieur n’est pas surélevé en général.

Mais le bord inférieur déborde les fausses côtes de deux, trois ou quatre travers de doigts ou plus. C’est le plus souvent un bord lisse, régulier, tranchant.

La face antérieure du foie également est lisse et régulière. La consistance en est ferme et dure.

La pression n’est pas douloureuse. La mobilité est conservée avec les mouvements respiratoires.

Deux particularités méritent d’être soulignées :

— D'abord, si le plus souvent le foie, lisse et régulier, donne lPimpression d’être hypertrophié en masse, dans l’observation n° 1, la surface et le bord libre de l'organe sont au contraire largement irréguliers, donnant un peu l’impression du foie ficelé par des bandes de péri-hépatite qui ont d’ailleurs été constatées lors de l'intervention. De même dans l’observation de CarnorT, Harvier et Carozril existe une hypertrophie prédominante du lobe gauche, donnant limpression d’un développement adénomateux. (On sait d’ailleurs que le lobe gauche est plus particulièrement en rapport vasculaire avec la rate, comme l’a montré expérimen- talement CHAUFFARD.)

—— En second lieu, malgré l’hypertrophie parfois considérable, ce foie n’est pas un foie compact. Son bord inférieur semble descendre dans l’abdomen en s’amincissant et s’il est assez ferme et dur pour donner le ressaut caractéristique dans l’épreuve du pouce qui explore de bas en haut, la palpation bi-manuelle lombo-abdominale ne montre pas cet épaississement volumineux, massif, que l’on retrouve dans d’autres

cirrhoses hypertrophiques.f

64 LA CIRRHOSE HYPERTROPHIQUE ANICTÉRIQUE

NN CS ÉRAMICENERAL:

L'état général, et c’est un fait digne de remarque, peut rester excellent pendant assez longtemps : deux ans (obs. n° 2) ; cinq ans même (obs. n° 1) sans troubles notables de la santé, sans anémie, n’empêchant pas les sujets de vaquer à une existence normale. Seul un amaigrissement plus ou moins précoce est quelquefois observé.

Cette constatation a son importance. Elle fait de la période d’état la véritable période opératoire de la maladie, celle pendant laquelle les meilleurs résultats thérapeutiques ont toutes chances d’être obtenus.

Période tardive : période ascitique.

Il n’en est plus de même à une période plus tardive de l’évolution de la maladie, quand l'apparition d’une ascite rend le tableau clinique très comparable à celui d’une cirrhose hypertrophique banale.

Comme on peut le déduire des observations concernant les malades arrivés à ce stade, l’état général à cette époque est profondément altéré. Les malades sont pâles, amaigris, asthéniques, essoufflés. Incapables de toute activité musculaire,confinés au lit.ils restent sous le coup de l’hémorragie digestive foudroyante toujours possible.

Il existe de volumineux œdèmes des membres inférieurs. 2

Et surtout, l’abdomen est distendu par une ascite de moyen volume dont les caractères chimiques et cytologiques sont ceux d’un transsudat, exactement comme dans la cirrhose de Laennec.

À travers cette ascite, on perçoit toujours la spléno-

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mégalie et l'hépatomégalie qui atteignent souvent à cette période une importance considérable. Mais l’inégalité d’hypertrophie des deux organes tend à disparaître,et rien en somme ne distingue plus, à ce stade, la cirrhose hypertrophique anictérique de la banale cirrhose hypertrophique du foie.

Notons toutefois encore une particularité. Même à ce stade ascitique, la circulation veineuse collatérale de la paroi antérieure de l'abdomen reste très discrète ou même manque complètement. Cette petite anomalie est signalée dans presque toutes les observations. Il semble que le syndrome d’hypertension portale, absent jusqu’à présent de l’histoire de la maladie, reste bien discret même à cette phase et on peut se demander s’il joue un rôle bien considérable dans la genèse de l’ascite.

Etude biologique.

Nous avons cherché à préciser chez chacun de nos malades, différents points de leur état biologique, en vue surtout de spécifier cette variété de cirrhose hypertrophique, de la séparer s’il est possible des autres formes observées en clinique.

Nous ne notons ici que les conclusions de ces recherches.