CHAPITRE III

Considérations Anatomocliniques.

1° De l’hémorragie méningée associée.

Depuis 1827, date à laquelle pour la première fois, Ollivier (d'Angers) créait le terme d’hématomyélie et isolait cette affection, comme une entité morbide, en lui réservant un chapitre spécial dans son livre sur les maladies de la moelle épinière, l’histoire des hémorragies médullaires est dominée par un fait anatomique précis :la tendance qu’elles marquent à se faire dans la substance grise et à y demeurer confinées. Les descriptions anatomo-pathologiques aussi bien que les résultats de physiologie expérimentale, dus aux travaux de MM. Goldsheiner et Flatau et J. Lépine, s’accordent à mettre ce fait en relief. Localisées dans la substance grise, les hémorragies se propagent le long de l’axe central sur de grandes hauteurs mais respectent en général assez complètement la substance blanche et à plus forte raison les méninges, qu’il est exceptionnel de les voir atteindre.

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Nous trouvons dans le Cours de pathologie expérimentale, de Vulpian ((6° leçon, p. 93), pour ne citer que cet auteur : « Toujours l’hémorragie occupe la substance grise ; elle repousse plus ou moins en dehors les faisceaux blancs et peut même, exceptionnellement, se montrer sous les membranes sous forme d’une saillie noirâtre, après avoir écarté les faisceaux blancs. »

Mais rarement la pie-mère se rompt, les différentes variétés d’hémorragies méningées n’accompagnent guère que de grands traumatismes, dans lesquels la moelle a été directement atteinte et lésée. La pénétration de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens n’est qu’exceptionnellement signalée dans l’hématomyélie spontanée ; du côté des méninges, surtout quand le foyer s’est trouvé à leur voisinage immédiat, on assiste parfois àdes phénomènes réactionnels plus ou moins intenses, mais presque toujours de faible valeur au point de vue du diagnostic et du pronostic. Dans les quelques rares observations que nous avons retrouvées, elle n’est le plus souvent considérée que comme un épiphénomène anatomique, dépourvu d’importance clinique.

Il en est tout autrement dans notre observation anatomo-clinique qui forme un ensemble fort clair. Il s’agit d’une hémorragie médullaire, qui s’est formée au siège le plus habituel d’une semblable lésion, dans la substance grise de la moelle cervicale ; mais, contrairement à ce qui a lieu dans la plupart des observations analogues, le sang a fait largement irruption hors de la moelle, pour s’épancher dans les ménin-

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ges. Il semble donc que nous rencontrions ici, au niveau de la moelle, l'équivalent exact de ce qui a lieu dans l’hémorragie cérébrale vulgaire, lorsqu'elle s’accompagne d'inondation des méninges.

L’hémorragie s’est répétée deux fois à dix-huit mois d'intervalle, et autant du moins qu'il est possible de le conjecturer, dans la même région de la moelle. La première attaque de la maladie paraît, à la terminaison près, avoir affecté sensiblement les mêmes caractères que la seconde. Il s’agissait en octobre 1920, comme en avril 1922, d’une quadruplégie à début brusque, accompagnée de violentes douleurs cervicales qui contrairement à ce qui a lieu d’ordinaire dans les hématomyélies, persistaient encore plusieurs mois après le début et en pleine phase de régression des

symptômes.

Cette première atteinte eut le sort des hématomyélies qui ne tuent pas ; elle régressa, ne laissant subsister au bout de quelques mois qu’un minimum de manifestations compatible avec un travail physique intense.

La seconde attaque, suivie jour par jour dès son début, a évolué d’une manière bien spéciale. Le type classique de l’hématomyélie est une paraplégie (ou quadruplégie) à début brusque, atteignant d’emblée le maximum de son développement et marchant ensuite, lorsque la mort n’est pas survenue dès les premiers jours, dans le sens d’une amélioration progressive. Ici nous avons d’abord été en présence d’une véritable monoplégie localisée au membre supérieur gauche, monoplégie accompagnée de douleurs inten-

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ses et de contractures qui manifestaient la participation des méninges au tableau morbide. Nous retrouvons en effet, successivement, dans l’évolution clinique de cette paralysie, tous les signes classiques d’un syndrome radiculaire aigu de la région cervicale gauche : la rachialgie augmentée par les mouvements, avec irradiations douloureuses dans les membres supérieurs, la contracture des masses musculaires cervicales, étaient bien là, les manifestations extérieures de phénomènes d’iritation et traduisaient la participation des méninges au processus. La paralysie sensitivomotrice du membre premier atteint, ne s’accentua que peu à peu, en même temps que se prenaient successivement le membre homologue, puis les membres inférieurs : nous constatons là ncore, la description classique des paralysies à évolution progressive des compressions de la moelle et des racines. Il semble donc bien qu'il n’y ait aucun doute que l’agent principal dans cette succession de phénomènes, ait été, non l’hémorragie intra-médullaire, mais bien le caillot méningé ; celui-ci s’est comporté comme aurait pu le faire une tumeur extra-médullaire, ‘qui aurait brûlé les étapes et nous avons eu affaire dans l’ensemble à un syndrome de compression aigu mais néanmoins progressif, des racines d’abord, puis de la moelle. Il y a seulement lieu d’insister sur l’intensité de la compression de la moelle, comme on pouvait en juger par l’examen de la pièce ; celle-ci est manifestement aplatie et déformée au point de présenter une véritable concavité en regard du maximum d'épaisseur du caillot.