I. — LES ABCES SÜBAIGUS

Observation I. — - Mlle Hen... Fernande (1), 14 ans, ouvrière d’usine, est adressée le 23 Novembre 1934 dans le Service Neuro-Chirurgical de la Pitié par le docteur Toulouse (de Chauny) sur le conseil du docteur Hébert (de Saint-Quentin), pour un syndrome d'hypertension intra-cranienne se développant progressivement depuis un mois et demi.

Le début des troubles remonte au mois d’Octobre 1934.

Le premier signe est un œdème périorbi taire gauche survenu fin Septembre sans aucune douleur, si bien que la mère l’attribua à un coup de vent. Cet œdème persiste, isolé, pendant une semaine.

Six à huit jours après l’apparition de l’œdème, l’enfant commence à se plaindre de céphalée frontale, siégeant au-dessus des yeux, plus intense à gauche. Cette céphalée augmente progressivement d’intensité. En meme temps que la céphalée, apparaissent des vomissements.

L’enfant reste trois jours au lit avec des céphalées et des vomissements. Au bout de 48 heures les troubles s’atténuent. Il n’y avait pas de fièvre, l’état général était bon et après 3 jours encore elle se levait.

Elle travaille alors pendant quinze jours, se plaignant cependant de céphalée légère et vomissant parfois.

Le 29 Octobre, la céphalée redevient très intense toujours à siège sus-orbitaire

(1) Cette observation a été publiée dans la Revue d’Oto- Neuro-Ophtalmologie (Cl. Vincent et M. David, t. 14, 1936, n° 1). Elle est notre observation princeps. Nous la donnons telle qu’elle a été publiée.

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gauche, avec vomissements. La malade est obligée de rester couchée; elle est à plat sur le dos et non en chien de fusil. Le médecin ne trouve aucun signe méningé.

Les vomissements apparaissent sans aucun facteur déterminé plusieurs fois dans les 24 heures « accablant l’enfant », accompagnés d’efforts marqués. Ces vomissements surviennent à n’importe quel moment, parfois la nuit, et réveillent 1 enfant, mais surtout le matin au réveil, l’enfant étant à jeun. La céphalée présente des paroxysmes violents qui durent une ou plusieurs heures, puis parfois elle diminue progressivement, parfois elle disparaît complètement, mais ce calme ne dure jamais plus de quelques heures. Le siège est strictement frontal et sus-orbitaire.

En même temps l’enfant souffre de la lumière, réclame le silence; son caractère devient d’une tristesse non habituelle. L’amaigrissement est considérable; l’asthénie très marquée. La torpeur l’envahit et s’accentue peu à peu. Bientôt l’enfant sommeille d’une façon permanente. Quand on lui parle, elle s’éveille quelques minutes pour retomber ensuite dans son état.

Il n’y a, à ce moment, aucun trouble de la vue. La température oscille entre 36°, 8 et 37°, 2. Le docteur Toulouse envisage à ce moment le diagnostic de méningite tuberculeuse.

Vers le 10 Novembre on constate de nouveaux symptômes. Du jour au lendemain apparaît une paralysie faciale gauche; l’enfant commence à voir trouble de l’œil gauche, surtout quand elle veut fixer un objet à distance.

Le 15 Novembre, le docteur Toulouse constate de la raideur de la nuque, du ralentissement du pouls, un léger ptosis de la paupière supérieure gauche, de la mydriase et une disparition presque complète de la vision de l’œil gauche. La céphalée a toujours le siège frontal, mais l’enfant accuse en outre une douleur cervicale. Le 19 Novembre, le docteur Hébert pratique un examen oculaire et constate une stase papillaire bilatérale au début, plus accusée à gauche.

Les troubles de la fonction visuelle sont les suivants : O. G. : perte de la vision centrale, conservation seulement du champ visuel temporal.

O. D. : la vision paraît normale ainsi que le champ visuel, pourtant la perception semble moins bonne dans le champ nasal.

Réactions pupillaires normales. Pas de paralysie extrinsèque. Le même jour, le docteur Toulouse pratique une ponction lombaire et retire un liquide clair qui jaillit avec force. L’examen est fait au laboratoire départemental; aucune réaction cellulaire, albumine 0,40; glucose 0,50; absence d éléments microbiens « aux examens

directs ». £

A partir de ce moment la somnolence s’accentue encore; l’enfant ne reconnaît plus ses parents; elle commence à présenter des crises de contracture. Elle rejette sa tête fortement en arrière en étendant les bras, avec changement de coloration. Son visage pâlit ; elle pousse des cris et dit des phrases incohérentes. Toutefois il n’y a pas perte complète de la conscience, pas de convulsions. Cela dure environ 10 à 30 minutes. Ces crises sont quotidiennes, survenant parfois à 4-5 reprises dans une même journée. Pas d’incontinence d’urines ou des matières.

L’enfant est alors transportée dans le Service Neuro-Chirurgical de la Pitié, le 23 Novembre 1934.

État à l’entrée : la malade est dans une torpeur profonde. Il faut poser plusieurs fois la même question, donner plusieurs fois le même ordre pour obtenir une réponse lente de quelques mots ou l’ébauche d’un mouvement. L’examen des fonctions qui nécessite la collaboration du malade est à peu près impossible. Cependant les membres supérieurs soulevés ne retombent pas lourdement. Les membres inférieurs se retirent après pincement. Les réflexes tendineux et cutanés ne sont pas troublés.

Tout au plus, doivent être retenues une parésie faciale droite légère et une vive

douleur à la pression de la tempe gauche.

L’examen du fond de l’œil montre une stase papillaire bilatérale importante.

Négligeant l’œdème orbitaire gauche sur lequel nous n’avions pas de certitude alors, le diagnostic Dorté fut celui de tumeur cérébrale, probablement de siège frontal

gauche. i ,

Pour le confirmer il fut pratiqué une ponction ventriculaire bilatérale avec injection d’air à droite. Sur les films radiographiques : pas d’injection du ventricule gauche : corne frontale droite déviée à droite; 3e et 4e ventricules injectés déviés à droite (fig. 3 et 4).

Le diagnostic de tumeur frontale gauche avec oblitération complète du trou de Monro gauche fut porté et l’intervention pratiquée aussitôt.

Intervention le 23 Novembre 1934 [docteurs Cl. Vincent et J. Le Beau).

Anesthésie locale, position couchée.

Volet frontal gauche à base antérieure. Le volet soulevé, la dure-mère apparaît tendue et pâle. La corne frontale recherchée au lieu d’élection n’est pas trouvée. Par une étroite incision de la dure-mère, une ponction est pratiquée au niveau du tiers antérieur de la 3e frontale. Le trocart est poussé en bas et en dedans. A 4 cm., on rencontre une résistance analogue à celle que donne la paroi d’un kyste. On la vainc; il monte du pus dans l’aiguille. On en retire 20 cmc.

Immédiatement la décision est prise de ne pas ouvrir l’abcès, de ne pas drainer, de refermer et de laisser agir « sous surveillance », ]a décompression produite par le volet et par la ponction de l’abcès, cela jusqu’à ce que l’état de la malade soit assez satisfaisant et la paroi de l’abcès assez épaisse pour qu’on puisse l’enlever tout

Fig. 3 et 4. Observation I. Ventriculographie. Position nuque sur plaque. La corne frontale droite seule est injectée. Elle est déviée à droite de la ligne médiane.

d une pièce. La dure-mère n est pas ouverte. Un fragment musculaire est déposé sui 1 orifice durai de ponction. Remise en place du volet osseux. Sutures ordinaires en deux plans. Guérison par première intention.

Dans les jours qui suivent, une importante amélioration se produit; l’état général transforme, la somnolence disparaît, la céphalée et les vomissements s’atténuent. L appétit îenaît. Rapidement 1 enfant se colore et engraisse. Cependant l’opérée présente pendant une semaine environ une sorte d’agitation puérile que l’on est impuissant à faire contrôler par la volonté, même un moment. Au cours du pansement, par exemple, il n’y a pas de raisonnement possible, pas d’ordres susceptibles d empecher 1 enfant de tenter de mettre ses doigts dans la plaie. La température dès le 2e jour demeure au-dessous de 38° (fig. 5).

Le syndrome d hypertension intra-cranienne est étroitement surveillé. L’examen du fond d œil est souvent pratique. Mais surtout on surveille étroitement la façon dont se soulève le volet.

Une nouvelle ponction est faite le 10 Décembre. L’état de la malade s’améliore encore rapidement, et elle en vient à l’état où elle est présentée à l’O. N. O. en

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Décembre 1934. La malade ne souffre plus de la tête, ne vomit plus, elle a repris du poids et des couleurs. La stase papillaire a disparu.

Fig. 5. Observation I. Courbe thermique consécutive à la première intervention.

Deuxième intervention le 7 Janvier 1935 (docteurs Cl. Vincent et J. Le Beau!. Anesthésie locale. Position couchée.

Réouverture du volet soulevé, en passant par l’ancienne cicatrice. Pas d’adhérence de la dure-mère. Dure-mère très tendue. Incision longitudinale de la dure-

Fig. 6. Observation I. Pièce opératoire. L’abcès a été enlevé d’une seule pièce sans ou\rir

sa coque. Poids 150 grammes.

mère. Incision du lobe frontal. On tombe à 2 cm. de profondeur sur la coque de 1 abcès, qui est mince. Dissection de la coque à l’aide de la pince électro-coagulante et de l’aspirateur. Quand elle est dégagée partout, sauf en bas et en avant, l’index est introduit sous l’abcès et celui-ci est soulevé d’une seule pièce sans être ouvert. Les

vaisseaux qui ont été rompus sont coagulés immédiatement à l’électro-coagulateur. La cavité cérébrale laissée est tapissée de fines bandes musculaires; un fragment de fascia lata est appliqué sur la région du sinus frontal. Suture totale de la duremère. Remise en place du volet osseux. Sutures en deux plans, sans drainage.

L’abcès pèse 150 gr. (fig. 6). Il occupait toute la partie orbitaire de l’étage antérieur jusqu’en arrière de la petite aile du sphénoïde.

Les suites opératoires ont été simples (fig. 7). L’opérée n’a jamais donné d’inquiétude. Il faut noter cependant :

1° La malade a été agitée les quatre premiers jours, mais pas plus que ne le sont des malades de tumeur frontale;

2° Dans les jours qui ont suivi l’intervention il s’est produit une réaction locale notable; soulèvement du volet, volumineux œdème du front et de la paupière. Tout cela disparut rapidement, en vidant à l’aiguille chaque jour le liquide céphalo-

Fig. 7. — Observation I. Courbe thermique après la deuxième opération (ablation de l’abcès avec sa coque).

rachidien et le sang épanché entre la dure-mère et l’os. La plaie s’est réunie par première intention.

Un mois après l’état est le suivant :

La jeune fille a une apparence normale. L’état général est bon. Il n’existe pas de signes objectifs d’une maladie du système nerveux. L’examen oculaire pratiqué par le docteur E. Hartmann, le 24 Janvier, est normal en tous points.

La malade a été revue fin Octobre 1935, 8 mois après l’intervention. Sa santé est magnifique, elle a grandi, s’est développée. Elle a repris son métier. Il n’existe plus trace cl’œdème papillaire.

Remarques. — - Il s’agit ici d’un abcès subaigu du lobe frontal gauche consécutif à une sinusite latente. Il semble d’ailleurs que les sinusites et les otites latentes soient moins rares qu’on ne le croit habituellement, et puissent être à l’origine de certains abcès du cerveau dont l’étiologie paraît indéterminée (1).

Dans le cas présent, la stase papillaire fit porter le diagnostic d’hypertension intra-cranienne, la déformation ventriculaire celui de tumeur frontale gauche. Si le jour de l’opération on avait mieux connu la marche de la maladie, on aurait pu soupçonner l’abcès avant toute ponction exploratrice; un œdème périorbitaire et palpébral gauche singulier avait précédé les phénomènes méningés et encéphalitiques.

Un grand volet frontal fut pratiqué pour exploration. Une ponction révéla à la fois l’abcès et le peu d’épaisseur de sa paroi. Décompressive et

(1) Dans une des observations que nous rapportons plus loin, l’abcès du lobe temporal relevait également d’une otite latente (Obs. IV).

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ponction suffirent à transformer la malade et permirent d'attendre l'épaississement de la coque. Puis la plaie fut rouverte et l'abcès enlevé d'une pièce sans drainage. La guérison fut obtenue en quinze jours.

Notre malade est la première chez laquelle on ait enlevé d’une seule pièce et sans l’ouvrir un abcès subaigu du cerveau, c’est-à-dire un abcès datant de deux à trois mois, et cela l’abcès étant reconnu et le neuro-chirurgien l’agant décidé et voulu.

Obs. II. — Mlle M... Adel, 22 ans, adressée dans les ervice, le 1 8 Avril 1935, par les docteurs Monod et Krebs pour une céphalée tenace, consécutive à une mastoïdite opérée le 14 Mars.

Au début de Mars, la malade est atteinte d’une légère grippe qui l’oblige à cesser son travail. Fièvre à 38°, 5. Pas de complications pulmonaires. Au bout de cinq jours, se sentant mieux, elle sort par un temps très froid. Dehors, elle éprouve une sensation pénible dans l’oreille droite. La nuit suivante, elle est éveillée par une douleur violente dans cette oreille. La douleur est assez vive et persistante pour nécessiter l’emploi d’analgésiques. Il existe en même temps des bourdonnements sans troubles de l’acuité auditive. Du côté gauche, rien d’anormal. Le lendemain la douleur persiste extrêmement intense, irradiant dans toute la tête, qui en même temps est lourde. Différents calmants ne réussissent pas à soulager la malade.

Le lundi 11 Mars elle va consulter à l’Hôpital Trousseau. On lui trouve une otite moyenne droite, et l’on pratique une paracentèse du tympan. Celle-ci ne modifie en rien les maux de tête et d’oreille. Le lendemain, la mastoïde est douloureuse et déjà on pense à une intervention. Celle-ci est pratiquée le jeudi 14 Mars. Le lendemain et le surlendemain, la tête reste lourde, mais la douleur n’est pas violente. On doit noter un vomissement que l’on rapporte à l’anesthésie par le balsoforme. Au bout de quelques jours apparaît une céphalée qui, pour la malade, est différente de celles qu’elle a éprouvées jusque-là. D’abord elle ne souffre qu’au moment des pansements. Elle a l’impression qu’on lui' secoue fortement la tête lorsqu’on lui retire les mèches. Puis la céphalée devient permanente, diffuse, plutôt droite. Elle est assez violente pour entraîner l’absorption répétée d’aspirine et d’algocratine. Vers le 8e jour après l’opération, un purgatif est vomi sans effort. Pendant deux jours alors, les maux de tête s’atténuent au point que la malade se lève. Cependant ils réapparaissent rapidement très violents. Le docteur Monod lui conseille de garder le lit. La céphalée augmente vite et s’accompagne de bourdonnements d’oreille, de sensation de sonneries électriques. A partir de ce moment la céphalée devient intense et presque permanente. Elle est de siège bi-temporal (impression d’avoir la tête serrée) sans prédominance de côté. Après quelque temps, apparaissent des troubles de la vue. La malade voit trouble et peut-être aussi double.

Pendant ces derniers jours elle n’a pas de fièvre et ne semble pas avoir maigri.

Il s’est écoulé quatre semaines depuis la trépanation mastoïdienne quand elle entre à la Pitié le 18 Avril 1935.

Examen neurologique le 19 Avril 1935 :

Psychisme : Aucun trouble évident de la mémoire, de l’intelligence. Cependant quand elle sera redevenue normale, on se rendra compte et elle le dira elle-même, qu’à son entrée elle était un peu singulière intellectuellement; elle avait un aspect un peu hostile et quand on voulait l’examiner, elle se défendait hors de propos.

Dans le lit, couchée sur le dos, elle a, presque à tous les instants, une main sur le front (à droite ou à gauche). Elle cligne d’un œil, sans doute pour se dérober à la diplopie. Il n’existe aucune douleur à la pression des différentes régions du crâne. Pas de contracture des muscles de la nuque, bien qu’alors la céphalée fût surtout de siège postérieur. Les changements de position, surtout la station verticale, rendent la céphalée presque intolérable.

Examen de la motilité volontaire segmentaire :

Au lit : Force musculaire normale et égale des deux côtés pour tous les segments de membres.

Tonicité : Aucune raideur méningée. Pas de Kernig. Les articulations des membres présentent une grande laxité ligamenteuse. Les mouvements passifs sont plus amples que normalement.

Coordination normale

Sensibilité superficielle et profonde : normale. Cependant il existe un degré notable d’hyperesthésie cutanée et musculaire.

Réflexes tendineux : Tous normaux. Ni exagérés, ni diminués; ceux de droite égaux à ceux de gauche.

Réflexes cutanés plantaires : Malgré des mouvements de défense presque impossibles à refréner, semblent se faire en flexion des deux côtés.

Réflexes pupillaires : Normaux à la lumière et l’accommodation. Pupilles égales et régulières.

Paires crâniennes :