HÔPITAL DES CLINIQUES

(■Observation recueillie dans le service de M. Nelalon.}

Trépanation du tibia.

Tesson (Edmond), 17 ans, mécanicien, puis fleuriste, demeurant rue de la Fidélité, entré le 2 novembre 1864.

Taille peu élevée , peau brune , épipbyses volumineuses . aspect un peu strumeux. La santé du malade est habituellement bonne; il a cependant maigri depuis quelque temps.

Parmi les maladies antérieures, nous n’en voyons aucune qui offre quelque importance au point de vue de l’affection actuelle. Ces maladies antérieures sont une fièvre typhoïde contractée dans la première enfance, une scarlatine à 11 ans, une fausse fluxion de ‘poitrine qui n’a présenté aucune complication sérieuse, bien qu’un traitement homœopathique ait été seul institué. Dans les antécédents morbides, il ne s'est présenté aucune manifestation de la diathèse scrofuleuse et ce sera un des arguments qui nous permettront d’éloigner certaines affections osseuses qui se développent fréquemment sous l’influence strumeuse.

L’étiologie n'offre pas de traumatisme sur le compte duquel on puisse placer le développement de l’affection.

A peu près trois ans et demi avant son entrée, le malade qui exerçait alors l'état de forgeron ressentit une douleur peu vive d’abord mais qui prit bientôt de fortes proportions. Obligé de cesser tout travail pendant un mois et la souffrance continuant à augmenter, Tesson se fait admettre à Sainte-Eugénie.

La détermination qu’il avait prise d’entrer à l’hôpital avait été amenée par l’apparition d’un état général fébrile qui dura à peu près huit jours. A partir de cette époque, il survint de temps en

temps des accès de lièvre caractérisés par .le la chaleur à la peau et une anxiété assez vive.

Après un séjour de deux mois fait à Sainte-Eugénie, Tesson est dirigé sur Forges-les-Bains : il reste huit mois dans cet établissement et prend des bains de toute sorte; le malade paraît avoir constaté que les affusions froides seules réussissent à diminuer ses douleurs.

Tesson a passé dans sa famille l’intervalle de temps qui s’est écoulé entre le moment où il a quitté Forges et l’époque de son entrée à l’hôpital des Cliniques.

A son entrée, le malade offre une tuméfaction de la jambe gauche; cette tuméfaction siège à la partie inférieure du tibia; son maximum de développement est à 0,05 au-dessus de la pointe de la malléole tibiale.

Cette tuméfaction est due en partie à 1 épaississement des parties molles, mais surtout à l’augmentation de volume de l’extrémité inférieure du tibia.

En examinant avec attention le malade, on voit, en effet, que la face interne du tibia parait soulevée et forme comme une espèce de iclief, la limitation exacte de la saillie est un fait intéressant à no-

ter. Par suite de cette augmentation de volume, l'espèce de gouttière située entre le tendon d Achille et le bord postérieur de la malléole a disparu. A ce niveau, la peau n’a pas changé de couleur et conserve toute sa mobilité; au point de vue de la coloration, il faut cependant signaler une ligne noire qui croise obliquement le tibia cl dont l’apparition a coïncidé avec le début de l'affection.

L épaississement des parties molles est surtout prononcé entre h1 tibia et le péroné; il semble à ce niveau que l’on sente un bourrelet formé par du tissu cellulaire induré.

La station debout augmente notablement, au dire du malade, le volume du membre, c’est un fait à vérifier.

Les mouvements de la jointure n’offrent aucune gène, et sont parfaitement libres.

I n des phénomènes les plus curieux, le plus curieux même de cette affection, c'est la douleur. Cette douleur a, en effet, un caracere tout spécial. Elle est continue en ce sens que jamais le malade 1 est un moment sans la ressentir s'il porte son attention vers son ma ; mais elle offre des exacerbations d'une telle intensité que le

:tzr trouver ,rM,'ression assez

Cette douleur est brûlante, c'est comme un tison allumé au centre du mal; cette douleur est lancinante, il semble que des traits de téu partent de l’extrémité de la jambe et remontent le long du tibia jusqu'à la jointure fémoro-tibiale, parfois il semble que cette douleur ait deux sièges : l’un au cou-de-pied, l’autre au genou, tandis que l’espace intermédiaire est indolent.

La netteté des sensations disparaît du reste à mesure que la durée de l’accès augmente, cela lient très-probablement, ainsi que nous le verrons tout à l’heure, à l’invasion des accidents généraux.

La douleur continue est un peu exagérée par la pression, tandis que cette dernière ne détermine aucun effet sur la douleur intermittente.

C’est la nuit que surviennent les accès douloureux. Le malade se couche vers les neuf heures, il dort paisiblement jusqu’à minuit; il est alors réveillé par une douleur aiguë, et de minuit à quatre heures du matin, les souffrances offrent toute leur acuité; vers quatre heures, une rémission à peu près complète permet au malade de goûter quelques instants de repos.

La fréquence des accès varie beaucoup; il est rare cependant que plus de trois jours ou plutôt trois nuits se passent sans qu’il y ait une exacerbation assez notable, et parfois toutes les nuits, pendant une semaine entière, amènent les mêmes douleurs avec leur intolérable acuité.

L’influence des changements de temps sur les phénomènes douloureux est nécessaire à noter; l’approche des orages détermine aussi chez le malade des élancements très-pénibles.

Pendant la durée de l’accès, il survient un véritable appareil fébrile : la peau est brûlante ; une céphalalgie gravative, avec abattement et somnolence, survient après la période d’agitation. Mais l’invasion de ces phénomènes généraux n’est annoncée par aucun frisson, et la sueur qui succède est limitée au membre malade.

La santé est restée très-bonne; l’appétit est excellent, et le malade insiste sur ce que son appétit lui paraît plus fort que par le passé , ce qu’il est possible d’expliquer par le besoin de réparation rendu nécessaire par l’épuisement que causent les accès de douleur.

16 novembre. Pendant les huit jours qui ont suivi l’entrée, le malade n’a goûté aucun sommeil.

L’opium a été administré sous forme de pilules; extrait thébaï-

([ue, 0.05. fl y a un assoupissement marqué des douleurs qui sont moins aiguës. Peut-être est-ce à l’administration de l'opium qu'est due une anorexie qui contraste avec l’appétit des jours précédents. On a fait aussi des injections de sulfate d’atropine, mais sans aucune amélioration notable.

La douleur est bien plus localisée ; le malade indique un point situé à 0,05 au-dessus de la pointe de la malléole, mais se rapprochant un peu du bord antérieur du tibia : ce point est plus douloureux que les autres à la pression.

Depuis l’administration de l’opium, le malade semble éprouver

des accès plus tranchés : ainsi il a des frissons qui durent à peu près une heure, puis survient la chaleur et enfin une moiteur générale.

J ai mesuré la longueur des deux tibias. Pour faire cette mensuration, j ai pris pour points de repère le tubercule dit troisième adducteur en haut, et en bas la pointe de la malléole interne. J’ai constamment trouvé i centimètre d’allongement; en mesurant du

bord inférieur de la rotule au bord antérieur du tibia, il y avait 0,015.

L’opération a lieu le 23 novembre 1861; j'en donnerai tout à l'heure les détails.

Le jour même, a quatre heures du soir, le malade, qui avait soul- Icit dans la journée, dit que la souffrance qu’il éprouve ressemble à une brulure, que son mal lui semble moins intérieur et plus superficiel. La douleur occupe a peu près la moitié inférieure du mollet; léger mouvement fébrile.

Le 21. Il y a encore eu insomnie, mais le malade ne l'attribue pas exclusivement à la douleur qu'il a ressentie, fl ajoute, sans y

être provoqué, que sa douleur n est plus la même , quelle est analogue à celle d'une inflammation.

, U suPPuration s’établit franchement, et la cavité se comble peu a peu par le rapprochement des bourgeons charnus. Un mois après ' entrée, le malade demande à quitter l’hôpital; il n’a plus aucune douleur, a très-bon appétit et se lève depuis plusieurs jours.

Revu un mois apn s sa sortie, le malade montre une ciealriee solide et qui ne présente rien de spécial

Opération. - M. Nélaton fait une incision cruciale dont les bran- < lies n ont pas plus de B centimètres, et met ainsi à nu la partie i„li-neure ,1e la lace interne du tibia, be périoste est très-épLi ; i, a

bien TJ à (î ni il limé 1res. Après avoir relevé les quatre lambeaux du périoste, M. Nélaton applique d’abord le perforatif seul, puis il adapte la couronne, qu’il lait saillir d’au moins 2 centimètres. Malgré cette précaution et par suite de la profondeur de la collection . l’opérateur fut obligé d’augmenter encore d’un centimètre au moins la saillie de la couronne. La rondelle osseuse fut enlevée, et on vit alors que le trépan était tombé, par ses deux tiers inférieurs seulement, sur une cavité. On peut en effet introduire les deux dernières phalanges du petit doigt dans une loge qui s’étend du côté de la surface articulaire. Malgré toute l’attention qu’on porta à cet examen, on ne vit s’écouler aucune goutte de pus. Il était difficile de décider si le contenu de la cavité était séreux ou séro-sanguin , par suite d’un léger écoulement de sang qui se faisait par la surface sectionnée du périoste. Ce que l’on peut affirmer, c’est l’absence de tout liquide purulent.

Un fait qui a paru très-évident , c’est la grande sensibilité de la membrane interne ; la surface sectionnée du périoste paraissait aussi très-sensible.

Le pansement fut fait avec une mèche imbibée d’alcool et introduite par la perforation. L’introduction et l’extraction de la mèche faisaient beaucoup souffrir le malade, et on renonça au bout de quelques jours à ce mode de pansement.

Mesurée très-exactement à l’aide d’une sonde coudée, la cavité intra-osseuse s’est trouvée de 32 millimètres dans son diamètre vertical , et, comme la perforation avait eu lieu à la partie supérieure de la cavité, on voit donc que la collection liquide devait être très-voisine de la surface articulaire.

Clinique du 23 novembre 1864, par M. le professeur Nélaton.

Abcès des os. — J’ai à vous entretenir d’une affection qui n est pas très-connue; c’est à peine si on en parlait il y a vingt ans; depuis , des faits ont été recueillis, mais encore en assez petit nombre.

Je vais droit au but : c’est un abcès chronique simple du canal médullaire.

Bien que je n’aie pas l'intention île faire un historique complet, je veux vous dire qu’il y a à peu près quarante ans, Brodie, ayant a traiter un jeune homme offrant les symptômes que présente notre malade, pratiqua l’amputation de la jambe. Le chirurgien anglais observa qu’il y avait une collection de pus dans la partie inférieure

je la jambe, et reconnut qu'il aurait pu guérir son malade par la trépanation.

Dans les cas qui se présentèrent à lui plus tard, Brodte . instruit par l'expérience, fit la trépanation et guérit ses malades. Eu ISib, tirodie avait déjà opéré six cas.

M. Broca a recueilli un grand nombre des observations publiées, de sorte que nous avons une description presque didactique de cette

affection.

Voici l'histoire de notre malade : C'est un gaçon de 1/ ans, mais il ira pas l'aspect d'un jeune homme de cet âge : on lui donnerait

13 à 'H ans.

11 y a trois ans et demi , ce jeune homme commença a soutlrir de la partie inférieure de la jambe gauche : il fut obligé de quitter la profession fatigante qu'il exerçait; cette profession était celle de mécanicien. La douleur n’était pas extrêmement vive lorsque le malade gardait le repos; et quand la so ultra nce était tiopvi\e, il venait à la calmer en plongeant la partie inférieure de la jambe dans un seau d’eau froide.

Les choses se sont passées ainsi pendant un certain temps : les douleurs qui n’existaient d abord qu’à la tin de la journée se développèrent même au repos, et leur intensité força le malade de renoncer à toute occupation.

Il entra à Saint-Louis, où il prit des bains, des fumigations; aucun changement ne se produit, et l’accroissement continu du mal le force à venir réclamer les secours de la chirurgie.

Procédons à l’examen du malade : j’ai dit que ce jeune lu mime était d'une petite taille, mais il ne présente les traces d'aucune cachexie : il a bon aspect.

La partie inférieure de la jambe gauche oii siège son mal nous offre, au premier coup d’œil, une notable tuméfaction : à l'état normal il y a un amincissement assez notable au-dessus des malléoles : du côté malade nous trouvons une augmentation de volume de 0,03. Cette tuméfaction occupe une hauteur d’à peu près 8 à 9 centimètres. Le gonflement est constitué par une tuméfaction osseuse, par l'augmentation de volume du tibia; il faut de plus déterminer quelle est la partie de l’extrémité tibiale qui est tmnéliée : il semble que l'os entier est à peu près uniformément augmenté de volume.

Du côté de l'espace interosseux, au lieu d’une concavité, il y a un rendement; du côté interne la saillie malléolaire, au lieu de se dé-

tacher de l’os, vient se fondre dans la saillie du tibia. Cette face antérieure est même un peu bombée.

J’ai déjà noté la régularité de forme de la portion d’os tuméfiée : au toucher, partout il y a la même dureté, la même densité.

Les parties molles qui enveloppent le tibia paraissent un peu épaissies, mais il n’y a ni œdème, ni changement de couleur à la peau, sauf une traînée brunâtre analogue à celles que l’on rencontre chez les variqueux , ou plutôt cette ligne colorée ressemble à celles qui se forment chez les femmes qui font usage de chaufferettes.

J’ai étudié comparativement la température des deux membres. Eli bien ! lorsqu’on examine le degré de chaleur des deux jambes, après qu elles ont été soumises toutes les deux à l’impression de l’air pendant un certain temps, on trouve un peu d’élévation de température du côté malade.

Les organes adjacents sont exempts de toute affection. La jointure tibio-tarsienne est intacte, la jointure du genou aussi; mouvement et forme, tout est normal.

On observe assez communément des tuméfactions osseuses, mais nous rencontrons ici des symptômes qui donnent à l’affection actuelle une physionomie spéciale.

Le symptôme dominant est la douleur, mais une douleur si vive que le malade est privé de sommeil, non pas une nuit, mais cinq, six, sept, huit nuits de suite; la semaine dernière l’insomnie a été constante.

Je puis vous donner quelques détails sur cette douleur : elle est continue, mais avec exacerbations d’une violence extrême. Le malade la compare à des coups de lancette donnés dans le membre. Cette douleur n’offre pas de battements; j’ai bien expliqué au malade ce que je lui demandais, il m’a toujours répondu que la douleur n’était pas pulsatile.

Nous avons dit que cette douleur était intermittente : le malade ne souffre pas pendant huit, dix, douze jours, mais les crises recommencent, et, ce qu’il faut noter, c’est que ces crises vont en augmentant d’intensité, à mesure que la maladie a plus de durée. 11 faut donc de toute nécessité que le chirurgien intervienne.

Quelle est cette affection? Je vous l’ai dit par anticipation : cest un abcès chronique du canal médullaire. Je puis vous en présenter ici quelques spécimens.

Le premier est une pièce de M. Broca : c est I extrémité supéiieuie du tibia qui est affectée. La cavité de l’abcès a 0,03 de hauteur, et 0,015 de diamètre transversal.

Pourquoi M. Broca nomme-t-il abcès du canal médullaire cette cavité qui paraît creusée dans le tissu spongieux? Il y a la une petite théorie. M. Broca suppose que l’extrémité du canal médullaire a été isolée du reste par une ostéite plastique. Pourquoi ne pas ad-

mettre que cette cavité était primitivement située dans P épaisseur du tissu spongieux?

La seconde pièce a été trouvée aux catacombes, dans une descente que je iis à la sollicitation cl Orlila, pour y examiner les osse-

ments qui pouvaient offrir quelque intérêt pour le Musée.

Enfin , la troisième pièce appartient à M. Richet; c’est une extrémité inférieure de tibia.

Dans mon service, il y a deux ans, nous avons eu un fait analogue : le malade a subi la trépanation et est guéri actuellement.

Pour le cas que vous allez avoir sous les yeux, tout concourt à nous faire admettre le diagnostic d’abcès du tibia. L’os est un tibia, chose importante , de plus c’est un jeune sujet. On pourrait se demander si l’on n’a pas affaire à une ostéite syphilitique tertiaire; mais le début de la maladie remonte à treize ans. Ce serait donc de la syphilis héréditaire; de plus, la syphilis donne lieu en général à des tuméfactions multiples, et ce n’est pas aux épiphyses, mais aux diaphysesque l’on voit survenir l'altération. Enfin, l’iodure de potassium administré n’a diminué en rien les douleurs.

On ne peut donner d’autre raison pour repousser l’idée d’une ostéite à marche lente, que l’existence de douleurs excessives, douleurs qui n’ont aucun rapport avec l'indolence habituelle de l’ostéite.

La nécrose est indolente aussi de sa nature; la douleur est dans ce cas le signe prédominant. Enfin, lorsque l’ostéite et la nécrose attaquent un membre dans un point aussi voisin de la jointure, il est bien rare que cette jointure ne soit pas affectée.

Une affection tuberculeuse des os offre les mêmes lésions, mais la marche est toute différente : indolence complète et manifestation strumeuse vers quelque autre organe.

Ce diagnostic d’abcès des os a été trouvé exact un certain nombre de fois; il peut arriver pourtant que le travail précurseur de la suppuration puisse être accompagné de vives souffrances avant

môme qu’il y ail du pus ; aussi ne serais-je pas étonné de ne pas rencontrer de collection purulente dans ce cas particulier.

Brodie n’a pas trouvé de pus dans une de ses opérations; l'expérience a prouvé que son malade a été guéri de ses souffrances.

On pourrait assimiler cette opération du trépan, dans le cas où il n’y a pas de pus, à l’opération que M. Laugier fait subir aux os dans I ostéite, il pratique la saignée des os à l’aide d’un petit instrument « | ni perfore l'os, et est muni d’un aspirateur qui pompe une certaine quantité de sang.

.le crois donc qu'il est indiqué d'agir dans ce cas. Quant au manuel opératoire, voici ce que je ferai :

Il faut choisir le point précis où l’on opérera : le siège de la douleur va nous guider : le malade signale le maximum à 4 centimètres à peu près au-dessus de la malléole interne; de plus, le jeune homme affirme qu’en ce point il a vu apparaître une tuméfaction bien localisée, avec aspect lisse des téguments, et coloration rougeâtre assez marquée pour qu’il lui soit venu plusieurs fois à l’idée qu’il allait se former là un abcès : il y a eu non pas résolution mais délitescence; il faut tenir compte de ce fait. Il est probable que la collection de pus correspond au point où la douleur est la plus vive.

Quant à l’opération, je n’en dirai qu'un mot : je ferai une incision cruciale, jeruginerai l’os et j’appliquerai le trépan, en prenant la précaution de pénétrer profondément.

Je vous signale encore un point de détail sur lequel nous aurons l’œil ouvert, c’est l'exquise sensibilité de la membrane qui tapisse la cavité de l’abcès. Dans le cas de M. Broca, le malade, bien que plongé dans l’anesthésie, paraissait éprouver une vive souffrance toutes les fois qu’on arrivait au contact de la membrane d’enveloppe.

Cliniquiî du -25 novembre.

N ous vous souvenez du petit malade sur lequel j’ai fait, dans la dernière séance, la trépanation du tibia. Après avoir incisé la peau, j incisai le périoste, et je fus étonné de son épaisseur; j'appliquai ensuite une couronne de trépan sur Los dénudé. La couronne entra de 0,007 à 0,008. Essayant alors d'imprimer des mouvements à la rondelle osseuse, je vis qu’elle n'était pas ébranlée; il me fallut donner à la couronne une saillie de 0.03 , pour qu’il me tût

possible d'entraîner la portion (l'os circonscrite par la rainure cir-

culaire du trépan.

j’avais sous les yeux une cavité anormale, dune assez grande profondeur, ayant au moins 0,03; cette cavité se prolongeait vers l’extrémité inférieure du tibia et se rapprochait de 1 articulation. Elle renfermait un liquide et une membrane enveloppante qui était appliquée sur le tissu osseux. Quant au liquide, il était sereux ou séro-sanguin. Ce point est difficile à élucider à cause d'un petit écoulement de sang causé par la section du péiioste.

Il ne s’agit pas ici d’une affection du canal médullaire ou d’une médullite, c'est une cavité creusée dans le tissu spongieux, s agrandissant peu à peu, offrant une marche essentiellement chronique et présentant deux périodes : une première, où n’existe pas de pus; une seconde, où la purulence peut se manilester.

Il me semble que la présence d’une collection séro-sanguine nous satisfait mieux et se trouve plus en rapport avec ce que nous apprend la pathologie des os qu une collection puiulcnte. La patl logé nie de ces collections purulentes est assez mal connue. On a pensé qu il se luisait une nécrose centrale detei minant autoui d’elle une collection de pus; puis, le séquestre absorbé, la collec-

tion subsistait. J'ai peine à croire à une disparition complète d’un séquestre sans présence de listuie s’ouvrant a 1 extérieur; j aime mieux admettre que ces collections purulentes ne sont que la seconde période de certains kystes séreux ou séro-sanguins dans une première phase rie leur développement.

Depuis l’opération, le malade souffre peu, la douleur paraît avoir changé de caractère, c’est la douleur spéciale que l’on ressent après toute opération.

J'ai été frappé d'un fait qui, dans ce cas, m’a paru être en contradiction avec les précédentes observations; on a noté l’excessive sensibilité de la membrane qui tapisse la cavité de ces collections : chez notre malade, le contact de la face interne du kyste n'est pas très-douloureux. Il est possible qu'à une autre période de l’affection la membrane acquière de la sensibilité ; j'ai rencontré celte sensibilité exagérée en touchant la section du périoste.

Je compte faire pénétrer dans cette cavité anormale de la teinture d’iode, car l'articulation tibio-tarsienne est saine.

Hôpital des Cliniques (service de M. Nélaton).

(Observation communiquée par M. Chedevergne , interne.)

Trépanation du tibia. — Fauconnier (Achille), 18 ans, garçon mar chand de vin, entré le 8 octobre 1863, et couché au n° S de la salle.

Le tibia est plus volumineux qu'il ne devrait être et présente une petite üstule dont l’orifice est entouré par un tégument lisse et tendu. Le stylet pénètre par la fistule à une profondeur de fi ou 6 centimètres; on le sent alors arrêté par un contact dur et rugueux. Il est probable, suivant M. Nélaton, que nous avons affaire à une ostéite peu étendue, et qu’il existe un séquestre dont quelques fragments entretiennent la suppuration et ont déterminé le travail inflammatoire périphérique.

Le tibia offre une augmentation de longueur très-remarquable et cependant le malade ne boite pas, ou du moins les oscillations de la marche sont très-peu modifiées.

M. Nélaton s’est demandé s’il fallait intervenir par une opération ; la raison qui le décide est la crainte de voir bientôt se produire des désordres articulaires. L'intervention chirurgicale consistera dans l'application d’une ou deux couronnes de trépan, et l’ablation de l’os sera complétée à l’aide de la gouge et du maillet. Lors même qu’il n’y aurait pas de séquestre, cette opération ne sera pas moins favorable, car elle aura pour effet de permettre au pus une libre issue.

L’opération fut pratiquée le 13 janvier, et on ne trouva pas de séquestre ; on avait affaire à une ostéite plastique à marche lente.

La peau fut incisée crucialement au devant du tibia; on disséqua les lambeaux , et deux couronnes de trépan turent appliquées 1 une à côté de l’autre, puis on fit sauter le pont osseux qui séparait les deux perforations.

Le pansement fut fait avec de la charpie imbibée d’alcool , puis laliqueur de Villatte remplaça l’esprit-de-vin.

Dans sa clinique du 7 février, M. Nélaton s’exprima ainsi au sujet de notre malade :

« J’avais affaire à un abcès chronique du tibia qui s’était fait jour à travers une fistule dont vous avez pu constater 1 existence. Je n’ai pas trouvé de séquestre au fond du trajet lisluleux , j y ai

seulement rencontré une membrane pyogénique suppurante. Tout se présente en ce moment de la manière la plus favorable; la cavité se comblera à l’aide de la membrane pyogénique, qui s.infiltrera de substance calcaire, et déterminera de cette façon l’occlusion de

la cavité. »

Les choses se passèrent comme l’avait prévu M. Nélaton , et. un mois après l’opération 9 mars), le malade sortait à peu près guéri, et la cavité du tibia était presque comblée.

Hôpital de la Pitié (service de M. Richet).

Observation communiquée par M. Painevin, interne du sersice.)

Trépanation du tibia. — Lechauve (Charles), 19 ans, mécanicien , entré le 18 juillet 1864, couché au n° 41, Saint-Gabriel , puis au n° 9 de la même salle.

C’est dans les premiers jours de janvier 1864 que Lechauve éprouva dans la partie inférieure de la jambe gauche des douleurs assez vives; trois ou quatre jours après il survint un peu de gonflement , et la douleur s’accrut , puis , au bout d un mois, on constata à l’hôpital Saint-Louis l’existence d’un abcès, du moins au dire du malade.

Ce qu’il y a de certain c’est que le lendemain de l’entrée de Lechauve à l’hôpital on donna issue à une collection purulente : un autre abcès s’ouvrit spontanément et l’ouverture resta fistuleuse.

L’état général et local s’améliora un peu, car, vers la lin du mois d'avril, le malade put reprendre son travail pendant sept semaines. Les douleurs étaient moins vives; la marche pouvait s’effectuer à l aide d’un bâton , mais à la lin de la journée il y avait toujours un gonflement notable. Cet état dura peu de temps et les douleurs devinrent telles que tout travail dut cesser ; le gonflement avait envahi la jambe entière et s’élevait jusqu’au genou : c’est à ce moment que le malade se décida à entrer à l'hôpital.

Etat du malade à son entrée :

Le tiers inférieur du tibia gauche a doublé de volume; l’os a non-seulement augmenté d’épaisseur, mais aussi de longueur, et le tibia droit offre plusieurs centimètres de plus que celui du côté gauche, et c’est ainsi qu’on peut expliquer la déviation du pied en dehors que présente le malade. A la partie interne de la jambe sont deux fistules très- profond es, au fond desquelles le stylet ren-

contre un os dur, non friable et ne se laissant pas traverser ; on sent également que la sonde traverse un canal osseux d’une grande dureté.

D’après tous ces signes, M. Richet croit à la présence d’un séquestre au fond de ces fistules, mais il ne peut constater sa mobilité en introduisant un stylet par chacune des fistules ; cependant on ne saurait affirmer que le séquestre soit tout à fait immobile.

A la partie inférieure et interne de la jambe, on remarque une cicatrice qui a succédé à un abcès ouvert depuis plusieurs mois auparavant, et à ce niveau le tibia offre une plus grande épaisseur que celui du coté droit; en arrière, la région est sensible, et les parties molles ont perdu de leur souplesse. — Notons enfin à la partie externe de la cuisse droite une assez vaste collection purulente, survenue sans douleur et presque insensiblement; au niveau de cet abcès se trouvent quelques noyaux d’induration du tissu cellulaire.

Le 12 août, une incision en T double est faite à la partie interne de l’extrémité inférieure du tibia; la branche moyenne de ce T a 10 centimètres de long. On circonscrit ainsi deux lambeaux qui sont relevés sans difficulté à droite et à gauche. L'os étant mis à nu, deux couronnes de trépan sont appliquées, et l’on fait sauter la portion cl’os intermédiaire, puis M. Richet sculpte le (issu osseux avec une gouge ronde.

En se guidant sur les deux trajets listuleux dont nous avons parlé, et après avoir enlevé une épaisseur d’os de 2 centimètres, on arrive dans une cavité : on n’y trouve aucun séquestre, mais les parois en sont tapissées par des fongosités saignantes, analogues à celles que l’on rencontre dans les tumeurs blanches. Ces fongosités sont faciles à sentir, quand on met le doigt dans la cavité; il est aisé de les voir se continuer avec celles qui tapissent les trajets

listuleux.

Quelle est l’origine de cette cavité”? Est-elle due à la présence d’un séquestre qui aurait disparu? il est peu probable qu il ait existé autrefois une portion dos nécrosé dans ce tibia, bout le monde sait en effet qu’un séquestre une fois forme et sépare des parties vivantes ne peut être résorbé et n a aucune tendance a disparaître. Il faudrait alors admettre que l’os nécrosé s’est peu a peu dissous dans les liquides sécrétés, et les os sont si peu solubles que cette supposition ne sera admise par personne. Tout porte a

admettre que l’extrémité inférieure du tibia a été le siège d’une ostéo-myélile qui a déterminé la formation d’un abcès : le pus s’est frayé une issue par les fistules, et la membrane pyogénique s’est transformée peu à peu en fongosités qui, loin d’avoir de la tendance à se cicatriser, en ont au contraire à envahir les parties voisines.

La présence de ces fongosités, eu s’opposant à la guérison, entretenait dans l'os un travail inflammatoire continuel; telle est, à mon sens, la cause de l’épaississement osseux que l’on trouve à ce niveau.

L’opération, loin davoir été inutile, a permis, en ouvrant la cavité, de détruire ces fongosités. Nous voyons de plus qu’il ne taut jamais affirmer la présence d’un séquestre, quand il n'est pas mobile, et que le stylet ne met pas en évidence cette mobilité.

Le pansement consista en 1 introduction de boulettes de charpie dans la cavité osseuse; les extrémités des incisions furent légèrement rapprochées par du diachylon. et l’on fit par-dessus un pansement à plat.

Le jour de 1 opération le malade éprouva quelques frissons depuis deux heures jusqu’à cinq ou six heures, il eut de plus quelques vomissements. Le pouls marque 88 pulsations.

Le lendemain 13, les douleurs ne sont pas très-vives; le pouls marque 92 pulsations; la nuit a été bonne. Le pansement extérieur e>t enlevé, mais on laisse les boulettes de charpie et l'on couvre la région d un cataplasme; le pouls marque 100 pulsations.

Leli. Il y a déjà une suppuration abondante; on enlève les boulettes de charpie qui sont imbibées de pus : 92 pulsations.

Le 10. L’état général est toujours satisfaisant : 90 pulsations. Un

introduit pour la première fois dans la cavité osseuse des boulettes

( e charpie imbibées d’un mélange d’eau et d’acide nitrique au vingtième.

On continue ensuite le même pansement pour empêcher les ■unis de la cavité île se cicatriser avant le fond et aussi pour mortiicr et détruire, si c est possible, les fongosités qui existent dans la cav,t„ osseuse mise à découvert. Peu à peu les bourgeons charnus apparaissent sur toutes les parois de la cavité; iis se rejoignent et tendent a oblitérer la perte de substance.

3 septembre La vaste collection purulente qui existe à la cuisse drope vient de s'ouvrir. “

fce 13. 11 y a de l'anorexie. Le malade a éprouvé dans la journée

des pesanteurs de tète et de la céphalalgie. Le soir la face est congestionnée et rouge, la peau brûlante : 120 pulsations, mais sans qu’il y ait eu de frissons. — Tisane, deux pots.

Le 16. Même état. — Ipéca, 1 gr. 50; tartre stibié, 0,05.

Le 17. Le malade est un peu mieux , il a moins de lièvre , nulle part il n’y a trace de rougeur érysipélateuse.

Le 18'. 108 pulsations; l’appétit revient un peu.

Le 24. Les parois du foyer purulent de la cuisse droite se sont accollées et ne donnent plus de suppuration* A la place des deux ouvertures, il y a deux plaies de la grandeur d’une pièce de 50 centimes ; au tiers inférieur de la cuisse , la peau est rouge et les tissus sous-jacents sont indurés et douloureux à la pression.

Du coté gauche, la cavité creusée dans le tibia tend à se rétrécir; elle est tapissée de bourgeons charnus qui, dans quelques points et particulièrement vers le fond , offrent un aspect grisâtre et s’indurent en même temps que leur surface se met de niveau , c’est-à-dire qu’ils perdent l’aspect mamelonné.

A la partie supérieure et interne de la jambe, le malade accuse de la douleur. Par le palper, il semble que le tibia ait augmenté de volume et les parties molles qui recouvrent la face postérieure ont perdu leur mollesse et leur laxité; il semble se faire un travail morbide à marche lente. Deux vésicatoires placés à dix jours d intervalle soulagent beaucoup le malade; les douleurs cessent , et le gonflement des parties molles diminue.

10 novembre. La cavité creusée dans le tibia est comblée, mais ce sont des bourgeons charnus qui la remplissent, car le stylet pénètre jusqu’à 2 centimètres de profondeur.

1er décembre. Depuis quelques jours la partie inférieure et interne du tibia est gonflée, œdémateuse, douloureuse et un peu rouge; on y sent une fluctuation profonde, mais cette sensation n a rien de bien net et le pus est situé bien profondément.

Le 30. On fait une incision à un travers de main de la jointure tibio-tarsienne et à deux doigts en arrière du bord interne du tibia: le pus qui s’écoule est séreux et peu chargé de globules purulents.

Dans les premiers jours de janvier, on constate un abcès au niveau du jarret; son ouverture donne issue à un pus d’aspect séreux ; l’abcès se referme, et le 20 janvier, le malade est envoyé à l’asile de convalescence.

Liste «les cas tr«*uvcs «Inus les auteurs

J.-L. Petit, De F Ulcère avec carie et exostose (Bibliothèque chirurg., t. I, auteurs français)

Meckren, Obs. med.-chir., cap. 72

Yiricel, Journal de Sédillot, t. XLYI

Brodie, Illustrative Lectures, 1846

Liston, cité par Brodie

Mac-Farlane , Gazette médicale de Paris, t. Y

Voillemier, Société anatomique, t. XY, p. 396

Moulaud (de Marseille), Journal des connaissances

médico-chirurgicales, 1844

Pétrequin et Socquet, Société de médecine de Bordeaux, t. XIX

Kirby, Dublin medical Press, 3 décembre 1845

Bendz, Jahrbericht der Gesammten Medizin

Miciion, Société de chirurgie, t. X

Barton, Medical Times, 1854

Paget, — Lectures (2e édition). . .

Stanly, —

Broca , Bulletins de la Société de chirurgie, 1859

Foucher, Société anatomique, 1855

A z am , Bulletins de la Société de chirurgie, 1859

Gosselin , — —

Richet, —

Chassaignac,

Nelaton, —

Il faut y ajouter quelques pièces sans observations :

Musée Dupuytren

Nélaton (grand trochanter)

Broca (fémur)

1 cas dout.

10 cas.

1 non opéré

Total des observations et des pièces 45